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Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015
Toujours Chirurgical ?
Claude- A. Fortin md
Obstétricien-GynécologueHôpital de Lasalle
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Divulgation
Consultant : Johnson & Johnson , Channel Medsystems, Kebomed AG
Conférencier : Pfizer, Warner Chilcott , Ethicon , Gynecare , Actavis
Subvention de recherche : Minerva , Iogyn,SierraChannel Medsystems, Kebomed AG
Comité Consultatif National : Actavis
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Divulgation
Ce programme de formation a été développé en partie avec l’aide financière de Actavis
Et avec l’aide non subventionnée du Collège des médecins de famille du Canada
Tous les médicaments mentionnés dans cette conférence ont reçu l’approbation de Santé Canada
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Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations
nécessaires pour confirmer le diagnostic
Évaluer les différentes options pour la prise en charge des fibromes utérins, incluant l’approche du saignement utérin anormal
Introduire les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone (SPRM) et leur rôle dans le traitement des fibromes utérins
Examiner les données cliniques relatives à l’utilisation de l’acétate d’ulipristal (UPA)
Déterminer le rôle du médecin de 1ère ligne dans l’initiation et le suivi du traitement médical
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Les fibromes utérins sont fréquents
Incidence cumulative des fibromes
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
36 38 40 42 44 46 48
Âge (années)
Noires
Blanches
Prévalence des fibromescliniquement pertinents
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
36 38 40 42 44 46 48
Âge (années)
Noires
Blanches
Baird DD, et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:100-7
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Effets des fibromes utérins sur la qualité de vie (QV)
Les fibromes utérins diminuent considérablement la qualité de vie liée à la santé (HRQOL)1
Fardeau sociétal : absentéisme, baisse de productivité et pertes économiques1. Les saignements menstruels abondants sont une cause majeure de visites aux médecins et de pertes de jours de travail2.
De nos jours, les femmes qui souhaitent concevoir sont plus susceptibles de présenter des fibromes utérins,principalement en raison du retard dans la procréation dans notre société3
1. Downes E, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;152:96-1022. Collins J, Crosignani PG. Hum Reprod Update 2007;13:421-31
3. Gambadauro P. J Obstet Gynaecol 2012;32:210-6
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Diagnostic de fibromes utérins
Histoire clinique
Examen physique
Les symptômes comprennent
Saignements vaginaux anormaux
Symptômes de pression pelvienne affectant la vessie, le rectum ou le bas du dos
Dyspareunie
Présentation atypique
Hydronéphrose
Douleur (dégénération)
Déterminer l’impact sur la qualité de vie de la patiente
Khan AT, et al. Int J Womens Health 2014;6:95-114
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Effets de masseliés à la taille
et l’emplacementdes fibromes1,2
Troubles dela reproduction1,2
Problèmes de saignement1,2
On a démontré que ces symptômes peuvent diminuerla qualité de vie3
Gamme des symptômes associés aux fibromes utérins*
1. Tropeano G, et al. Hum Reprod Update 2008;14:259-74 2. Downes E, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;152:96-102
3. Viswanathan M, et al. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007;154:1-122*Les fibromes ne sont pas tous symptomatiques
Près de la moitié des femmes souffrant de fibromes ont des symptômesimportants et souvent invalidants1.
Les fibromes symptomatiques
peuvent être liés à3:
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Classification des fibromes
Classification de la Société européenned’hystéroscopie1 :TYPE 0 – intracavitaireTYPE I – > 50 % dans la cavitéTYPE II – < 50 % dans la cavitéTYPE III – séreux/intramural
Distanceentre lemyome etla séreuse
02
3
14
56
7
02-5
Système de sous-classification des léiomyomes2
S M- sous-muquex
0 : intracavitaire pédonculé
1 : <50 % intramural
2 : ≥ 50 % intramural
O – Autres
3 : touche l’endomètre; 100 % intramural
4 : intramural
5 : sous-séreux ≥ 50 % intramural
6 : sous-séreux < 50 % intramural
7 : sous-séreux pédonculé
8 : Autres (préciser p. ex., cervical, parasite)
Léiomyomes hybrides
(affectent l’endomètre et la séreuse)
Exemple :
2-5 : sous-muqueux et sous-séreux, chacun avec moins de
la moitié du diamètre dans les cavités de l'endomètre et du
péritoine respectivement.
