Le traitement antirétroviral comme prévention du VIH : un
coût individuel pour un bénéfice populationnel
B. Lebouché, MD PhDHIV Clinical Trial Network/CIHR, McGill University
Health Centre, Montréal, Québec, Canada
Conférence midi, CIRANO, 17 mars 2011
IntroductionForte progression de l’épidémie pour certaines populations comme les HARSAH + stigmatisation (populations négligées) Prévention incitant à une modification des comportements: peu d’effet surtout à long termeLes ARV réduisent la transmission du VIH particulièrement pour les couples sérodifférents.Déplacement de la prévention vers les PVVIH pour réduire la transmission secondaire (charge virale communautaire) Test and treat : vers l’ éradication du VIH ou la diffusion populationnelle de virus mutants? Test and treat or expanding testing linkage to care?
ObjectifQuelles sont les implications éthiques du traitement comme prévention du VIH pour la communauté et pour l’individu ? Aide de la réflexion éthique : au cœur de l’incertitude, lors de la mise en place du traitement comme prévention, • comment tracer une limite entre le bien-faire et le mal-faire ? • comment évaluer l’impact individuel et collectif de telles stratégies ? (B. Cadoré)
4
Section 1: La prévention
sexuelle du VIH en 2011 ?
Quelques évidences autour des ART comme prévention
du VIH La transmission du VIH n’intervient qu’à
partir des personnes porteuses du VIH La charge virale du VIH est le facteur de
risque le plus important pour la transmission du VIH
Les antirétroviraux (ART) peuvent réduire la charge virale jusqu’à un niveau indétectable
ARTFaible charge
virale communautaire
Faibles taux de transmission
6
Prévention: un grand bouleversement
30 Janvier 2008 : Recommandations suisses
« Une personne séropositive pour le VIH: Qui reçoit un traitement antirétroviral (TAR) efficace (charge virale du VIH indétectable) Et qui ne présente pas d’infection transmise sexuellement (ITS)
Ne transmet pas le VIH par voie sexuelle »
Pietro Vernazza, Bernard Hirschel, Enos Bernasconi, Markus Flepp, Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficacene transmettent pas le VIH par voie sexuelle, Bulletin des médecins suisses, 2008;89: 5: 165-169.
Cela nécessite que: • la personne suive rigoureusement le schéma thérapeutique
(HAART) qui lui a été prescrit (observance)• sa charge virale du VIH soit indétectable durant au moins 6
mois• elle ne présente pas d’autre infections sexuellement transmisesNouvelles modalités de prévention au sein du couple stable
Thai Study: no transmissions < 1049; Tovanabutra, JAIDS 2002
La prévention du VIH en 3 points
VIH indétectable = non-infectieux ?
1. La charge virale determine le risque de transmission= YES
2. Les ART reduisent la transmission en réduisant la charge virale = YES
3. Réduire la charge virale prévient la transmission du VIH= c’est la question
ART ou condoms ?
Garnett &Gazzard, The Lancet, 27.7.2008, editorialcomment
In serodiscordant male couplesafter 100 anal contacts
From M. Fisher, Transmission risk between couples: the “science”
90% reduction de la transmission du VIH sous ART
Plusieurs méthodes de réduction des risques
Méthodes Réduction du risque
Références
Circoncision - 60 % 3 études(Afrique)
Condom - 80 %[35,4%-94,2%]
Cochrane 2001Weller & Davis-Beaty
Chrge virale (ART) >> TasP
- 92 % S. Attia et alAids 2009
Modèles “ART comme prévention”
San Francisco Katz, Am J Pub Health, 2002
Increase in risk behaviour in MSM will outweigh benefit of ART
Australia Clements, JAIDS, 2004 ART benefits outweighed by increased risk in MSM
South Africa Bertran, JAIDS, 2004 WHO guidelines: 12% reduction in incidenceUS guidelines: 72%
Amsterdam Bezemer, AIDS, 2008 Benefits of ART outweighed by increased risk behaviour in MSM
British Columbia Lima, JID, 2008 67% reduction in incidence if 100% treated at CD4 <350
Australia Wilson, Lancet, 2008 ART rather than condoms may increase incidence 4 fold
WHO Granich, Lancet, 2009 Annual testing and universal ART could reduce prevalence of HIV to <1%
Impact may be different for MSM and heterosexuals?
