Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Mécanisme du ballon intra aortique
� Le gonflage en diastole augmente l'apport d'O2 au myocarde
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Mécanisme du ballon intra aortique
� Le dégonflage en systole
� diminue la consommation d'O2 du myocarde
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Positionnement du ballon dans l’aorte
Pressionartérielle
Ligned’hélium -> console
Ballongonflé
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Critères de surveillance de la contrepulsion
� La pression diastolique augmentée
� La pression télédiastolique abaissée
� La pression systolique abaissée
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
La pression diastolique augmentée
� Gonflage du ballon à la fermeture de la valve aortique :
� augmente la pression diastolique
� Pression diastolique augmentée > Pression systolique
� reflète l’efficacité
� de la contrepulsion
� Pression diastolique augmentée :
� augmente le débit coronaire
� augmente l’apport d’O2 au myocarde
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
La pression télédiastolique abaissée
� Dégonflage du ballon fait diminuer :
� la pression télédiastolique
� les résistances systémiques
� la post charge du ventricule gauche
� le travail myocardique
� la consommation d’O2
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
La pression systolique abaissée
� La baisse de la post-charge
� diminue le pic de pression systolique
� facilite l’éjection systolique du ventricule
� augmente le débit cardiaque
� augmente la PA moyenne
� au total : améliore la perfusion périphérique
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Surveillance de la contrepulsion
� Le patient
� Hémodynamique et diurèse
� Persistance de la douleur
� Site d’insertion
� Pouls périphériques
– Radial gauche, Pédieuse, Tibiale, Poplité
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Surveillance de la contrepulsion
� Le ballon intra aortique
� Choix du volume et du prolongateur
� Position (radio de thorax)
� Coude sur le cathéter
� Déconnexion
� Présence de sang dans le cathéter
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Surveillance de la contrepulsion
� La console de contrepulsion
� Mode de déclenchement
� Fréquence d’assistance
� Présence d’une alarme sur l’écran
� Limite d’alarme basse de la PDA
� Augmentation et dynamique à l’écran
� Pressions à l’écran (PAS, PAM, PAD)
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Le gonflage prématuré
� Avant la fermeture de la valve aortique
� Avant l’onde dicrote
– Fin d’éjection du VG contre un ballon gonflé
� augmente la post charge (RAS)
� augmente le volume du ventricule gauche
� augmente la consommation d'O2
� Risque de fibrillation ventriculaire
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Le gonflage tardif
� Après la fermeture de la valve aortique
� Après l’onde dicrote
– La pression diastolique augmentée est réduite
� l’effet diastolique est diminué
� l’apport d’O2 au myocarde est moindre
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Le dégonflage prématuré
� Pendant la diastole
– Diminution rapide de la PDA� diminue le remplissage coronaire pendant la diastole tardive
� diminue la pression aortique centrale
� l’apport d’O2 au myocarde est moindre
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Le dégonflage tardif
� Pendant le début de la systole
� Ejection du VG contre un ballon encore gonflé
– La PDA est élargie � la post charge est augmentée
� la consommation d'O2 est augmentée
� Risque de fibrillation ventriculaire
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Effets secondaires de la contrepulsion
� Débit cardiaque
� Fréquence cardiaque
� PAD - PCWP
� Résistances systémiques
� Pressions
� systolique, diastolique, moyenne
� diastolique augmentée
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Insuffisance cardiaque gauche
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Les indications chirurgicales
� Sevrage de la Circulation Extra Corporelle
� Défaut de protection myocardique
� Clampage aortique long
� Chirurgie coronaire
� pré-opératoire
� post-opératoire
� Anesthésie du coronarien
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Traitement médical de l’IVG� Vasodilatateurs
� dérivés nitrés, inhibiteurs calciques, ß bloqueurs, etc…– diminuent la consommation d'O2
– améliorent aussi le débit coronaire
– n'augmentent pas le débit cardiaque.
� Risque d’hypotension
� Inotropes
� dopamine, dobutamine ou l'adrénaline, etc…– augmentent le débit cardiaque
– augmentent la pressions artérielle
– augmentent la consommation d’O2
� Risque de fibrillation ventriculaire
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Les contre Indications
� Insuffisance aortique
� Dissection ou anévrisme aortique
� Artériopathie sévère
� Insuffisance cardiaque au stade terminale
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Fréquence de CPIA 1/2
Pression télédiastolique non-assistée
Pression systolique assistée
Pression systolique non-assistée
Pression diastolique augmentée
Pression télédiastolique assistée
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Fréquence de CPIA 1/1
Pression systolique assistée
Pression systolique assistée
Pression diastolique augmentée
Pression télédiastolique assistée
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Courbe de pression du ballon
Base du zéro
Dégonflagedu ballon
Plateau
Pic de dégonflage
Gonflagedu ballon
Retour au zéro
Pic de gonflage
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Variations de la courbe de pression du ballon
� Fuite de gaz
� connexion débranchée
� patient tachycarde et hyperthermique– augmentation de la diffusion du gaz à travers la membrane du ballon
� fuite dans le prolongateur du ballon
� condensation d’eau
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Variations de la courbe de pression du ballon
� Prolongateur obstrué
� position incorrecte du prolongateur
� ballon trop large dans l’aorte
� ballon incomplètement déplié
� condensation d’eau
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Variations de la courbe de pression du ballon
� Gonflage continu
� purement théorique :
� si le ballon reste gonflé plus de 2 sec
� le logiciel active une alarme
� le ballon se dégonfle
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Variations de la courbe de pression du ballon
Arythmie
HTA HypotensionBradycardie Tachycardie
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Surveillance de la contrepulsion
� La contrepulsion modifie le régime de pression intra-aortique
� La courbe de pression artérielle montre les modifications de la PA
� La lumière interne du ballon permet de mesurer la PA
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Débit et perfusion coronaire
Coronaire gauche
Coronaire gauche
Coronaire droite
Coronaire droite
Débit coronaire
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Demande et apport d’O2 au myocarde
Demande Apport
Circulation coronaire
Demande•Fréquence•Postcharge•Précharge•Contractilité
Apport•Anatomie des coronaires•Pression diastolique•Durée de la diastole•Extraction de l’O2
•Hémoglobine•PaO2
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Demande et apport d’O2 au myocarde
Demande
Apport
Vasodilatationde la circulation coronaire
Augmentation du travailmycardique
Vasoconstriction
Hypervolémie
Hypoxie tissulaire
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Déterminants du débit cardiaque
Remplissagediastolique
Etirementdes fibres Force de
contraction
Pression artérielle
Taille du ventricule
Précharge Contractilité Postcharge
Volume d’éjectionFréquence cardiaque
Débit cardiaque
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Définition : précharge et postcharge
� Postcharge� Somme de pressions contre laquelle le
ventricule travaille pendant la systole pour ouvrir les valves aortiques ou bien la somme de tension transmurale crée par le ventricule pendant la phase systolique. Mesurée en clinique par les résistances vasculaires périphériques ou par la pression sanguine systolique.