1. Wamsteker K, et al. Obstet Gynecol 1993;82:736-402. Munro MG, et al. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3-13
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Progestérone
Facteurs contrôlant la croissance des fibromes
Bulun S. N Engl J Med 2013;369:1344-5
Walker CL, Stewart EA. Science 2005;308:1589-92
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La prise en charge des fibromes
utérins
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Lisa
45 ans G2 P2
Menses abondantes depuis plusieurs mois
Ballonnement abdominal et pression pelvienne
Se lève la nuit plusieurs fois pour uriner
Se sent de plus en plus fatiguée
Peut être en raison de son travail et vie familiale très actifsou son manque de sommeil
D’autres questions pour Lisa ?
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Lisa: Examen
Pâle
Abdomen : masse palpable d’environ “12 semaines de volume ”
Examen pelvien : uterus‘’globuleux’’ impression de vessieencore pleine même si a uriné
Uterus : sensible
Quelles investigations vousapparaissent nécessaires ?
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Tests de laboratoire pour Lisa
Beta-hCG
Hémoglobine
TSH
Autres si jugés utiles cliniquement
Si risques ITS ( PAP ,cultures + G/C)
Coagulogramme
Ferritine
Singh S, et al. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5 eSuppl):S1-S28
C&S = Culture and sensitivityGC = Gonorrhea/chlamydiaTSH = Thyrotropin-stimulating hormone
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Bilan diagnostique
L’imagerie est importante pour déterminer l’emplacement des fibromes
Sous-séreux
Intramuraux
Sous-muqueux
Échographie pelvienne : endovaginale et /ou transabdominale
Échographie par infusion d’un agent de contraste (gel, sérumphysiologique)
IRM : permet de determiner l’emplacement, la taille, le nombre et la perfusion des fibromes
Hystéroscopie
1. Khan AT, et al. Int J Womens Health 2014;6:95-1142. Singh S, et al. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5 eSuppl):S1-S28IRM = imagerie par résonnance magnétique
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Biopsie de l’endomètreIndications ( SOGC )
Age > 40 ans Facteurs de risque de cancer de l’endomètre chez les femmes
préménopausées : Âge Obésité (IMC > 30kg/m2 Nulliparité SOPK Diabète HNPCC (cancer colorectal héréditaire sans polypose)
Échec du traitement médical Métrorragies Cycles anovulatoires
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BIOPSIE ENDOMÈTRE
Aviser la patiente que le résultat peut être anormalavec ses conséquences
S’assurer d’obtenir du tissusuffisant Sinon pourquoi? Atrophie vs
mince ?
Problème technique ? Sténose col ou autre
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Résultats anormaux
Hyperplasie simple
Hyperplasie complexe: ± atypie
Adénocarcinome
Tissu insuffisant
Peu vs. pauvre technique
Répéter biopsie sinon référer
Exemple
“Well differentiated endometrial adenocarcinoma,endometroid type, no myometrium”
“Disynchronous hemorrhagic proliferative endometrium with mild cystic simple hyperplasia without atypia, benign
endometrial polyps”Scully RE, et al. Histological Typing of Female Genital Tract Tumours, 2nd ed. 1994:13
Zuber T. Am Fam Physician 2001;63:1131-5
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Lisa: Investigation
Hémoglobine = 117 g/dL (était 132 g/dL il y a 6 mois )
Ferritine = 15 ng/mL ( était 25 ng/mL il y a 6 mois )
Biopsie endomètre : endo prolifératif bénin
Écho pelvienne
Fibrome sous-muqueux
~ 4 cm
2 fibromes sous séreux
3 x 1 x 2 cm
2.5 x 0.5 x 1.5 cm
Endomètre = 14 mm
Ovaires = kyste simple ovaire droit 3.5 cm
CBC = Complete blood count
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Lignes directrices SOGC si diagnostic de fibromes
Considérer évaluation complète du SUA pour éliminerd’autres causes de saignement en présence de fibromes
Coagulopathies, endocrinopathies (PCOS, hyperprolactinémie, thyroide), cancer (endomètre, colon), génitales (cervicales, polypes, fibromes), maladies systémiques, médications
Histoire and examen physique avec investigations appropriéesselon les trouvailles
Eg, Imaging (Échographie, SIS ,hystéroscopie,MRI), évaluationdu col, biopsie endomètre, hématologie, endocrine (TSH, prolactine), coagulogramme, etc
Singh S, et al. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5 eSuppl):S1-S28PCOS = Polycystic ovary syndrome
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Quand doit –on considérer de traiter ?