From M. Fisher, Transmission risk between couples: the “science” A big trouble
Niveaux de risque de transmission du VIH
10-6 0.01
10-410-5 10-3 0.1
sexe anal1
Sexe vaginal1
Sexe sous ART
1Royce et al, NEJM, 1997
Ejac
MST
Risque par acte
Sexe oral3
3Vittinghoff, 1999
Util. du condom2
2Davis 1999 After Vernazza, 2009
Skier dans les Alpes suisses: Risque résiduel socialement acceptable
Les préventions du VIH en 2011
ANNEES
TasPTraitement des MSTPositive Prevention
& Testing
infectés
ANNEES
Non exposés
comportemental,Structurel
HEURES
VaccinsARTPrEP
Microbicides
Exposés(precoital/coital)
72h
PEP
Exposés(postcoital)
From Cohen, IAS 2008
Circoncision,Condom etc
Essai iPrEx : une nouvelle étude de preuve
du concept de prophylaxie de pré-exposition (TDF/FTC par voie orale)
Grant R, N Engl J Med 2010;363:2587-99 et CROI 2011, Abs. 92
Schéma de l'étude Résultat principal (NEJM 2010)Efficacité en ITT modifiée
44 % (IC 95 % : 15 % - 63 %)4 905 HARSAH* screenés
842 éligibles, non inclus
1 251 (50 %)FTC/TDF
25 pas de suivi sérologique
1 226 (98 %)suivis
1 564 non éligibles410 VIH +
405 biologie247 faible risque VIH502 autres raisons
2 499 randomisés
1 248 (50 %)placebo
23 pas de suivi sérologique
1 225 (98 %)suivis Mise à jour à la CROI
131 infections ; 83-48 = 35 infections évitéesEfficacité 42 % (IC 95 % : 18 % - 60 %)
Placebo
FTC/TDF
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132
1 2481 251
11941188
11081097
1005988
852848
674693
546558
444447
370367
258267
137147
6065
Semaines après randomisation
p = 0,0045
Pro
ba
bili
té c
um
ulé
e d
'infe
ctio
n V
IH
* : hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes
11
lemeilleur
…de la CROI 2011
La PrEP peut-elle être coût-efficace ?
La PrEP peut-elle être coût-efficace ?
Celum C, CROI 2011, Abs. 120
Conditions nécessaires Commentaires
Efficacité élevéeMême bien observée, la PrEp a actuellement une efficacité limitée (de l'ordre de 50 % au mieux)
Coût faible
Les coûts des produits et de leur mise à disposition doivent être inférieurs à ceux des programmes de traitement
Ciblage des personnes les plus à risqueGroupes/situations à risque facilement identifiables
Impact modéré sur le développement de résistance aux ARV utilisés en thérapeutique
Hypothèse vérifiée sur les essais pilotes. Nécessite un suivi sérologique répété des personnes sous PrEP au long cours
25
Truvada = 25$/jour
16
Section 2: Disease et
illness
17
Comment l’anthropologue se saisit-il de la question?
L’anthropologie de la maladie vise à dégager :
les constructions biomédicales (disease) : symptômes, diagnostic, traitement
les constructions populaires de la maladie : croyances, représentations et interprétations (illness), expériences et itinéraires thérapeutiques
Écarts entre ces 2 constructions « - Ta charge virale est indétectable.- Grâce à Dieu, je n’ai plus la maladie ! »
Kleinman A. (1981), Patients and Healers in the Context of Culture, University of California Press.
Illness et disease L’anthropologie de la maladie vise à dégager : les constructions biomédicales (disease) : symptômes, diagnostic, traitement les constructions populaires de la maladie : croyances, représentations et interprétations (illness), expériences et itinéraires thérapeutiquesÉcarts entre ces 2 constructions « - Ta charge virale est indétectable.-Grâce à Dieu, je n’ai plus la maladie ! »-Kleinman A. (1981), Patients and Healers in the Context of Culture, University of California Press.
