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Le traitement médical de l’incontinence urinaire
féminine
Pr A.PIGNEC.E.E.G
75005 PARIS France
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QUALIFIER
l’incontinence urinaire d’effort (IUE)– fuites involontaires, non précédée du besoin d’uriner, à
l’occasion d’un effort (↑ pression intra-abdominale)– déficience du hamac sous-urétral (assure la continence selon
Petros et Ulmsten) ou insuffisance intrinsèque du SU.– post-partum et de la péri-ménopause +++.
l’incontinence urinaire par urgenturie (IUU)– perte involontaire précédée ou non d’un besoin urgent d’uriner
aboutissant à une miction ne pouvant être différée.– contractions involontaires désinhibées du détrusor avant la
plénitude vésicale.– incontinence de la femme âgée
l’incontinence urinaire mixte (IUM)
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Quantifier +++
Nombre de fuites par jour, par semaine, par mois…par an
Importance des fuites– quelques gouttes, légèrement mouillée, complètement trempée– garnitures, type, nombre, par précaution ou nécessité…
Facteurs déclenchants effort professionnel, ménage, sortieoccasionnelle au club de tennis… impact sur la vie socioprofessionnelle +++ (questionnaire de qualité de vie: MHU,CONTILIFE, DITROVIE)
Calendrier mictionnel +++– 2 à 3 jours non obligatoirement consécutifs– heure et volume de ses mictions– survenue de fuites en mentionnant leur importance
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L’examen physique– Poids– Examen général (neurologique,cicatrice…)– Examen du méat– Mobilité de la J.U.V.
ObservationQ-tip (coton-tige)
– Recherche d’une IUE :Test à la toux (couché, debout,unique,répété,…) ou ValsalvaIncontinence masquée (correction du prolapsus)
– Repositionnement :manœuvre de Bonney et de soutènement sous urétral
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L’obésité est un facteur de risque d’incontinence d’effort et d’urgenturie . La perte de poids peut améliorer la symptomatologie de 50%
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LIPOME SACRE
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STENOSE DU MEAT URETRALN ADMETTANTPAS UNE BOUGIE N° 6
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Atrophie vaginale avec hypertrophie relative du clitoris
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Examen gynécologique a la recherche d’une tumeur utérine ou ovarienne pouvant interférer avec la capacité vésicale
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Un test au pessaireest utile pour déterminer la causalité entre le
prolapsus et les troubles mictionnels
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Quand réaliser les examens complémentaires?
Diagnostic incertainÉchec du traitement initial (avant thérapeutiquede deuxième intention)Indication chirurgicalePathologies associées– hématurie à ECBU -, IU à répétition, dysurie,
prolapsus, troubles neuroAntécédents de chirurgie pelvienne pourincontinence ou prolapsus
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L'hyperactivité vésicale - définition
hyperactivitévésicale
« Syndrome urinaire à type de mictions impérieuses avec ou sans incontinence par impériosité, associé le
plus souvent à une pollakiurie et une nycturie“
ICS = International Continence Society,Abrams P, Urology, 2003;62(Suppl 5B):28-37,
pollakiurie, incluant la nycturie
impériosité
Incontinence par
impériosité
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Hyperactivité vésicale : une qualité de vie plus dégradée que celle des diabétiques
Komaroff AL et coll,, Am J Med, 1996;101:281-290Kobelt-Nguyen G et coll,, 27e Assemblée annuelle de l'ICS, 1997
Sujets en bonne santé
Diabète
Dépression
Hyperactivité vésicaleScor
e SF
-36
0
10
40
50
60
70
8090
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Physiopathologiede l’Hyper activité
Il existe une dénervation partielle de la vessie aboutissant à uneaugmentation de son excitabilité.
La contraction vésicale est régulée par l’acétylcholine, neuro-médiateur dusystème parasympathique (racines S2-S3-S4) et responsable de lestimulation des récepteurs muscariniques.
Le but du traitement médical est de bloquer le systèmeparasympathique vésical, d’abolir ou de réduire l’intensité descontractions de vessie.