Menses abondantes et/ou douloureuses causant de l’anémie ou interférant avec les activités normales
Saignement intermenstruel
Augmentation rapide du volume
Infertilité
Douleur pelvienne
http://www.acog.org/Patients/FAQs/Uterine-Fibroids
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Les approches de traitement pour les fibromes utérins
Conservatrices Interventionnelles ChirurgicalesMédicales
Uterine artery embolization
MRI-guided focused ultrasound
Brölmann H, et al. Internet J Gynecol Obstetrics 2007;10. http://ispub.com/IJGO/10/1/6739
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Approches interventionnelles dans le traitement des fibromes utérins
Embolisation des artères utérines Échographie focalisée guidée par imagerie
Traitement des fibromesÉchographie focalisée guidée par résonance magnétique
Fibrome
Bobine pelvienne
Plan focal
Tampon de couplage
Table d’IRMTransducteur
Système de positionnement
Eau dégazée
FibromeParticules de
polyvinyle
Artère utérine
Cathéter
Utérus
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Approches chirurgicales dans le traitement des fibromes utérins
Myolyse Occlusion des artères utérines Ablation de l’endomètre Hystéroscopie/résection Myomectomie Hystérectomie
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Options courantes pour le traitement
médical des fibromes utérins
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Facteurs affectant le choix de Thérapie
Âge et parité
Désir de grossesse future ou de préserver l’utérus
Extension et sévérité des symptômes
Volume, nombre and localisation des fibromes
Conditions médicales associées
Risque de néoplasie
Proximité de la menopause
Disponibilité de traitement
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Traitements médicaux présentement utilisés dansle traitement des symptômes de fibromes utérins
Approche Objectif du traitement
Contraceptifs oraux1,2* Régulariser et prévenir les saignement cycliques
Progestatifs1,2* Favorisent la croissance des fibromes maisrégularisent et diminuent les saignements
DIU libérant du lévonorgestrel1* Régularisent et diminuent les saignements, peuventéliminer les règles
Agonistes de la GnRH± add-back3 Traitement pré-opératoire chez les femmes préménopausées pour rétrécir les fibromes et/ousoulager l’anémie
Danazol3 Soulagement des saignements menstruels abondants et aucun désir immédiat de grossesse
Antifibrinolytiques (acidetranéxamique)4
Pour diminuer le flux pendant les règles
*Non indiqué pour les fibromes utérinsGnRH = hormone de lbération de la gonadotrophineDIU = dispositive intra-utérin
1. ACOG. Obstet Gynecol 2010;115:206-182. Miller CE. J Minim Invasive Gynecol 2009;16:11-21
3. De Leo, et al. Drug Safety 2002;25:759-79
4. Naoulou B, Tsai MC. ACTA Obstet Gynecol Scand 2012;91:529-37
![Page 28: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/28.jpg)
Antifibrinolytiques (acide tranéxamique)
Réduit les pertes de sang menstruel de 40 à 59 %1,2
Inefficace contre la dysménorrhée
Posologie :
1 g aux 6 heures est la posologie la plus fréquente
Une dose unique de 4 g est également efficace3
La dose aiguë est de 10 mg/kg IV aux 6 heures
Les effets indésirables sont légers et consistent en nausées, vomissement, diarrhée et céphalées
Peut augmenter le risque d’événements thromboemboliques4
1. Gleeson N, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:274-7.; 2. Lethaby A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD000249.; g YL, et al. Haemophilia 1998;4:63–5.; 4. Wellington K, et al. Drugs 2003;63:1417-33.