Risques dans la relation médecin-
patient En résumé :Patients svt asymptomatiques, traités de plus en plus tôt avec des ARV mieux tolérés Risque de réduction de l’évaluation de la santé au seul critère biologique de la CV. Lebouché, Levy, 2009, Médecine et Maladies Infectieuses
Comment faire? :Réappropriation par les patients de ce marqueur biologique qui puisse leur servir à rendre compte de leur expérience de la maladie et de suivre par eux-mêmes l’évolution de leur infection par le VIH.
Disease illness
Point de vue du Illness
• Retrouver une vie sexuelle « normale » : diminution de la perception de la transmissibilité• Infection par le VIH vue comme moins dramatique• Espoir pour les couples (désir d’enfant)• Manque de consensus autour du niveau d’efficacité de cette stratégie : « risque négligeable » mais pas « zéro risque ». • Risque d’exposition des partenaires sexuels Acceptable au niveau populationnel/niveau individuel ? (R. socialement acceptable et qualité de vie)
21
Recommandations suisses: le point de vue des couples
47 couples sérodiscordants interrogés avant et après les recommandations suisses.
Leurs décisions de protéger ou non leur rapport ne dépend pas uniquement d’un calcul de risque, de messages issus de la recherche biomédicale (disease) mais d’une association complexe d’émotions et de priorités dans la relation (illness).
Difficultés à comprendre comment une personne porteuse d’une maladie infectieuse puisse être non-infectieuse dans certaines circonstances. Ont besoin de davantages de preuves avant de changer leurs comportements.
Difficulté d’intégration par les couples des faits scientifiques (disease) dans leur conception du risque de transmission et leur prise de décision (mixte de disease et illness) .
Persson, 2010, AIDS care
22
Recommandations suisses: Impact sur la cohorte suisse (1)
After, the publication of the Swiss Statement, 7809 PLWHA reported more unprotected sexual intercourse with their stable uninfected partner if they were receiving ART therapy and if HIV replication was suppressed (undetectability).
In contrast to earlier results from this cohort, authors found an association between viral load and sexual behavior for MSM and heterosexual women in stable couples. The authors stated that ART as prevention is a sufficient prevention measure.
Hasse, CID, 2010
23
Recommandations suisses: Impact sur la cohorte suisse (2)
At the same time, no increase in observed of new HIV infections in Switzerland.
“Swiss population is able to accept [to integrate in its illness model] such complex recommendations [disease model]”
They note a change in the social acceptability of having sex without condom [illness model] after the publication of the Swiss Statement.
Hasse, CID, 2010
24
Impact sur le système judiciaire (1)
« Une victime du VIH devenue criminelle. » Le Devoir 18 fevrier 2008. Jean-Pierre Routy
Février 2008: « Le juge Mark Bisson du district de Longueuil, a reconnu coupable une femme séropositive d'agression sexuelle et de voies de fait graves envers son ex-conjoint pour ne pas avoir révélé sa séropositivité pour le VIH durant la première semaine de leur relation et de leurs échanges sexuels ».
« Il est reconnu par l'ensemble de la communauté médicale que le dépistage de l'infection au VIH entraîne une diminution des pratiques sexuelles à risque et diminue donc le risque de future transmission. »
Selon JP Routy dans le Devoir : Alors que l’accusée était traitée pour son VIH, ces données
scientifiques sur la transmission n’ont pas été prises en compte comme pertinentes lors de ce jugement.
