Le SAOS chez l’adulte
Prise en charge anesthésique
Jean-François Payen
CHU Grenoble Ann Fr Anesth Réanim 2010
Les Troubles Respiratoires Nocturnes
• Syndrome d’Apnée du Sommeil Obstructif
• Syndrome Obésité Hypoventilation
• Syndrome d’Apnée du Sommeil Central
1) Syndrome Obésité Hypoventilation ± SAOS
• Poids Taille
– IMC > 30 kg/m²
• Gaz du sang diurne
– PaCO2 > 6 kPa (ou 45 mmHg)
• Insuffisance Respiratoire Chronique
• Insuffisance cardiaque non compensée
– Systolique, diastolique
– HVG
• Aucune symptomatologie neurologique
• EFR Diurne
– PaCO2 < 4.7 kPa (ou 35 mmHg)
– Abaissement de la DLCO
• Instabilité Ventilatoire
2) Syndrome d’Apnée Centrale Hypoxie intermittente, Fragmentation du sommeil, Absence d’effort respiratoire
Réduction ou cessation du flux
Augmentation de l’effort respiratoire
Hypoxie intermittente
Eveil
Activation cardiovasculaire
Hypoxie intermittente, Fragmentation du sommeil, Augmentation de l’effort
respiratoire
3) Syndrome d’Apnée Obstructive du sommeil (SAOS)
Collapsibilité des voies aériennes supérieures
HypopnéeHypopnée
Respiration
normale
Respiration
normale
LIDLID
Apnée
• Somnolence diurne et/ou 2 critères : ronflement sévère et quotidien sensation d’étouffement pendant le sommeil éveils nocturnes répétés sommeil non réparateur fatigue diurne altération concentration nyctiurie • 15 [apnées + hypopnées] / h de sommeil (IAH)
IAH > 15 SAOS léger
> 25 SAOS modéré
> 35 SAOS sévère
7-10% femmes, 9-14% hommes, 40-70 ans
70% obésité (BMI >30)
30-80% patients ont un SAOS méconnu
Co-morbidités: diabète
obésité
HTA résistante au traitement
AVC
Le SAOS et l’anesthésie
Obes Res 2005;13:254-266
Chest 2006;129:198-205
Can J Anesth 2006;53:299-304
Sleep 2003;26:1060-1065
Anesthesiology 2014
Memtsoudis, Anesth Analg 2011
1998-2007 2 610 441 orthopédie : 2,5% SAOS 3 441 262 chirurgie générale : 1,5% SAOS Score de propension
Q1- Pourquoi dépister le SAOS en préopératoire?
Memtsoudis, Anesth Analg 2011
1998-2007 2 610 441 orthopédie : 2,5% SAOS 3 441 262 chirurgie générale : 1,5% SAOS Score de propension
Inhalation bronchique x 1,4 SDRA x 1,6-2,4 Embolie Pulmonaire x 0,9-1,2 Intubation/VM x 1,9-5,2
Q1- Pourquoi dépister le SAOS en préopératoire?
• 101 SAOS: 36 inconnu
32 connu, pas de CPAP
33 connu, CPAP
• 101 sains
• Prothèse hanche ou genou
• Complications post-op sévères :
détresse respiratoire
ischémie myocardique
troubles du rythme
incidence (%)
Gupta, Mayo Clin Proc 2001
Mutter, Anesthesiology 2014
1571 SAOS inconnu 2640 SAOS connu + CPAP 16277 sains
Complications respiratoires x 1,3-3,2 (SAOS connu et inconnu) Complications cardiovasculaires x 1,1-4,1 (SAOS inconnu)
Signes nocturnes du SAOS – Ronflement ancien, quotidien et sévère (50 db !)
– Aggravé par le décubitus dorsal, l’alcool, les sédatifs
– Apnées avec mouvements des M. Inf, constatées par le conjoint
– Reprise bruyante de la respiration
– Réveil soudain avec gorge sèche (suffocation)
– Nyctiurie >1
– Sueurs nocturnes
– Céphalées matinales
Signes diurnes du SAOS – Hypersomnolence diurne (échelle d’Epworth, test d’OSLER) – Troubles de mémoire et de concentration – Troubles sexuels – Troubles du comportement (irritabilité, dépression, fatigue
chronique) – Accidents de la route
• Snoring. Avez-vous un ronflement sonore (parole, porte close) ? • Tiredness. Etes-vous fatigué, somnolent pendant la journée ? • Observed. Avez-vous des pauses respiratoires observées pendant votre sommeil ? • Pressure. Avez-vous une hypertension artérielle, traitée ou non ?