![Page 29: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/29.jpg)
Modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone (SPRM)
Le premier antagoniste des RP, le mifépristone (RU 486), a étédécouvert en 1980
D’autres ligands des RP ayant une activité mixte ont été développés :
Agonistes ou antagonistes dépendant du tissu (SPRM) :
Bouchard P, et al. Fertil Steril 2011;96:1175-89Figure adaptée de Spitz IM. Curr Opin Invest Drugs 2006;7:882-90
Antagonistes AgonistesMésoprogestines
OnapristoneMifépristone
Acétate d’ulipristal Asoprisnil
Acétate de télapristoneJ 1042
ProgestéroneR5020 (progestine
synthétique) progestin)
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La classe des SPRM
Des composés qui se lient aux récepteurs de la progestérone
Ils modulent la transcription, de façon positive ou négative, de manière spécifique au tissu
Effets profonds à court terme sur la proliférationendométriale
Ils inhibent la prolifération et induisent l'apoptose dans des cellules de léiomyomes cultivées mais pas dans les cellules du myomètre normal
Bouchard P, et al. Fertil Steril 2011;96:1175-89
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SPRMs en Médecine Reproductive
Contraception d’urgence ( ELLA )
Contraception sans estrogène long terme ?
Interruption de grossesse
Traitement de l’endométriose
Traitement hémorrhagie urgence
Traitement des fibromes
Effets bénéfiques contre certains cancers du sein
Changements endométriaux bénins
Bouchard P, et al. Fertil Steril 2011;96:1175-89
![Page 32: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/32.jpg)
Les SPRM agissent comme agonistes ou antagonistes de la progestérone dépendant du tissu cible
Bouchard P, et al. Fertil Steril 2011;96:1175-89
SPRM
Dispositif de Transcription
basale Activation dela transcription(agonisme de
la progestérone)
Pas d’activationde la transcription(antagonisme dela progestérone)
RP RP
RP RP
Co-activateurs
Co-répresseurs
Élément de réponse à la progestérone
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Progestérone : effets bénéfiques
Progestérone
Boomsma D, et al. Int J Pharm Compd 2002;6:245-9Sastry KV. Endocrinology and Reproductive Biology. 2009
RP = récepteur de la progestérone
![Page 34: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/34.jpg)
Action directe sur les
fibromes, en réduisant leur
taille par l’inhibition de la
prolifération cellulaire et
l’induction de l’apoptose1,2.
Effet direct sur l’endomètre
•Stoppe les saignements utérins
•Entraîne des changements bénins et
réversibles dans le tissu endométrial
appelé « changements endométriaux
associés aux modulateurs des récepteurs
de la progestérone » (PAEC) 1,3,4.
Action directe sur
l’hypophyse, induit
l’aménorrhée en empêchant
l’ovulation et en maintenant
l'estradiol au niveau du milieu
de la phase folliculaire2.
1. Horak P, et al. Int J Endocrinol 2012;2012:436174;2. Monographie de Fibristal. Mississauga: Actavis Specialty Pharmaceuticals Co., juin 2013.
3. Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:409-20; 4. Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421-32
Acétate d’ulipristal :mode d’action
HypophyseEndomètreFibromes
Acétate d’ulipristal
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Acétated’ulipristal
(UPA)
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L’acétate d’ulipristal dans le traitement des fibromes utérins
Le premier et le seul médicament approuvé au Canada pour le traitement des signes et symptômes modérés à graves de fibromes utérins chez les femmes adultes en âge de procréer qui sont admissibles à la chirurgie1
Réduit rapidement les saignements menstruels abondants tout en réduisant directement la taille des fibromes2,3
La réduction de la taille des fibromes s’est maintenue jusqu’à six mois après un traitement de trois mois1,3
Bien toléré2,3
1. Monographie de FibristalMC, juin 20132. Donnez J, et al. NEJM 2012;366:409-203. Donnez J, et al. NEJM 2012;366:421-32
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Études Cliniques
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Temps nécessaire pour contrôler les saignements chez les patientes ayant un score
PBAC < 75
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Temps (jours)
Patientes (%)
7 jours
UPA à 5 mg UPA à 10 mg Placebo
Les saignements ont été contrôlés 7 jours après le début du traitement chez 75,9 % des patientes ayant reçu l’UPA à 5 mg et 82,7 % des patientes ayant reçu l’UPA à 10 mg
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:409-20
76 % à 8 jours92 % à FT
FT = fin du traitementLes cercles désignent des observations censurées (c.-à-d. une patiente avait moins de 28 joursà la fin de la période de traitement pour lesquels le score PBAC total répondait au critère).