Une catastrophe pour les politiques de dépistage du VIH: « mieux vaut ne pas savoir »
Routy Jean-Pierre, Une victime du VIH devenue criminelle, Opinions, Le Devoir, 18 février 2008 http://www.ledevoir.com/2008/02/18/176578.html#
25
Impact sur le système judiciaire (2)
Risque de transmission du VIH - Une séropositive
est acquittée par la Cour d'appel. Le Devoir 14 décembre 2010
« Une femme reconnue coupable de voies de fait graves et d'agression sexuelle, pour avoir passé sous silence sa séropositivité, a été acquittée hier à l'unanimité par la Cour d'appel. »
« Citant deux experts à l'appui [M Klein and JP Routy], le tribunal retient que la femme prenait des médicaments si efficaces, au moment des faits, que la charge virale dans son sang était indécelable. Le risque de transmission était de 1 sur 10 000, un risque «très très faible» et «infime», selon les médecins. »
«Il doit y avoir un risque important de transmission du virus pour que le défaut par une personne porteuse du VIH d'en informer son partenaire soit sanctionné par le droit criminel», précise la Cour d'appel »
Brian Myles, Une séropositive est acquittée par la Cour d’appel, Le Devoir, 14 decembre 2010, http://www.ledevoir.com/societe/justice/312987/risque-de-transmission-du-vih-une-seropositive-est-acquittee-par-la-cour-d-appel
26
Impact sur le système judiciaire (3)
Le modèle médical a modifié le modèle sociétal et judiciaire:
Il n’y a pas de crime spécifique lié au VIH/sida, mais le fait d’avoir des relations sexuelles non-protégées quand on est porteur du VIH, que l’on soit à risque ou non de le transmettre, est une négligence criminelle selon le Code canadien (C.C.C. section 219).
L’indétectabilité de la charge virale est un marqueur de substitution de la responsabilité juridique : limiter la criminalisation aux cas de contamination volontaire avec une charge virale détectable
Canadian Criminal Code http://www.cnpea.ca/abuse_crimes.htm
27
Impact sur le système judiciaire (4)
2 problèmes persistent: 1. Peut conduire à moins de dévoilement de
l’infection par le VIH avant une relation sexuelle entre 2 partenaires
2. Niveaux populationnel/individuel: En terme de santé publique, le risque est faible
et probablement acceptable Au niveau individuel, pour la personne exposée
et on-infectée, le risque d’être infectée n’est pas nul, ce qui réduit son risque / à son bénéfice.
28
Section 2: L’importance
d’une extension du dépistage
29
Importance du dépistage dans l’infection par le
VIH Dépistage précoce et lien avec
les soins Réduit la fréquence des hospitalisations Réduit le coût global des soins
Traitement précoce Réduit la transmission potentielle Augmente l’espérance de vie
30
~25% Unaware of
Infection
~75% Aware of Infection
People Living with HIV/AIDS: 1,039,000-1,185,000
New Sexual Infections Each Year: ~32,000
Accounting for: ~54% of New
Infections
~46% of New
Infections
Marks, G., Crepaz, N., Janssen, R.S., Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA, AIDS 2006, 20:1447-50.
Connaissance du statut sérologique des personnes porteuses du VIH : estimation
de la transmission (USA)
Être diagnostiqué avec le VIH réduit la prise de
risques A meta-analysis of 11 studies demonstrated a 68% reduction of unprotected anal or vaginal sex in HIV+ aware versus HIV+ unaware people.
Quantitative analyses of a cohort of 28 individuals revealed significant behavior changes two months after diagnosis of acute or recent HIV, including:
reductions in total partners decreases in the proportion of unprotected sex acts
occurring with uninfected partners (serosorting). motivated by prevention of transmission no increase in condom use
Marks et al, JAIDS 2007
Steward et al, AIDS Behavior 2009
Opt-Out Versus Opt-In Screening
Implies all patients are considered candidates for screening
Testing is part of standard panel of tests
All patients are offered the option to decline the test. The test is performed unless the patient specifically refuses
Requires providers to specifically recommend HIV testing and for patients to specifically agree to testing
May assume that clinicians assess which patient is at-risk for infection
Greater reluctance on part of patient
Requires more staff time
Opt-Out Screening Opt-In Screening
Branson BM, et al. MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-14):1-17.
33
Section 3: deux stratégies pour le dépistage et le traitement ART comme prevention
2 stratégies
1. Test and Treat: Colombie Britannique et Californie
2. Prévention combinée en population (France)
35
Test and Treat : San Francisco et Colombie Britannique
Charge virale communautaire (1)
Niveau individuel: supprimer la charge virale du VIH réduit la transmission de la mère à l’enfant et la transmission sexuelle du VIH
Niveau populationnel: la réduction de la charge virale communautaire réduit-elle les nouvelles infections? Les cohortes et les modèles mathématiques sont en faveur
?