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Les bases du traitement médical
Les médicaments avec en particulier les anticholinergiques La rééducation périnéale La stimulation tibiale postérieure La toxine botulique
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Organe Récepteurs Effet du récepteur antagoniste
Glandes salivaires M1 M3 M4 Sécheresse buccale
Coeur M2 Tachycardie, Arythmie
Tractus gastro-intestinal M1 M2 M3 Constipation
Système Nerveux Central(SNC)
M1 M2 M3 M4 M5 Altération de la mémoire et des réflexes, HallucinationsAltérations du rythme circadien
Œil M3 M5 Vision floue, sécheresse de l’oeil
Détrusor M2 M3 Inhibition de la contraction;Rétention urinaire
Les Récepteurs Muscariniques
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Contraction Détrusorienne M2, M3
• Les récepteurs M3 semblent activer directement lacontraction du détrusor.. La recherche pharmacologique accentue son effort sur lamise en place d’anti-muscariniques sélectifs du sous-typeM3.• 90/ 100 des récepteurs muscariniques dans les glandessalivaires et le tube digestif sont des récepteurs M3induisant bouche sèche et constipation
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*Pr Alain Pigné. Actualités de l’incontinence urinaire de la femme. Compte Rendu du symposium Infogyn 2009
Conduite thérapeutique - 1
Règles hygiéno-diététiques associées à la rééducation :
Réduire toute surcharge pondérale :-Éviter les situations favorisant une hyperpression abdominale- Arrêt du tabac- Hydratation: 1,5 litre à 2 litres par jour - Répartir équitablement les entrées sur 24 heures
Supprimer :-Thé - Café- Vin blanc - Champagne
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Conduite thérapeutique - 2
Après élimination d’une infection urinaire ou vaginale, d’une rétention urinaire,
Le traitement médical de l’incontinence par impériosités peut être proposé en première intention ou après échec d’un traitement comportemental (adaptation des apports liquidiens, programmation mictionnelle, tenue d’un calendrier mictionnel)et/ou d’une rééducation périnéo-sphinctérienne (isolée ou associée à une électrostimulation fonctionnelle)En cas d’échec de l’un des anticholinergiques, il pourra être proposé, en dernier recours, une prise en charge chirurgicale (Injection de toxine botulique, neuromodulation sacrée ou entéro-cystoplastie d’agrandissement).
Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé Mai 2003
* Anaes / Service des recommandations professionnelles / Mai 2003
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Antimuscariniques
Non-Sélectifs PropanthelineTolterodineTrospium
Atropa belladonna
Selectifs (M3)• Darifenacine• Solifenacine
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Actions Mixtes
Antimuscariniques et autres actions
Atropa belladonna
L-type Ca 2+
channel
• Oxybutynine
• Propiverine
• Dicyclomine
• Flavoxate
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Oxybutynine( DITROPAN®, DRIPTANE®, LYRINEL® )
Action mixte, associant un effet spasmolytique sur lemuscle lisse, et anti-muscarinique.M1 & M3Le risque de survenue de bouche sèche dans le groupeOxybutinine est trois fois plus élevé en comparaison à ungroupe placebo (RR = 3,23).Une forme transdermique à libération prolongée ( LP ) aété récemment développée ; elle n’est pas distribuée enFrance.Des formes intravésicale, intravaginale et rectale sont enpréparation
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Toltérodine( DETRUSITOL®, DETROL® )
Anti-muscarinique non sélectifPrise bi-quotidienneDans la majorité des études randomisées comparantl’oxybutinine à la toldérodine, l’efficacité est identique,le taux de femmes présentant une bouche sèche étantidentique sous oxybutinine (RR = 3,23) en comparaison àla toltérodine (RR = 3,37).Une formulation à libération prolongée ( LP ) aégalement été développée pour la Toltérodine, afind’améliorer la compliance (déjà nettement optimisée parla meilleure tolérance par rapport à l’oxybutynine).
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Solifénacine( VESICARE® )
La solifénacine est un anti-muscarinique antagoniste compétitif et spécifique des récepteurs muscariniques. M3 >> M1 & M2Le risque de survenue de bouche sèche est retrouvé en moyenne avec un RR = 3,62.Prise quotidiennePlus de 3000 patientes ont été inclues dans quatre études de phase III, comparant la solifénacine 5 mg à la solifénacine 10 mg, à un groupe placebo, à la toldérodine 2mg Ces essais ont montré une efficacité de la solifénacine sur le nombre de mictions quotidiennes, et sur les symptômes « urgenturie » et « incontinence ». Le volume évacué par miction est augmenté. Le nombre de protections utilisées est réduit, et la qualité de vie améliorée.