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Temps nécessaire pour contrôler les saignements (PBAC < 75)
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421-32
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Temps (jours)
Patients (%)
7 jours 30 days
UPA à 10 mg (n = 95) Leuprolide à 3,75 mg (n = 93)UPA à 5 mg (n = 93)
Les saignements utérins étaient contrôlés chez 90 % des patientes prenant l’UPA à 5 mg,98 % de celles prenant l’UPA à 10 mg, et 89 % de celles prenant l’acétate de leuprolide
FT :5 mg : 90 % 10 mg: 98 % GnRHa : 89 %
30 jours
Les cercles désignent des observations censurées (c.-à-d. une patiente avait moins de 28 jours à la fin de la période de traitement pour lesquels le score PBAC total répondait au critère).
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Effet sur le volume des fibromes (mesuré par IRM) à la fin du traitement
Les résultats comprennent la réduction de tous les fibromes capturés par IRM
Placebo UPA à 5 mg UPA à 10 mg
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:409-20*p = 0,002 vs placebo†p < 0,006 vs placebo
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Effet sur la réduction du volume des fibromes (échographie) à la fin du traitement
UPA à 5 mg(n = 93)
UPA à 10 mg(n = 95)
Leuprolide(n = 93)
% médian de réduction duvolume des 3 plus gros fibromes*
-50
-40
-30
-20
-10
0
-36
-42
-53
Aucune différence significative entre l’agoniste de la GnRH et l’UPA
-60
Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421-32*Changement par rapport à la valeur initiale à la semaine 13 (%) (population PP)
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FTSuivi
FTSuivi
FTSuivi
-46
-50
-45†
-56
-17
-43
-62
-57-55†
3-mo 6-mo 3-mo 6-mo 3-mo 6-mo
Réduction durable du volume des fibromes* chez les patientes n’ayant pas subi de procédure
LeuprolideUPA à 5 mg UPA à 10 mg
*Mesuré par échographie†Changement de la fin du traitement (semaine 13) à la visite de suivi à 6 mois pour l’UPA à 5 mg et l’UPA à 10 mg vs leuprolide p < 0,05FT = fin du traitement; mo = mois; EAU = embolisation de l’artère utérine Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421-32
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
n = 45 n = 46 n = 44
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Histologie de l’endomètre : PAEC bénins et réversibles dans PEARL I et II
Des changements bénins dans l’endomètre (PAEC) comprennent1 :
Faible activité mitotique dans les glandes et le stroma
Vacuoles intranucléaires avortées
Apoptose
Absence de dégradation stromale et adossement glandulaire
Les glandes kystiquement dilatées sont bordées par un épithélium aplati sans pseudostratification nucléaire
Observés chez environ 60 % des patientes traitées par l’acétate d’ulipristal2
Les changements sont réversibles après l’arrêt du traitement1
Si les biopsies sont envoyées pour analyse, il est important que le gynécologue informe le pathologiste que la patiente prend l’acétate d’ulipristal, et que ces changements peuvent se produire1
1. Williams AR, et al. Int J Gynecol Pathol 2012:31:556-692. Monographie de Fibristal. Mississauga: Actavis Specialty Pharmaceuticals Co., juin 2013.