“Test and Treat”: Réduire la charge virale communautaire pour réduire la
transmission dui VIH
1980 2000 2020 2040
Year
HIV
Incid
ence
No Intervention
Guidelines-based ARV initiation: when CD4 =350
Test and Treat ; Universal voluntary HIV testing and immediate ART
Granich et al., Universal voluntary testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: Va mathematical model, Lancet January 9,2009. From Demetre Daskalakis, MD, Review of HIV Diagnostic Testing: Evolving Technology and Testing Strategies, IAS,
Charge virale communautaire (2)
Population-based measure of community’s viral burden = a virometer
Mean CVL: la moyenne des charges virales average of the most recent viral load measurements divided by the number of people for a particular geographic location or a group of people who share behavioral
commonality with a higher probability of connections between each other in this population
Potential biologic indicator of the effectiveness of: ART HIV prevention
Hypothesis: reduction in CVL in SF would be associated with fewer HIV infections
Das, M., et al., Decreases in community viral load are accompanied by reductions in new HIV infections in San Francisco. PLoS One, 2010. 5(6): p. e11068.
Distribution spatiale des CVL moyennes par quartiers,
2005-2008
(n=775)
(n=417)
(n=1069)
(n=343)
(n=278)
lemeilleur
…de la CROI 2011
Charge virale communautaire, éducation
et pauvreté, Washington D.C., 2004-2008
Charge virale communautaire, éducation
et pauvreté, Washington D.C., 2004-2008
• La charge virale communautaire (CVC) est, dans cette étude, étroitement liée aux facteurs socio-économiques
0-25 00025 0000 - 48 00048 000 - 53 00053 000 - 71 000
0 % - 12 %12,1 % - 22 %22,1 % - 25 %25,1 % - 36 %
0 % - 13 %13,1 % - 22 %22,1 % - 31 %31,1 % - 34 %
CVC moyenne, par quartier, 2004-2008
Taux de pauvreté, par quartier, 2000
% sans études supérieures, par quartier, 2000
Castel A , CROI 2011, Abs. 1023
8
lemeilleur
…de la CROI 2011
Diminution de la CV communautaire et des nouveaux cas d’infections à VIH, San
Francisco, 2004-2009
Diminution de la CV communautaire et des nouveaux cas d’infections à VIH, San
Francisco, 2004-2009CV communautaire (CVC) minimale, maximale, ou plus récente
et nouveaux cas d’infections à VIH
Das M, CROI 2011, Abs. 1022
2000 2005 2006 2007 2008 2009
CVC minimale (p = 0,003)
CVC la plus récente (p < 0,001)
CVC maximale (p = 0,010)
Nouveaux cas de diagnostics VIH (p < 0,001)
0
15 000
30 000
45 000
p < 0,001864
737
590588 540
506
0
200
400
600
800
1 000
7
Dans les 5 dernières années, les taux de dépistage et de mise sous traitement par ART ont augmenté à San Francisco, et cela s’est accompagné par une réduction de la CVC
Les réductions des CVC étaient associés de manière significatives avec une réduction des nouveaux cas de VIH diagnostiqués et rapportés
Trop tôt pour parler d’impact sur l’incidence du VIH
Test and treat à SF: résultats
44
La prévention combinée en population :
l’initiative française
L’épidémie de VIH en France
135-170 000 personnes infectées Épidémie concentrée: population
HSH: 50% des nouvelles contaminations 1% d’incidence par an (pop générale:
0.017 %) Prevagay: population qui fréquente les
lieux de convivialité gay à Paris: 17,7% sont porteurs du VIH (prévalence) et incidence 7.5%
30-40% de la population infectée ne connait pas son statut/VIH: retard au dépistage et à la prise en charge du VIH
Prevagay, INVSRapport Yeni, 2010.