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Chlorure de trospium( CERIS®, SANCTURA® )
Amine quaternaire, présentant l’avantage, parrapport aux amines tertiaires, de ne pas passer labarrière hémato-encéphalique.Cinq études de phase III ont comparé le groupetrospium au groupe placeboLe RR de bouche sèche est de 2,66.La fréquence de survenue de constipation dansces mêmes essais varie entre 10 et 20 %, les effetssecondaires centraux (somnolence, troubles del’accommodation, anxiété) étant comparable augroupe placebo.
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Induction:Rifampicin
CarbamazepineDexamethasonePhenobarbital1
Chlorure de Trospium
PasMétabolisé
par le CYP 450
EliminationUrinairejusqu’à80%
sous la forme active et inchangée
Cytochrome P450 3A4
Inhibition:FluoxetineCodeine
HaloperidolMetoprololCimetidine1
Paroxetine1
Clomipramine1
Methadone1
Inhibition:KetoconazoleItraconazole
ErythromycinOther macrolides
VerapamilCimetidine1
Fluoxetine1
Grapefruit juice1
Cytochrome P450 2D6
Oxybutynine / Solifénacine Toltérodine/ Darifénacine
2%–4% de la population acts on CYP 3A4 and 2D6
Interactions médicamenteuses
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La toxine botulique
utilisation dans l ’hyperactivité vésicale réfractaire au traitement anti-muscarinique
Paralysie vésicale par action sur le versant moteur du réflexeMiction réflexe totalement suppriméeAcontractilité = risque d’AUTOSONDAGE, et de reflux vésico urétéral.
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REEDUCATION
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LES DIFFERENTS TYPES DE REEDUCATIONRééducation Active. – Entraînement Périnéal ( PFMT)– Rééducation Périnéale par Biofeedback (PFM-B)
Rééducation Passive.– Rééducation périnéale par ES ( PFM-ES)
Incontinence Urinaire EffortIncontinence Urinaire MixteIncontinence Urinaire par Hyper activité de vessie
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REEDUCATION ACTIVE
Entraînement PérinéalPelvic-Floor Muscle Training
(PFMT)
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La rééducation périnéale
Principe : renforcer la contraction des muscles releveurs et des sphincters
Par voie vaginale ou anale et acquisition de l’
– APCA ++anticipation périnéale de la contraction abdominale
Guérison 40 à 60 %
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EXERCICES DE « KEGEL »
Principe :◦ Renforce les muscles du diaphragme pelvien,◦ En position couchée, contraction musculaire périnéale sans contraction
abdominale ou glutéale,◦ Les exercices de Kegel consistent en une contraction musculaire de 6 secondes,◦ Ils doivent être réalisés 10 fois , 3 à 5 fois par jour pendant 6 à 8 semaines.
Succès :84 %
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PFMT.Résultats à long terme
66 %, 10 ans , n = 45, Exercices à domicile 56 %– Cammu et al, Br.J.Urol, 2006.
70 %, 4-8 ans , n= 10, Exercices à domicile 80 %– Klarskov et al, Int J Pelvic Floor Dysfunction, 1991.
42 %, 2-7 ans, n= 152, Exercices à domicile nc– Hahn et al, Br.J.Urol., 1993.
70 %, 5 ans, n= 23, Exercices à domicile 70%.– Bo et al, Obstet Gynecol, 1997
39 %, 8 ans, n= 123, Exercices à domicile 19% – Kondo et al, Neurourol and Urodynamics, 2007
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Principes de l’Electrostimulation Périnéale
–PFES Induit une réponse musculaire directe et réflexe,
–Le nerf pudendal est le relais de la réponse musculaire,
5 to 20 Hz : Inhibition Détrusor– Le réflexe inhibiteur Périnéo-bulbo-détrusorien inhibiteur (boucle 3a de
Mahony)
20 to 50 Hz: Contraction Périnéale et amélioration du sphincter urètral
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Traitement médical et IU
ESF1Courants alternatifs ou bipolaires
- 5 à 25 Hz – 0,2 à 0,5 ms – 30 mn/jr 1 mois(3 mois pour assistance musculaire)
- 50 Hz pression clôture et inhibition de la vessie
Respecter les CI
Perrigot – annales rééducation 2008vol 51 p 479 - 90
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• 121 Patients F.U.I• RCT.• 8 Weeks treatment.• Microgyn II, 0,1 µs, 20 hHz, 0 à 100 mA.