• BMI > 35 kg/m2 ? • Age > 50 ans ? • Neck > 40 cm ? • Gender : male ?
STOP-Bang : si 0-2 réponses positives = SAOS peu probable si 3-8 réponses positives = SAOS probable
STOP questionnaire : si 0-1 réponse positive = SAOS peu probable si 2-4 réponses positives = SAOS probable
Anesthesiology 2008
• Confirmation par étude de la ventilation nocturne
– Oxymétrie nocturne :
• examen simple à obtenir • forte VPP mais faible VPN • peut suffire en cas de forte suspicion de SAOS
Flux aérien • canule nasale de pression • sons trachéaux • thermistance buccale SpO2 et FC
Mécanisme • mouvements thoraco-abdominaux • position
Investigation Ambulatoire
– Polygraphie ventilatoire (> 3 signaux)
• Confirmation par étude de la ventilation nocturne – Oxymétrie de débrouillage
– Polygraphie ventilatoire
– Polysomnographie au laboratoire du sommeil
• EEG, EOG, EMG • pour PPC au long cours
• Confirmation par étude de la ventilation nocturne – Oxymétrie de débrouillage
– Polygraphie ventilatoire
– Polysomnographie au laboratoire du sommeil
• EEG, EOG, EMG • pour PPC au long cours
• BMI • Sévérité du SAOS • Désaturations nocturnes • Traitement avec CPAP
• HTA • Evaluation cardiaque si: ATCD cardiaque chirurgie majeure • Evaluation respiratoire si: fumeur ou ex-fumeur obésité (BMI > 30 kg/m2) dyspnée d’effort BPCO, asthme • Critères d’intubation difficile
Informations en préopératoire
Q3- Optimisation préopératoire d’un patient SAOS
Estimation du risque péri-opératoire
Points 1) Sévérité du SAOS : mineur 1 modéré 2 sévère 3 2) Chirurgie et anesthésie prévues : superficielle / sédation ou AG 1 périphérique / ALR 1 périphérique /AG 2 ORL /AG 3 majeure /AG 3 2bis) Recours aux morphiniques en post-opératoire : aucun 0 faible dose 1 forte dose ou ALR avec morphiniques 3
Score (0-6) ≥ 4 = risque postopératoire accru
Gross, Anesthesiology 2014
-1 si CPAP
+1 si PaCO2 >50 mmHg
• CPAP nasale: Peut être efficace en 15 jours Bénéfices attendus : Réduction de l’œdème des parties molles Compliance au traitement
Recommandations au patient : venir à l’hôpital avec sa machine reprise de la machine en SSPI
• Prémédication : Pas de benzodiazépines ni de morphiniques
Préparation à l’intervention
Sedative premedication before surgery - A multicenter randomized study vs. placebo
Beydon, ACCPM 2015
478 patients Zopiclone 7,5 mg vs. alprazolam 0,5 mg vs. placebo
Rétrognathie Œdème voile palais Pharynx rétréci Cou court et épais
15-40% d’ITD
Q4- Faut-il craindre une intubation difficile ?
