Le coude douloureuxune approche clinique raisonnée
Bertrand Tamalet
Service de Médecine Physique et Rééducation Orthopédique - Traumatologie du sport Hopital National Saint-Maurice (94)
Le coude douloureux
En l’absence de macro-traumatisme Tendineux Articulaire
Dégénératif – micro-cristallin-inflammatoire-septique…
Neurologique périphérique Osseux Ligamentaire Douleur projetée Vasculaire Cutané Psychologique Autre…
Le coude douloureux
En l’absence de macro-traumatisme Tendineux
ArticulaireDouleur projetée
– Neurologique périphérique– Ligamentaire – Osseux
» Vasculaire» Cutané» Psychologique…
Contexte et anamnèse
l’examen programmé ++
Celui-ci doit être contextualisé L’âge Le Contexte microtraumatique /outil
SportProfessionLoisir
L’histoire
St Maurice
Contexte et anamnèse
Horaire des douleurs Permanente:
osseuse, synoviale, neuropathique
A l'effort, pendant ou aprèsTendineuse > articulaire
Fugace, imprévisibleArticulaire
Contexte et anamnèse
Ecouter les signes « articulaires » Raideur – perte d’amplitude
même minime Blocages et pseudo-blocages Bruits Douleurs fugaces et imprévisibles Chaleur gonflement
Contexte et anamnèse
Ecouter les signes « tendineux » Douleur sur un type d’effort stéréotypé apparition progressive
Si ∃ manque de force = du à la douleur
… l'absence de signe articulaire
Localiser
Douleur latérale Douleur médiale Douleur postérieure
+/- rarement Douleur antérieure Imprécise – globale
L’examen Bref rappel
Les signes tendineuxcontraction resistée: douleur la plus fiable
– ssi cohérence anatomique
Etirement: douleur inconstante, valeur ssi +– Tous les muscles ne sont pas « étirables »
» Ex: ECRB: oui Biceps ? FCU ?– Varus / valgus= contrainte tendon ET Ligament
Palpation– Bon signe de localisation d’un tendon – insuffisant/ Dg de tendinopathie
L’examen Bref rappel
Les signes articulairesPerte d'amplitude F et E à arrêt mou
– Epanchement
Perte d’amplitude à arrêt dur- Extension ou flexion asymétrique
L’examen
Osseuse Deux surfaces dures rentrant en contact comme dans l'extension du coude
Capsulaire Sensation soyeuse, comme si on pouvait aller plus loin (pronosupination)
Approximation tissulaire
Contact de parties molles comme dans la flexion du coude
Spasme Le mouvement est arrêté par une contraction musculaire
Blocage "élastique" Blocage intra-articulaire avec sensation de rebond
Absence Le mouvement, douloureux, est stoppé par le patient
La sensation en fin de mouvement D’après Cyriax
L’examen Bref rappel
Les signes articulairesPerte d’amplitude
Douleur de « coincement »- Exemple douleur latérale en valgus
Claquement et craquement
L’examen Bref rappel
Les points d’appel neurologiquesDouleur peu ou pas liée à l’effort, au mouvt
Paresthésies- dysesthésies- brulûres
Testing: – Indolore
– perte de force selectif
Examen tendineux et articulaire pauvre
Douleurs latérales
Tendinopathie des épicondyliens
Syndrome articulaire Huméro-radial
Douleur projetée d’origine cervicale
Branche postérieure du N radial
Douleurs latérales
Tendinopathie des épicondyliens
! Contexte Toute douleur de l’épicondyle n’est pas obligatoirement
une tendinopathie !
Exemple : Femme 55 ans sans activité manuelledouleur bilatérale
Douleurs latérales Syndrome articulaire Huméro-radial
Douleur postéro-latérale sans effort spécifique déclenchant Mvts combinés de Pron./Sup. et F/E
Douleurs +/- limitation légère Roulement douloureux de tête radiale sous les doigts
Dg étiologique Frange synoviale épaissie – pseudo ménisque
Approche MMO Ostéochondrose condyle (Panner) <10 ans Ostéochondrite disséquante. Sportif > 10 ans Arthropathie (lanceur)
Douleurs latérales- Douleur projetée d’origine cervicale
Y penser si contexte atypique / tendinopathie Douleur palpation isolée
Contraction contrariée N
Douleurs latérales- Branche postérieure du N radial
- Compression / arcade de Frohse (Court Sup.)
- Douleurs d’avant bras >> coude
- Muscles épicondyliens > tendon
- Articulaire <0 tendineux <0
- Signes neurologiques inconstants
- Atteinte motrice : extension et abd. du pouce
Douleurs médiales
Tendinopathie des épitrochléens
Douleurs ligamentaires µ°traumatiques
Pathologie du Nerf Ulnaire
Douleur projetée d’origine cervicale
Tendinopathie des épitrochléens- 10 fois moins fréquent que l’épicondyle /sport
Contexte spécifique sportif Golf (bras dominant) Tennis Escalade musculation Hand-ball
Contexte professionnel ?
Tendinopathie des épitrochléens Contraction contrariée
pronation résistée à 90° positive dans 90 %*
flexion du poignet positive dans 30 à 40 %
flexion contrariée du 5e + adduction du poignet (FCU).
*Gabel GT, Morrey BF. J Bone Joint Surg 1995
FCU
Etirement- Valgus – fin d’extension (+/- flessum antalgique)
Tendinopathie des épitrochléens
Equivalent chez l’adolescent
= Souffrance du noyau épitrochléen- Chronique: apophysose
- Aigue: apophysite
Douleurs ligamentaires Faisceau antérieur du LCM
Séquelles d’entorse vraie (trauma) Progressive et chronique
µ°-traumatismes en valgus Association aux lésions tendineuses épiT.
C8-T1
Pathologie du Nerf Ulnaire
- Signe neurologique >>> douleur coude- Mais ! association
- Tendinopathie EpiT.- Souffrance ligamentaire- Arthropathie
Pathologie du Nerf Ulnaire
Sd canalaire
Clinique ++
Instabilité
Clinique ++
Exploration imagerie – EMG
Douleurs postérieures Conflit péri-olécranien.
postéro- médial olécrâne /fossette
Sport de lancer
chondromalacie => prolifération ostéophytique
+/- corps étranger dans la chambre postérieure
limitation extension+ douleur
Tendinopathies du triceps
Rares
Tennis > 50 ans
ostéophyte de traction du triceps
poussées inflammatoires, parfois fracture.
Fracture de fatigue de l’olécrane
Rare - sport haut niveau
Sport de lancer ou haltérophile
Piège clinique: parfois pseudo inflammatoire
Test isométrique du triceps douloureux
Douleur palpation osseuse
Douleurs anterieures
Rares
Tendinopathie distale du biceps
Chondrome dans la chambre antérieure
Douleurs projetées
Douleurs anterieures
Tendinopathie distale du biceps
Rare [40 – 60]. Contexte de tractions
Flexion – supination résistée
douleur et perte de force
évoquer une rupture partielle
Douleurs sans topographie
Epanchement aigu
CCA, goutte, septique, hemarthrose (SVN)
Chronique chondromatose primitive ou secondaire post
traumatique