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Le tachicardie a QRS stretto
Attilio Del Rosso
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Definizioni•Tachicardia a QRS stretto:
– Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms
•Tachicardia sopraventricolare:–Tachicardia che dipende da strutture al livello o sopra del fascio di HIS
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Prevalenza della diverse aritmie al DEU (Bailey 1992)
34%
47%
10%6%3%
A.Fibr.AFL,TA,TSTVSVTFV
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Pre test
1.Tachicardia sinusale2.Tachicardia da rientro nodale3.Tachicardia da rientro da via accessoria 4.Flutter atriale comune5.Tachicardia atriale
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Indispensabile per una corretta diagnosi
1) ECG a 12 derivazioni in corso di tachicardia
2) ECG a 12 derivazioni in ritmo sinusale
3) ECG continuo durante manovre vagali o adenosina
4) Integrazione dei dati ECG con i dati clinici !
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Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)
Regolare
Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile
I stepNo
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Flutter o tachicardia atriale
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Tachicardia da rientro da via accessoria AV
Via accessoria
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Tachicardia da rientro nodale
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Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)
Regolare
Onde P visibili
Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile
I stepNoSi
II stepNo
TRNAV oaltri meccanismi con onda
P non identificata
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atrio
nodo AV
His
Extrasistole atriale Eco atriale
via lenta
via rapida
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Ritmo sinusale Ritmo sinusale
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A A A A
VVVV
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Ritmo sinusale Ritmo sinusale
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Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)
Regolare
Onde P visibili
Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile
I stepNoSi
II step
Frequenza atriale > ventricolare
TRNAVoaltrimeccanismiconondaP
non identificataIII step
NoSi
FlutteroTachicardiaatriale
Si
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Flutter atriale con conduzione AV variabile
Flutter atriale con conduzione 2:1 e 1:1
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Tachicardia atriale da macrorientro/ Flutter atriale
Tachicardia atriale focale(microrientro o automatismo)
Flutter atriale istmico(cavo-tricuspidale)
Flutter atriale non istmico(cicatrici post ablazione, chirurgia, idiopatiche)
Flutter comuneantiorario
Flutter non-comuneorario Flutter atriale destro Flutter atriale sinistro
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- Costante morfologia onde P/Fl - Assenza isoelettrica- Frequenza tipicamente > 250 bpm
Tachicardie atriali da macrorientro/Flutter atriale
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Flutter comune istmico antiorario
Onde negative in D2,D3,aVF
Assenza di isoelettrica
Onde positive in V1
Frequenza ≅ 250 bpm
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Flutter comune istmico orario
Onde positive in D2,D3,aVF
Assenza di isoelettrica
Onde negative in V1
Frequenza ≅ 250 bpm
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Paziente in terapia con propafenone
Frequenza ≅ 200 bpm
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- Onde P discrete con segmento isoelettrico - Frequenza tipicamente: 100-250 bpm
Tachicardia atriale focale
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Onde P discrete
Frequenza ≅ 180 bpm
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Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)
Regolare
Onde P visibili
Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile
I stepNoSi
II step
Frequenza atriale > ventricolare
TRNAVoaltrimeccanismiconondaP
non identificataIII step
NoSi
FlutteroTachicardiaatriale
SiintervalloRPcorto
(RP<PR)
TachicardiadiCoumel,TRNAVnoncomuneoTachicardiaatriale
NoIV step
No RP>PR)
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PR
RP
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![Page 36: Le tachicardie a QRS stretto - Tigullio Cardio · Definizioni •Tachicardia a QRS stretto: – Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms •Tachicardia](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020319/5e02f7fdd9e2ea2f20412368/html5/thumbnails/36.jpg)
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Tachicardia da rientro nodalenon comune (fast-slow)
Tachicardia di Coumel(via accessoria occulta
posterosettale)
Tachicardia atriale
Diagnosi differenziale
Parossistica Incessante Si può associarea blocco AV
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![Page 39: Le tachicardie a QRS stretto - Tigullio Cardio · Definizioni •Tachicardia a QRS stretto: – Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms •Tachicardia](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020319/5e02f7fdd9e2ea2f20412368/html5/thumbnails/39.jpg)
ECG dinamico
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PR = 80 ms
Tachicardia giunzionale automatica
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Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)
Regolare
Onde P visibili
Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile
I stepNoSi
II step
Frequenza atriale > ventricolare
TRNAVoaltrimeccanismiconondaP
non identificataIII step
NoSi
FlutteroTachicardiaatriale
SiintervalloRPcorto
(RP<PR)
TachicardiadiCoumel,TRNAVnoncomuneoTachicardiaatriale
NoIV step
No(RP>PR)
RP: ? ms
SiV step
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Tachicardia da rientro nodale
RP < 90 ms
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Tachicardia da rientro da via accessoria AV
Via accessoria
RP > 90 ms
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Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)
Regolare
Onde P visibili
Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile
I stepNoSi
II step
Frequenza atriale > ventricolare
TRNAVoaltrimeccanismiconondaP
non identificataIII step
NoSi
FlutteroTachicardiaatriale
Siintervallo RP corto
(RP <PR)
TachicardiadiCoumel,TRNAVnoncomuneoTachicardiaatriale
NoIV step
No(RP>PR)RP< 90ms
Si
TRNAV
Si
V step
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Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)
Regolare
Onde P visibili
Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile
I stepNoSi
II step
Frequenza atriale > ventricolare
TRNAVoaltrimeccanismiconondaP
non identificataIII step
NoSi
FlutteroTachicardiaatriale
Siintervallo RP corto
(RP <PR)
TachicardiadiCoumel,TRNAVnoncomuneoTachicardiaatriale
NoIV step
No(RP>PR)RP< 90ms
TRAV,TRNAVatipica,oTachicardiaatriale
Si
No
TRNAV
Si
Specificità: 80,65%
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A A A
V
100 ms
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RP = 100 ms
PR
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TRAV TRNAV
RP = 100 ms RP = 80 ms
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Ritmo sinusale Ritmo sinusale
RP 70 msSensibilità 37%, Specificità 97% per TRNAV
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Ritmo sinusale
Sensibilità 28%, Specificità 94% per TRNAV
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Ritmo sinusale Ritmo sinusale
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RP 120 ms
RP 80 ms
dRP[V1-II] >25 ms (sensibilità e specificità: 80% and 100% per TRNAV slow-slow)
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![Page 56: Le tachicardie a QRS stretto - Tigullio Cardio · Definizioni •Tachicardia a QRS stretto: – Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms •Tachicardia](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020319/5e02f7fdd9e2ea2f20412368/html5/thumbnails/56.jpg)
?