P < 0.004 P = NS
« THIS FORM OF PFES MAY BE EFFECTIVE FOR
TREATMENT OF DETRUSOR OVER ACTIVITY ± SUI »L Brubaker 1997
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« IT IS REASONABLE TO OFFER THIS TYPE OF THERAPY TO PATIENTS WITH GUENUINE STRESS INCONTINENCE BEFORE SURGERY » P Sand, 1995
• 52 PATIENTS IUE• ESSAI RANDOMISE• 35 patientes ES vs 17 patientes Placebo • 12 Semaines de traitement• Innova. Stimulation.System: 0.3 ms, 50 Hz, 0 – 100 mA
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K E A T ®KegelExercicesAlternativeTrainer
Nouveautés en rééducation39
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KEAT®
Electrostimulateur périnéal, Sans fil, autonome et programmable,
Pour un traitement à domicile des différents types d’incontinence urinaire,
Double programmation pour traiter soit l’incontinence urinaire d’effort, soit l’incontinence urinaire par impériosité.
La durée de traitement prévue est de 2 mois avec une séance par jour tous les jours hors période menstruelle. Puis entretien par des séances plus courtes
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KEAT® dans l’IUE
4 positions d’intensité : 10 à 20 mA, 20 à 30 mA, 30 à 40 mA, 40 à 50 mA
Fonctionnement discontinu : 5 sec actif, 10 sec inactif
Intensité augmente de 10 mA pendant 27 min de traitement.
Principe: stimuler le muscle pubo-coccigien.
KEAT® dans l’hyperactivité
4 positions d’intensité plus faible: 5 à 10 mA, 10 à 15 mA, 15 à 20 mA, 20 à 25 mA
Fonctionnement continu
Intensité augmente pendant 27 min de traitement.
Principe: calmer le muscle (détrusor) et la vessie.
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Posterior Tibial Nerve Stimulation
42
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Revue de la littératurecritères qualité de vie, pollakiurie,
nycturie,incontinencen % n
amélioration Pollakiurie nycturie Urg-incont
Govier(J Urol 2001)
53 71 % 25 % 21 % 35 %
Van Balkan(J Urol 2001)
37 60 % 8 % 35 % 50 %
Krivoborodov(Urologia 2002)
36 77 %
Klingler (Urology2000)
15 66 % 49 % 31 %
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PHYSIOLOGIE : ROLE DES OESTROGENES
LA CONTINENCE – EST LE RESULTAT D’UNE COORDINATION COMPLEXE ENTRE LA VESSIE,
L’URETRE, LES MUSCLES PELVIENS ET LES TISSUS CONJONCTIFS ADJACENTSLES OESTROGENES
– AGISSENT DIRECTEMENT SUR LA QUALITE DES TISSUS ET LA QUANTITE DE TISSU MUSCULAIRE EN PARTICULIER PERI-URETRAL MAIS REGULENT EGALEMENT LES RECEPTEURS ADRENERGIQUES DU TISSU UROTHELIAL
LES OESTROGENES INFLUENT SUR LE FONCTIONNEMENT DU BAS APPAREIL URINAIRE :
– FONCTION VESICALE : LES OESTROGENES DIMINUENT LA FREQUENCE ET L’AMPLITUDE DES CONTRACTIONS SPONTANEES DU DETRUSOR
– FONCTION URETRALE : LES ESTROGENES AUGMENTENT LA PRESSION URETRALE ET LA VASCULARISATION PERI-URETRALE
– COLLAGENE : LES OESTROGENES INFLUENT SUR LA SYNTHESE ET LA QUALITE
Norton P et al, Lancet, 2006, 367, 57-67Sherbun M et al, Obstet Gynecol, 2001, 98, 628-33Sutherland SE et al, Med Clin N Am, 2004, 88, 345-66
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PHYSIOLOGIE : FONCTION VESICALE
LA CARENCE OESTROGENIQUE ENTRAINE UNE AUGMENTATION DE L’ACTIVITE alpha1ADRENERGIQUE AU NIVEAU DE LA VESSIE*LES ESTROGENES REGULENT EGALEMENT L’ACTIVITE DU RECEPTEUR alpha1A-AR AU NIVEAU URETRAL**
– EN POST MENOPAUSE, LES RECEPTEURS alpha et Béta AUX ESTROGENES DIMINUENT AU NIVEAU DE LA PAROI VAGINALE ANTERIEURE****Dmitrieva N, J Urol, 2007, 178, 2677-2682
**Banie L et al, J Urol, 2008, 180, 2241-2246***Xie Z et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 134, 254-8
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Traitéesn (%)