![Page 44: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/44.jpg)
Pearl III et prolongement : étude ouverte sur l’utilisation intermittente de l’acétate d’ulipristal à 10 mg
Acétate d’ulipristal à 10 mg : 4 traitements séquentiels de 12 semainesChaque période de traitement suivie de NETA vs placebo à double insu pendant 10 jours
NETA = acétate de noréthindroneUPA = acétate d’ulipristal
UPA 10 mg UPA 10 mg UPA 10 mg UPA 10 mg
Prolongement de PEARL III PEARL III
UPA à 10 mg (en ouvert)
Progestatif ou placebo (double insu)
Règles
12 semaines 12 semaines 12 semaines 12 semaines
On a amorcé le traitement par l’acétate d’ulipristal durant les 4 premiers jours des règles
Donnez J, et al. Fertile Steril 2014;VOL. 101 NO. 6: 1565-1573
![Page 45: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/45.jpg)
Temps médian pour n’avoiraucun saignement, jours
Pro
po
rtio
n d
e p
atie
nte
s(%
)(n
= 1
32
)
Temps (jours)
4e traitement3e traitement2e traitement1er traitement
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
PEARL III et prolongement : temps nécessaire pour atteindre l’aménorrhée
(population en ITT, toutes les patientes)
Patientes en aménorrhée à la fin de chaque période de traitement par l’acétate d’ulipristal
Acétate d’ulipristal à
10 mgn = 132
1er
traitement3,5
2e
traitement2,0
3e
traitement3,0
4e
traitement3,0
Donnez J, et al. Fertile Steril 2014;VOL. 101 NO. 6: 1565-1573
![Page 46: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/46.jpg)
-80
-70
-60
-50
-40
-30
Compatible avec Pearl II
Changement médian du volume total des fibromes par rapport à la valeur initiale (3 plus grosfibromes combinés)*
PEARL III et prolongement : efficacité pour réduire le volume des fibromes
(population en ITT, toutes les patientes)
Po
urc
en
tage
mé
dia
n d
e
chan
gem
en
t p
ar r
app
ort
à
la v
ale
ur
init
iale
Suivi(3 mois, n = 99)
1er
(n = 132)2e
(n = 131)3e
(n = 119)4e
(n = 107)
Traitement par l’acétated’ulipristal :
-63,2%
-49,9%
-67,0%
-72,1%
-58,8%
IQR –69.0, –27.2
IQR –76.4, –38.3
IQR –79.9, 33.5
IQR –86.6, –35.7
IQR –79.2, –21.0
Donnez J, et al. Fertile Steril 2014;VOL. 101 NO. 6: 1565-1573
![Page 47: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/47.jpg)
PEARL IV et prolongement : essai ouvert surl'utilisation intermittente de l'AUP à 5 mg et à 10 mg
AUP à 5 mg et à 10 mg 4 cycles séquentiels de 12 semaines DURÉE DE PEARL IV ET PROLONGATION : ~22 MOIS
AN, acétate de noréthindrone AUP, acétate d'ulipristal Identifiant clinicaltrials.gov : NCT01629563
AUP AUP AUP AUP
Prolongation de PEARL IVPEARL IV
Règles
12 semaines 12 semaines 12 semaines 12 semaines
Biopsie
AUP à 5 mg et à 10 mg, à double insu
PARTIE I PARTIE II
Donnez et al., Fertility and Sterility, publication électronique, décembre 2014
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n, nombre de sujets avec évaluations d'aménorrhée sans omission pour les cycles 1 et 2 de traitementAUP, acétate d'ulipristal
Proportion de patientes en aménorrhée* à la fin des cycles 1 et 2 de traitement
Principalcritère
d'efficacité
*Une aménorrhée correspondait à au plus une journée de microrragie dans un intervalle de 35 jours
EFFICACITÉ : AMÉNORRHÉE(JEU D'ANALYSES COMPLET)
10,8 %p = 0,032
Patie
ntes
(%)
PEARL IV
Donnez et al., Fertility and Sterility, publication électronique, décembre 2014
AUP 5 mg (n = 197) AUP 10 mg (n = 187)
![Page 49: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/49.jpg)
Variation médiane du volume total des fibromes depuis la sélectiona
Efficacité : Réduction du volume des fibromes
aVolume des 3 plus gros fibromes combinésLes barres d'erreur correspondent à l'écart interquantile (EIQ)AUP, acétate d'ulipristal
-38,0
-54,1 -53,8
-38,2
-58,0 -58,1
-80
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
UPA 5 mg
UPA 10 mg
n = 207 n = 192 n = 197 n = 200 n = 188 n = 192
PEARL IV
Donnez et al., Fertility and Sterility, publication électronique, décembre 2014
PEARL III et prolongation : efficacité pour la réduction du volume des fibromes (population ITT)
Variation médiane du volume total des fibromes depuis la sélection (3 plus gros fibromes combinés)
Cycle d’AUP 1er(n=132)
2e(n=119)
3e(n=106)
4e(n=96)
suivi (3 mois, n = 97)
Pour
cent
age
de v
aria
tion
depu
is la
sél
ectio
n (%
)AN, acétate de noréthindrone; AUP, acétate d’ulipristal
AUP 5 mg
AUP 10 mg
Après cycle de tx 1 (visite 6)
Fin du cycle de tx 2(visite 7)
Après cycle de tx 2(visite 8)
Varia
tion
méd
iane
dep
uis
la s
élec
tion
(%)
![Page 50: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/50.jpg)
Traitement et suivi
![Page 51: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/51.jpg)
Traitement initial des Fibromes
Prise en charge adéquate du SUA complétée ou en voie de l’être
Lignes directrices de la SOGC observées
SUA1
Prise en charge des fibromes utérins
Présence documentée de fibromes symptomatiques
Débuter un traitement de 3 mois avec explications relatives aux attentes et effets secondaires
Pour le moment le seul traitement médical approuvé par Santé Canada est Ulipristal Acetate 5 mg/jour pour 3 mois
Assurer un plan de suivi adéquat1. Singh S, et al. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5 eSuppl):S1–S28