� Si la postcharge est élevée, la charge de travail ventriculaire augmente car le ventricule éjecte contre des résistances élevées. Cette élévation de la charge de travail augmente les besoins en oxygène.
� Précharge� Correspond au remplissage du
ventricule pendant la diastole, soit le volume télédiastolique. Cela se traduit par la pression diastolique qui s’exercent sur la paroi du ventricule gauche. Cliniquement elle est représenté par la pression capillaire.
� Si la précharge est élevée, et donc la force de contraction ventriculaire, le volume éjecté devient plus grand jusqu’à un point critique après lequel il diminue. C’est le principe de Starling.
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Hémodynamique
� Débit cardiaque = Fréquence x Volume d’éjection systolique
� (Normale : 4-6 l/min)
� VES dépend de la contractilité, de la précharge et de la postcharge
� Fréquence dépend du sympathique et du para sympathique
� Résistances vasculaires systémiques = (Pression artérielle moyenne - Pression de l’oreillette droite)/Débit cardiaque
� (Normale : 900-1200 dynes/sec/cm-5)
� Pression artérielle = Débit cardiaque x Résistances vasculaires systémiques
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Artères coronaires en oblique antérieure gauche
Coronaire gauche
Nodale (AV)
Circomflexe
Marginale
Circomflexe (post-lat)
Diagonale
Coronaire droite
Nodale (sino-atriale)
Première septale
Marginale
IVA
IVP
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Artères coronaires en vue supérieure
IVA
Circomflexe
Coronaire droite
Aorte
Artère pulmonaire
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Courbe de PA sous contrepulsion
� A. cycle cradiaque complet
� B. pression télédiastolique
� C. pression systolique
� D. pression diastolique augmentée
� E. pression télédiastolique (avec CPIA)
� F. pression systolique (avec CPIA)
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
� Angor résistant au traitement médical
� Angine instable
� Troubles du rythme ischémique
� Choc cardiogénique
� Infarctus avec choc cardiogénique
� Infarctus avec CIV ou insuffisance mitrale
� Accidents de coronarographie et d’angioplastie
Les indications médicales
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Facteurs affectant la pression diastolique augmentée
� L’hémodynamique du patient
� Fréquence cardiaque
� Stroke volume
� La pression artérielle moyenne
� Les résistances vasculaires systémiques
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Facteurs affectant la pression diastolique augmentée
� Le ballon intra aortique
� Resté dans l’introducteur
� Pas déplié totalement
� Mal positionné
� Coude du cathéter
� Fuite du ballon
� Faible concentration d’hélium
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Facteurs affectant la pression diastolique augmentée
� La console de contrepulsion
� Réglages
– Inflation - Déflation
� Temps d’inflation augmenté
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Ventricule gauche en systole
� Le ballon est dégonflé
Ventricule gauche
Ballon
Aorte
ECG
Pression
Déclenchement
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Ventricule gauche après le pic systolique
� Le ballon reste dégonflé
Ventricule gauche
Ballon
Aorte
ECG
Pression
Déclenchement
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Fermeture de la valve aortique
� Le ballon se gonfle
Ventricule gauche
Ballon
AorteECG
Pression
Déclenchement Gonflage
Volumedu ballon
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Ventricule gauche en diastole
� Le ballon est gonflé
Ventricule gauche
Ballon
Aorte
ECG
Pression
Déclenchement Gonflage Dégonflage
Volumedu ballon
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Ventricule gauche en fin de diastole
� Le ballon se dégonfle
Ventricule gauche
Ballon
Aorte
ECG
Pression
Déclenchement Gonflage Dégonflage
Volumedu ballon
80
120
130
70
Contrepulsion intraContrepulsion intra--aortiqueaortique
Ventricule gauche en systole
� Le ballon est dégonflé
Ventricule gauche
Ballon
Aorte
ECG
Pression
Déclenchement Gonflage Dégonflage
Volumedu ballon