Une priorité en France: HSH
From slide G Pialoux; Sources : OMS et Anrs/sneg
HIV Prevalence Prevagay = 17,8 %Incidence > 7%
15-20 % (17,8 %)
Un retard au diagnostic 135-170 000 personnes infectées Épidémie concentrée: population
HSH: 50% des nouvelles contaminations 1% d’incidence par an (pop générale:
0.017 %) Prevagay: population qui fréquente les
lieux de convivialité gay à Paris: 17,7% sont porteurs du VIH (prévalence)
30-40% de la population infectée ne connait pas son statut/VIH: retard au dépistage et à la prise en charge du VIH
Prevagay, INVSRapport Yeni, 2010.
Extension du dépistage comme prévention (1)
Dépistage cible et régulier : Rattraper ceux qui se présentent tardivement Attraper les contaminés récemment ( MSM) Tests rapides, ciblé sur des populations particulières:
dépistages communautaires (saunas) Ciblé sur des circonstances médicale
particulières : grossesse, hepatites, STD, interruption de grossesse,….
Rapport Yeni, 2010.
Des innovations qui bénéficie à la population ?
Doit-on accélérer leur introduction dans les milieux cliniques ? Doit-on attendre des études longues qui nécessitent d’inclure nombre de patients pour décider de leur généralisation?
Comment s’assurer de tirer les bénéfices de ces innovations ?
Quel serait l’impact sur le financement du système de santé ? 5-10% de patients en plus sous traitement
Nathalie de Marcellis-Warin, 2010-2011 L’Année de la Santé au CIRANO, 22 septembre 2010
Les stratégies de dépistage du VIH
en France : modélisation (1) Objectif: évaluer en termes d'efficacité, de coût
et de ratio coût/efficacité, différentes stratégies de dépistage.
Le modèle a comparé les coûts totaux générés par la mise en place de nouvelles stratégies de dépistage universel (coût direct total) à leur efficacité médicale (QALYs - nombre d'années de vie gagnées ajustées par la qualité) avec la stratégie de dépistage actuel.
L'étude a été faite en population générale et dans certaines populations à risque augmenté.
L’ensemble des stratégies de dépistage envisagées conduit à un coût par QALY inférieur à 60000$, seuil qui définit communément une stratégie de prévention comme étant coût-efficace Yazdanpanah Y, Sloan CE, Charlois-Ou C, Le Vu S, Semaille C, Costagliola D, et al. Routine HIV screening in France:
clinical impact and cost-effectiveness. PLoS One. 2010 Oct 1;5(10):e13132.
Les stratégies de dépistage du VIH en France : modélisation
(2) Pour la « stratégie actuelle », ils ont obtenu une
espérance de vie de 242,82 mois de vie ajustés sur la qualité (QALY) chez les personnes infectées par le VIH et de 268,77 QALY dans la population générale.
La réalisation d'un test de dépistage proposé de manière ponctuelle à l'ensemble de la population augmentait l'espérance de vie de 0,01 QALY dans la population générale et majorait les coûts de 50 €/personne pour un ratio coût-efficacité de 57 400 € par année de vie ajustée sur la qualité (QALY).
Un dépistage plus fréquent dans la population générale augmentait la survie, les coûts et les ratios coût-efficacité.
Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques
S’oppose à l’éthique hippocratique qui est de tout faire à tout moment pour tout malade
Conflit entre les aspects individuels et collectifs
Une catégorie de la population pourrait tirer un plus grand bénéfice qu’une autre d’une stratégie donnée (à l’encontre des considérations d’équité dans l’allocation des ressources)
53
Section 4: Quelles sont les implications éthiques
du Test and Treat comme intervention en
santé publique pour l’individu et la communauté?
Les outils en éthique (1)Autonomie:
qualité de l’information refuser de se faire tester ou traiter ? (populations cachées) quel niveau de respect du consentement du “opt out”ou “opt in”Droits de l’individu/intérêt collectif Confidentialité: révéler son traitement avec le consentement du patient(e) stigmatisation des populations vulnérables
•
K. Sow, Ethics of ART for HIV Prevention as a Public Health Intervention
Les outils en éthique (1)Respect de l’individu :
• Risques de stigmatisations de populations vulnérables • confidentialité : révélation de la prise d’ARV à ses partenaires• Autonomie :
• qualité de l’information, du counseling• refuser de se faire tester ou traiter ?