?
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![Page 58: Le tachicardie a QRS stretto - Tigullio Cardio · Definizioni •Tachicardia a QRS stretto: – Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms •Tachicardia](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020319/5e02f7fdd9e2ea2f20412368/html5/thumbnails/58.jpg)
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VA = 40 ms
![Page 60: Le tachicardie a QRS stretto - Tigullio Cardio · Definizioni •Tachicardia a QRS stretto: – Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms •Tachicardia](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020319/5e02f7fdd9e2ea2f20412368/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: Le tachicardie a QRS stretto - Tigullio Cardio · Definizioni •Tachicardia a QRS stretto: – Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms •Tachicardia](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020319/5e02f7fdd9e2ea2f20412368/html5/thumbnails/61.jpg)
Segni guida
1
2
3
4
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Per riassumere
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Attenzione!
Shock anafilatticoSepsi
In PS la tachicardia più frequentemente riscontrata è la tachicardia sinusale
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Il massaggio seno carotideo
Tipo di TSV Effetti
Tachicardia sinusale Graduale e transitorio rallentamento della frequenza cardiaca
Tachicardia da rientro sinusale
Interruzione o nessun effetto
Tachicardia atriale Blocco AV transitorio o nessun effetto
Tachicardia di Coumel Interruzione transitoria
Flutter atriale Blocco AV transitorio o nessun effetto
Fibrillazione atriale Blocco AV transitorio o nessun effetto
TRAV Interruzione o nessun effettoTRNAV Interruzione o nessun effetto
N.B. l’inefficacia della manovra non permette di trarre alcuna conclusione diagnostica
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![Page 66: Le tachicardie a QRS stretto - Tigullio Cardio · Definizioni •Tachicardia a QRS stretto: – Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms •Tachicardia](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020319/5e02f7fdd9e2ea2f20412368/html5/thumbnails/66.jpg)
MSC
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![Page 68: Le tachicardie a QRS stretto - Tigullio Cardio · Definizioni •Tachicardia a QRS stretto: – Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms •Tachicardia](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020319/5e02f7fdd9e2ea2f20412368/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: Le tachicardie a QRS stretto - Tigullio Cardio · Definizioni •Tachicardia a QRS stretto: – Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms •Tachicardia](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020319/5e02f7fdd9e2ea2f20412368/html5/thumbnails/69.jpg)
Il massaggio seno carotideo
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![Page 71: Le tachicardie a QRS stretto - Tigullio Cardio · Definizioni •Tachicardia a QRS stretto: – Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms •Tachicardia](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020319/5e02f7fdd9e2ea2f20412368/html5/thumbnails/71.jpg)
L’Adenosina
Tipo di TSV Effetti
Tachicardia sinusale Blocco AV transitorio
Tachicardia da rientro sinusale
Interruzione
Tachicardia atriale Interruzione o blocco AV transitorio
Tachicardia di Coumel Interruzione transitoria
Flutter atriale Blocco AV transitorio
Fibrillazione atriale Blocco AV transitorio
TRAV Interruzione o nessun effetto
TRNAV Interruzione o nessun effetto
Specifica della TA focale
N.B. l’inefficacia del farmaco non permette di trarre alcuna conclusione diagnostica
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L’Adenosina
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L’Adenosina
![Page 75: Le tachicardie a QRS stretto - Tigullio Cardio · Definizioni •Tachicardia a QRS stretto: – Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms •Tachicardia](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020319/5e02f7fdd9e2ea2f20412368/html5/thumbnails/75.jpg)
Tachicardia atriale
400 ms 440 ms Adenosina
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![Page 77: Le tachicardie a QRS stretto - Tigullio Cardio · Definizioni •Tachicardia a QRS stretto: – Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms •Tachicardia](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020319/5e02f7fdd9e2ea2f20412368/html5/thumbnails/77.jpg)
Baragwanath Hospital, Soweto
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![Page 79: Le tachicardie a QRS stretto - Tigullio Cardio · Definizioni •Tachicardia a QRS stretto: – Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms •Tachicardia](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020319/5e02f7fdd9e2ea2f20412368/html5/thumbnails/79.jpg)
P-Wave Morphology in Focal Atrial Tachycardia: Development of an Algorithm to Predict the Anatomic Site of Origin
J Am Coll Cardiol. 2006;48(5):1010-1017. doi:10.1016/j.jacc.2006.03.058
A P-wave algorithm constructed on the basis of findings from 130 atrial tachycardias correctly localized the focus in 93%.
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Ritmo sinusale Ritmo sinusale