Le Syndrome Douloureux Rotulien démarche diagnostique
principes thérapeutiques
Dr. Yann Fournier
Centre Orthopédique Santy – Lyon
Olympique Lyonnais
DIU pathologies locomotrices liées à la pratique du sport – 03 avril 2015
SDR - Généralités
motif de consultation très fréquent en Orthopédie et Médecine du sport
pathologie la plus fréquente du genou chez < 20 ans
diagnostic d’élimination ++
physiopathologie : contraction concentrique du quadriceps pression excessive rotule sur fémur
SDR – Classification sémiologique (H. Dejour)
Instabilité rotulienne objective (IRO) accident d’instabilité vraie
(luxation / subluxation)
Syndrome douloureux rotulien (SDR) sur anomalies morpho : IR potentielles
(pas d’antécédents de luxation) sans anomalies morpho : - 2 aire : post chirurgical , post trauma - primitif : adolescente +++
SDR – Démarche diagnostique
Interrogatoire : +++
Examen clinique : complet
+/- Bilan d’imagerie : adapté
DOULEUR INSTABILITE
SDR – Signes fonctionnels uni ou bilatérale DOULEUR +++ : antérieure : rotulienne et / ou péri-rotulienne ( int.++)
mécanique : statique : position assise prolongée, « signe du cinéma », voiture dynamique : montée / descente escaliers ( 3,3 - 5 * PC)
position accroupie, marche terrain pente +/- pseudoblocage : sensation accrochage +/- craquement : lors flexion / extension +/- « instabilité » subjective : sensation dérobement (inhibition Q)
SDR – Signes physiques EC complet genou (bilatéral ++) : testings ligamentaires, méniscaux
recherche d’épanchement : rare
étude mobilité articulaire : conservée et indolore recurvatum (hyperlordose lombaire ?)
+/- flexum antalgique, réductible
examen du rachis, de la hanche
étude du morphotype : valgum ++
étude des raideurs des chaines musculaires: post +++, ant., fléch. hanche, rotat ext.
recherche d’amyotrophie musculaire : quadriceps (vaste interne)
SDR – Signes physiques
Les tests patellaires : douleur antérieure à palpation facette rotule (int ++)
« Glide test » : test de mobilité patellaire : Hypermobilité ?
« Tilt » patellaire: test de bascule rotulienne
« Signe du rabot » : recherche frottement ou accrochage
« Zohlen test » : ascension contrariée de la rotule
« Smilie test » : appréhension à subluxation rotulienne
SDR – Bilan d’imagerie
recherche de facteurs favorisants d’IR
élimine les diagnostics différentiels +++
radiographie : F + P + VA rotules 30°flexion
dysplasie trochlée patella alta subluxation ext.
IRM : rassurante
Arthro TDM : chondropathie rotulienne +/- altim IA
TDM morpho : calculs paramètres rotuliens
SDR – Bilan d’imagerie
4 Facteurs anatomiques d’IR :
dysplasie trochlée : signe du croisement (96% IRO)
TA GT> 20 mm (56% IRO)
bascule rotulienne TILT >20° (rupture LPFM) (83% IRO)
patella alta > 1,2 (indice Caton et Deschamps) (30% IRO)
SDR – Facteurs favorisants
Intrinsèques :
anomalies anatomiques : DFP, patella alta défaut d’alignement et altération de biomécanique MI (morpho avec genu valgum, recurvatum) hypermobilité rotulienne raideur musculaire : IJ ++, Q , TFL dysfonction musculaire : faiblesse du quadriceps (vaste interne)
Extrinsèques :
type sport : impact , musculation (squat 7* pc)
conditions environnementales : escaliers, trail type surface, équipement (chaussures)
SDR – Diagnostic différentiel
pathologie de l’appareil extenseur : tendinopathie rotulienne, quadricipitale ostéochondroses de croissance : Osgood, Sinding fracture fatigue rotule (skieur)
ostéochondrite rotulienne ou condylienne
pathologies méniscales
pathologies rhumatismales, tumorales
douleur projetée : coxofémorale, radiculaire L2, L3, L4
SDR – Principes thérapeutiques
traitement symptomatique ET étiologique
individuel, adapté à chaque patient et situation
objectif suppression des contraintes FP anormales ou excessives
nécessité d’expliquer la problématique (compliance du patient +++ et implication des différents intervenants)
rassurer le patient, dédramatiser la douleur
SDR – Principes thérapeutiques
Antalgique AINS
Orthèses plantaires
Grenouillère rotulienne
Kinésithérapie Isocinétisme
Infiltration (corticoïdes
/visco)
Chondroprotecteurs
« Repos » sportif
SDR
SDR – Principes thérapeutiques
repos sportif : complet ou adapté rodage articulaire (vélo) : trophicité articulaire
antalgique, AINS ?
Orthèses rotuliennes : sécurité ?
Orthèses plantaires +++ correction troubles statiques correction troubles dynamiques
ALTIM ? : souvent -
visco : effet +/- , recommandation ?
chondroprotecteurs : études ? >18 ans ?
SDR – Principes thérapeutiques
Kinésithérapie : RESPECT DE LA « NON DOULEUR » physiothérapie antalgique cryothérapie, massage +/- balnéothérapie étirements musculaires : IJ ++ , Q , TFL, add +/- RPG type Mézières renforcement musculaire progressif CCO : genou extension, contraction statique, électrostimulation puis travail en CCF, palier successif charges et angles de flexion genou (cales) renforcement des stabilisateurs de hanche proprioception : bipodal, unipodal
SDR – Principes thérapeutiques
Isocinétisme : principe de fonctionnement : Q, I évaluation force musculaire agoniste/antagoniste contraction volontaire vitesse constante résistance auto adaptée (sécurité) - mode concentrique - mode excentrique
interprétation : ratio conventionnel : IJ conc. 60 / Q conc. 60 > 0,50 ratio fonctionnel : IJ exc. 30 / Q conc. 240 > 0,90 calcul indice fatigabilité
SDR – Principes thérapeutiques
ISOCINETISME : Profil ISO de SDR inhibition du Q en conc.
difficulté à maintenir Q exc. (plateau)
déficit Q conc. / Q controlatéral : incompétence vi
déficit Q exc. / Q controlatéral : amortisseur incompétent
indice fatigabilité effondré (défaut recrutement fibres rapides)
Chondropathie rotulienne
ulcération cartilagineuse rotulienne épanchement bilan imagerie : RX + IRM +/- arthro TDM infiltrations altim +/- visco +/- isocinétisme / semelles ortho
réathlétisation adaptée
SDR secondaires
Post chirurgicaux : LCA / méniscectomie / LPFM Post traumatiques (choc direct, hyperextension)
renforcement musculaire ISO +/- visco - réathlétisation
IR Objective
subluxation / luxation rotulienne
interrogatoire +++
tableau clinique de SDR - SIMILE
IRM : lésion de passage +++
chirurgie : - LPFM ++ (si >2 épisodes)
- transposition TTA - abaissement rotulien
risques : dégradation cartilagineuse patellaire AFP
SDR - Conclusions
pathologie très fréquente
démarche diagnostique précise :
interrogatoire + EC complet +/- imagerie adaptée
2 maitres mots : DOULEUR et INSTABILITE
PEC thérapeutique individualisée et multifactorielle
chirurgie RARE dans les SDR primitifs , fréquente si IRO
RASSURER le patient et EXPLIQUER la pathologie ++
MERCI …