(populations cachées) • Consentement éclairé si partenaire non
informé ?• Droits de l’individu/intérêt collectif
K. Sow, Ethics of ART for HIV Prevention as a Public Health Intervention
Les outils en éthique (2)
Bienfaisance et non malfaisance : vers un ratio risque/ bénéfice optimal HIV+: Les bénéfices d’un TTT ARV précoce sont-ils plus importants que les risques induits par des TTT à long terme?
• non cliniquement nécessaire (CD4 >350 ou 500)
• Effets secondaires partenaire HIV- : risque résiduel de transmission (acceptabilité individuelle) Aide à l’adhésion aux ART et suivi de l’indétectabilité du VIH afin de maintenir négligeables les risques de transmission du VIH•
K. Sow, Ethics of ART for HIV Prevention as a Public Health Intervention
Les outils en éthique (3)
Justice : une équitable distribution des risques et de la protection des personnes vulnérables ? • Égalité dans l’accessibilité aux services et soins • Qui porte le poids de la prévention? Disparition d’un des deux partenaires de prévention• Redéfinition de la criminalisation de la transmission du HIV dans les cas de transmission volontaire avec une charge virale détectable
K. Sow, Ethics of ART for HIV Prevention as a Public Health Intervention
“Highly Active HIV Prevention” ou combinaison, prevention du VIH
multi-facettesDoit être basée sur des preuves, ciblée et intégrée à la vie des gens, des populations…
Coates, Lancet, 2008
Maintenir la prévention 2aire
Promouvoir une adhésion aux ARV sur le long terme afin de maintenir l’indétectabilité de la CV. Faut-il prévoir un monitoring rapproché de la CV ? Comment savoir en quels circonstances la CV n’est pas indétectable?
Prévention : paradoxe de la durée
Maintenir la prévention 2aire
Plus un programme de prévention est efficace, plus il est difficile de le maintenir dans la durée, car :• disparition de la menace• persistance uniquement des effets secondaires (vaccination contre l’hépatite B)
VIH : tester et traiter des sujets asymptomatiques sur du très long terme.
Yves Robert, Influencer les perceptions publiques sur la sécurité vaccinale, 2009
Rejet des institutions normatives (1)
Le contexte actuel de l’épidémie n’entend pas l’expression des normes morales religieuses touchant la sexualité Cela a rendu les discours religieux « étrangers » aux principes mis en place par la santé publique, pour limiter la transmission de cette infection.
Les discours de prévention en santé publique sont également une entreprise normative de morale séculière de la santé publique qui risque à long terme les mêmes blocages qu’ont subit les discours religieux. Crise de foi en la science (vaccins et grippe H1N1).R. Massé La santé publique comme nouvelle moralité, 1999
Conclusion (1)
Niveau population: généralisation du dépistage et le TTT ARV précoce : devrait réduire l’incidence du VIH.Enjeux éthiques importants entre les niveaux populationnel et individuelImportance d’avoir des marqueurs partagés du suivi des ARV comme prévention (illness et disease)Guidelines pour les situations de fortes incertitudes : quel impact dans la vie quotidienne?
Conclusion (2) L’efficacité indéniable des ARV comme prévention ne doit pas masquer les difficultés à la fois sociales, culturelles et psychologiques dans la mise en place de stratégies de prévention.
Oui à l’ éradication du VIH, si on fait participer l’ensemble des acteurs et si la technicité biomédicale ne fait pas disparaitre les plus vulnérables (leur illness).Enjeu entre cette éradication et la promotion des libertés individuelles .
« Édicter des prescriptions générales et les prétendre valables pour le monde entier est aussi
stupide qu’inquiétant […]. Les chemins qui mènent à la perte des liberté sont innombrables. L’un d’eux
porte l’indication santé pour tous. » Petr Skrabanek