Langeron O et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000
• 1502 patients
• 75 cas (5%)
• Facteurs prédictifs indépendants
– barbe
– édentation
– âge > 55 ans
– BMI > 26 kg/m2
– ronflement
Kheterpal S et al. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. Anesthesiology 2006
• 22660 patients
• 313 cas (1,4%) avec un grade 3, 37 cas (0,16%) avec un grade 4
• Facteurs prédictifs indépendants
– barbe
– Mallampati III ou IV
– âge > 57 ans
– limitation de la protrusion
mandibulaire
– BMI 30 kg/m2
– ronflement
Does Difficult Mask Ventilation Predict Obstructive Sleep Apnea? A Prospective Pilot Study to Identify the Prevalence of OSA in Patients with Difficult Mask Ventilation Under General Anesthesia
Plunkett, J Clin Sleep Med 2011 9/10 patients avec ventilation difficile sont SAOS
Wilson, Anesthesiology 2002
Chung, Anesthesiology 2008
211 patients, chirurgie générale 19% complications respiratoires IHA >15 vs IHA <5 OR 4.2 (1.5-11.2)
163 enfants amygdalectomie pour SAOS 21% complications: désaturation obstruction des VAS
Brown, Anesthesiology 2004
46 enfants amygdalectomie pour SAOS CHEOPS 6
Sensibilité morphine/sédatifs Collapsibilité des VAS
Risque d’apnées prolongées en post-opératoire
Extubation et installation post-opératoire
• En salle d’opération si pas d’ATCD cardiorespiratoire
• Sujet parfaitement réveillé
• Posture adéquate : latérale or demi-assise
Isono, Anesthesiology, 2002
Oxygénation et CPAP post-opératoire
• Oxygénothérapie
• CPAP dès l’admission en SSPI
• Sonde nasopharyngée
Analgésie post-opératoire
• ALR périmédullaire sans morphiniques
• Infiltrations AL +++
• kétamine, néfopam, AINS
• Si PCA morphine : bolus 0,5mg, pas de perfusion continue
Abolition du sommeil paradoxal puis rebond vers la 3ème nuit postop
Is postoperative intensive care monitoring necessary after UPPP ?
Mickelson, Otolaryngol Head Neck Surg 1998
Overnight hospital stay is not always necessary after UPPP
Spiegel, Laryngoscope 2005
Non ronfleurs
Ronfleurs légers
Ronfleurs sévères
• SpO2 min (%)
• Durée SpO2 <90%
• Désaturations avec ronflement (n/h)
88 + 2
18 + 22
0,2 + 0,3
88 + 3
9 + 12
0,1 + 0,3
80 + 12 *
52 + 42 **
15 + 28 **
Gentil, Anesth Analg, 1995
Rosenberg, Br J Anaesth 1994
Surveillance post-opératoire
Chirurgie du SAOS * Pang, J Laryngol Otol 2006 118 patients 13% complications * Kim, Laryngoscope 2005 90 patients, UPPP 21% complications
Chirurgie périphérique/SAOS connu * Gupta, Mayo Clin Proc 2001 65 patients orthopédie 32% complications * Chung, Anesthesiology 2008 147 patients 27% complications
Chirurgie du SAOS * Pang, J Laryngol Otol 2006 118 patients 13% complications * Kim, Laryngoscope 2005 90 patients, UPPP 21% complications
Chirurgie périphérique/SAOS connu * Gupta, Mayo Clin Proc 2001 65 patients orthopédie 32% complications * Chung, Anesthesiology 2008 147 patients 27% complications
Surtout : désaturation artérielle dans les 3ères h post-op si IAH élevé
• Antécédents cardiorespiratoires • Mauvaise compliance à la CPAP • Morphine à fortes doses
Autres cas : SSPI pendant 3 h puis service de soins (± SpO2)
Surveillance protégée (USC, réanimation, SSPI 24/24) si :
Ambulatoire
Stierer, J Clin Sleep Med 2010 2139 patients 4,8% à risque SAOS Pas de réadmission liée au SAOS
Mehta, Gastrointest Endosc 2014
By-pass gastrique Gastroplastie
IMC < 50 kg/m2
poche gastrique et
orifice de drainage
IMC > 50 kg/m2
poche gastrique
(division estomac) +
malabsorption
(anastomose jéjunum
proximal)
Gastrectomie long.
IMC < et > 50 kg/m2
Restriction 75% vol
gastrique soit un vol
résiduel de 60 à 250
ml
Coelioscopie pour ces techniques
Q6- Risques du SAOS en chirurgie bariatrique ?
Eikermann, Open Respir Med J 2010
36 SAOS vs. 59 non SAOS Trendelenbourg 25° FetO2 >90% Propofol, fentanyl, cisatracurium puis isoflurane, remifentanil
Précautions supplémentaires ?
Ahmad, Anesth Analg 2008 40 obèses: 31 SAOS vs. 9 non SAOS IMC 35-75 Propofol, desflurane, remifentanil PCA morphine (1 mg/10 min) Oxygène nasal 3 l/min pendant 24h Hypoxémie 24ères h = ΔSpO2 >4% pendant >10s
Futier, Anesthesiology 2011
66 patients, IMC >40 Chirurgie bariatrique Préoxygénation VNI (AI+PEP) VNI+recrutement Propofol, remifentanil +celocurine