Non traitéesn (%) p
Incontinence urinaire d'effort 254 (7,50) 272 (8,10) 0,3612
Mictions impérieuses (URGENTURIE) 111 (3,28) 156 (4,65) 0,004
0
Dysurie 13 (0,38) 22 (0,66) 0,1214
Pollakyurie 53 (1,57) 66 (1,97) 0,2126
Cystalgie à urines claires 22 (0,65) 29 (0,86) 0,3112
Cystites récidivantes 69 (2,04) 117 (3,48) 0,0003
Prolapsus génital 61 (1,80) 109 (3,25) 0,0002
Etude MISSION46
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TRAITEMENT HORMONALTRAITEMENT HORMONAL DE L’INCONTINENCE URINAIRE FEMININE NON NEUROLOGIQUE : – PUBLICATIONS CONTRADICTOIRES ++
LA VOIE ORALE (associations EP) AGGRAVERAIT L’IULES VOIES TRANSDERMIQUES OU LOCALES AURAIENT UN EFFET BENEFIQUE SURTOUT EN CAS D’IMPERIOSITES (pollakiurie, urgenturie) SEULES ET EN ASSOCIATION A LA REEDUCATIONL’ASSOCIATION ANTICHOLINERGIQUE + TRAITEMENT HORMONAL LOCAL SERAIT SUPERIEURE AU TRAITEMENT ANTICHOLINERGIQUE SEULAU TOTAL :
– ON UTILISERA SOUVENT LA VOIE LOCALE : TOUS LES JOURS PENDANT 3 SEMAINES PUIS 1J SUR 2 JUSQU’À AMELIORATION…
Conquy S, Prog Urol, 2010, 20, S2, S100-S103
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TRAITEMENT HORMONAL– REVUE DE LA LITTERATURE (SUITE) :
COCHRANE REVUE, 2003 (28 études) : – Guérison plus importante dans le groupe traité par estrogènes pour
tout type d’incontinence : RR=1,61 (1,04-2,49) (43% vs 21%)– Mêmes résultats en groupant « amélioration et guérison » (IU par
impériosité : 57% vs 28%; IU pour IUE : 43% vs 27%)REVUE DE LA LITTERATURE DE CARDOZO (11 études randomisées contre placebo) :
– Réduction des symptômes liés à l’hyperactivité vésicale (fréquence mictionnelle, urgenturie) et du nombre de fuites
– Voie locale plus efficace– Effet discuté dans le traitement de l’IUE pure
Kerdraon J et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2009, 38, S174-S181Moehrer B et al, Cochrane database system Rev, 2003, 2, CD001405Cardozo L et al, Acta Obstet Gynecol Scand, 2004, 83, 892-7
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TRAITEMENT HORMONALETUDES DE COHORTES (THM) :– HERS STUDY : LES SYMPTOMES D’IU AUGMENTENT PLUS DANS LE
GROUPE TRAITE (26%) QUE DANS LE GROUPE PLACEBO (21%) !Les épisodes d’IU / sem augmentent de 0,7 dans le groupe EP et diminuent de 0,1 dans le groupe placebo
– NURSE HEALTH STUDY : AUGMENTATION DU RISQUE QUELQUE SOIT L’ASSOCIATION UTILISEE (RR entre 1,34 et 1,68) AVEC UN RISQUE NEUTRALISE 10 ANS APRES L’ARRET (RR=1,02)
– WHI : RR ENTRE 1,49 ET 2,15 POUR L’INCIDENCE; RR ENTRE 1,2 A 1,38 POUR L’AGGRAVATION DES SYMPTOMES DEJA EXISTANTS
META-ANALYSE COCHRANE, 2009 :– VOIE GENERALE AGGRAVATION DE L’IU :
EE RR = 1,32 (1,17-1,48), EP RR=1,11 (1,04-1,18)
– VOIE LOCALE AMELIORATION :RR=0,74 (0,64-0,86)
Robinson D et al, Maturitas, 2010, 65, 340-7Cody JD et al, 2009, Cochrane Database Systematic Reviews, CD001405
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Conclusion I
Le traitement médical est essentiellement indiqué dans les syndromes d’hyperactivité vésicale Il faut toujours rechercher dans un premier temps une cause curable Le traitement symptomatique est possible sans examen complémentaire Le premier temps comporte toujours des règles hygiéno diététiques et la tenue d’un calendrier mictionnel
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Conclusion II
Les anticholinergiques sont la drogue de choix dans le traitement de l’IU par impériosités La rééducation permet une pérennisation des résultats Ne pas oublier chez les femmes ménopausées de traiter l’atrophie uro-génitale