2. Lefebvre G, et al. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:396-418.
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Quand référer ? Résultats de l’évaluation initiale sont anormaux ou non
concluants
Des tests ou investigations plus spécifiques sontnécessaires
Work up de base non disponible ou impossible à obtenir(eg, biopsie, ultrasons, sonohysterographie ou autres )
Échec d’un traitement primaire pour SUA ou pour symptômes de pression
Refus de traitement médical
Patiente désire une approche chirurgicale ou autre
Résultats anormaux de la biopsie de l’endomètre
![Page 53: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/53.jpg)
Alertes sous Rx
Effets secondaires non prévus ou importants
Pas de changement du profil de saignement après 10 jours de traitement
Augmentation des symptômes de pression ou douleur
Si endomètre épaissi encore présent 3 mois post fin du traitement
Autre biopsie de l’endomètre suggérée
![Page 54: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/54.jpg)
Suivi idéal
Si bonne réponse au traitement: après 3 mois Rx
Attendre 1 ou 2 menstruations
Visite et examen physique
Reévaluation des symptômes et des effets secondaires
Déterminer nécessité de re-biopsie ,échographie ou IRM
Discussion de réference en gynéco avant de planifier un traitement prolongé ou si échec une chirurgie
![Page 55: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/55.jpg)
Lisa: sommaire
Lisa a reçu 5 mg/jour Acétate Ulipristal pour 3 mois
Écho T/V a démontré une réduction du volume des fibromes et un endomètre normal
Elle n’a pas eu ses menstruations encore
À quoi devrait-elle s’attendre ?
- menses quand ?
- comme avant ?
Vos conseils ?
![Page 56: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/56.jpg)
Uterine Fibroid Treatment Algorithm
Singh S, et al. Curr Med Res Opin 2015;31:1-12
Asymptomatic
Uterinefibroids
Symptomatic
Fertility notdesired
Fertilitydesired
Desire to preserveuterus
No desire topreserve uterus
Watchfulwaiting
Hysterectomy
Presurgicalmedical tx
Long-termmedical tx
Myomectomy
Uterine arteryembolization
Myolysis
Endometrialablation
Presurgicalmedical tx
Long-termmedical tx
Myomectomy
Long-termmedical tx
Presurgicalmedical tx
Medical treatment includes:1. Fibroid-directed therapies:
ulipristal acetate and GnRH agonists
2. Symptom-relieving therapies (eg, OCs, LevonorgestrelIUS , danazol)
IUS = Intrauterine systemOC = Oral contraceptives
![Page 57: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/57.jpg)
Pour conclure
Les fibromes utérins sont fréquents
Leur impact sur la qualité de vie est très significatif
Le traitement efficace des fibromes a longtemps été exclusivement chirurgical ou presque
Une nouvelle molécule ( SPRM ) nous semble très prometteuse selon les études cliniques récentes
Y aura-t-il encore et si oui quelle sera la place du traitement chirurgical dans le futur ?
![Page 58: Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015 Toujours ......Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations nécessaires pour confirmer le](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041719/5e4d1c98e6b4f1004f676734/html5/thumbnails/58.jpg)
MERCI !