Download - LECZENIE OSTEOPOROZY Piotr Głuszko
-
LECZENIE OSTEOPOROZY
Piotr Guszko
Sopot 2010
-
Kogo leczy ?
Czym i jak leczy?
Jak dugo leczy?
Jak monitorowa ?
-
CELE LECZENIA
ZMNIEJSZENIE RYZYKA ZAMA
POPRAWA JAKOCI YCIA
-
LECZENIE OSTEOPOROZYEDUKACJALECZENIE FARMAKOLOGICZNEKINEZYTERAPIADIETACa, vit.DLECZENIEZAMAwalkaz blempoprawa jakociyciazmiana trybu yciaUPADKI
-
ZASADY POSTPOWANIA LECZNICZEGO W OSTEOPOROZIE
edukacja chorego i jego najbliszych leczenie zama zwalczanie blu usprawnienie, pomoc w codziennych czynnociach fizykoterapia i rehabilitacja zapobieganie upadkom i urazom zahamowanie utraty / przyrost masy kostnej poprawa jakoci koci (?)
-
CZYM LECZY ?
-
Czym leczy w Polsce?Lek : redukcja zama krgw b.k.k.u______________________________________________________________---------------------------------------------------------------------------------------------------------wit D, wap + domy opiekiAlendronian + +Ibandronian + bridging concept Rizedronian + +Zoledronian + +
Raloksyfen + -
Kalcytonina + -
Teryparatyd +
Ranelinian strontu + + Denozumab + +
-
PRZYBLIONY ROCZNY KOSZT KURACJI POLSCE
1. doustne bisfosfoniany generyczne 174, 6 PLN
2. ranelinian strontu ok. 2000 PLN
3. bisfosfoniany i.v. ibandronian ok. 2000 PLN zoledronian ok. 2000 PLN
4. denozumab i.v. ok. 2000 PLN
5. teryparatyd (rhPTH 1-34) s.c. ok. 20 000 PLN
-
Witamina D: metabolizm i mechanizm dziaania---------------------------------------------------------------------------------------------- 1,25 (0H)2 D regulacja gospodarki mineralnej Dziala gwnie poprzez receptor VDR (jelito, ko, nerka, przytarczyce),
wzmaga jelitow absorpcj wapnia i fosforanw zapewnia prawidow mineralizacj koci , ksztatowanie zbw jest czynnikiem stymulujcym osteoblasty (ale wzmaga ekspresj RANKL) w obecnoci wyszych ste parathormonu pobudza osteoklasty w nerkach reguluje wlasn syntez i powst. 24,25(OH)2 D hamuje syntez i wydzielanie PTH (ktre jest stymulowane niskim steniem wapnia we krwi)
-
OSTEOMALACJAuoglniony bl koci,tkliwo uciskowadeformacje szkieletuosabienie miniLeczenieergocalciferol Vit.D2cholecalciferol Vit D3inne przyczynowe
-
Przyczyny niedoboru witaminy D------------------------------------------------------------------------------------------------- osoby starsze- ciemna pigmentacja skry- brak ekspozycji na wiato soneczne warunki pracy, mieszkaniaszeroko geograficzna (im dalej od rwnika)jesie, zimafiltry kosmetycznezanieczyszczenie powietrza- otyo- zaburzenia wchaniania, niedobory pokarmowe- choroby nerek- choroby wtroby
-
Starzenie si jest zwizane ze zmniejszon zawartoci 7 dehydrocholesterolu w skrze, mniej receptorw VDR w innych tkankach
osoba 70- letnia produkuje 75% witaminy D mniej ni 20 letniaHolick M.F i wsp. Am. J. Clin. Nutr. 2004, 80, 1678 -88
pierwsze objawy niedoboru witaminy Dmialgia, miopatia osabienie mini
meta- analiza 5 randomizowanych bada klinicznych:suplementacja wit. D poprawia si i funkcj mini,zmniejsza ryzyko upadkw Bischoff-Ferrari H.D. i wsp. JAMA, 2004,291, 1999-2006
-
SOLE WAPNIA I WITAMINA D 1000mg - 1500mg wapnia / dob
witamina D 800 IU - 2000 IU / dob aktywne analogi D3: np.alfakalcidol, kalcitriol (jeli s wskazania: np. niskie stenie 25-OH-D we krwi < 30 ng/ml) wyrwnanie zapotrzebowania na Ca i wit.D ! monitorowanie bilansu wapniowego u chorych
-
Witaminy D dostpne w Polsce;
DEVIKAP krople 15 000 IU/ ml (jedna kropla = 500 IU)
JUVIT - krople 20 000 IU/ml (jedna kropla = 590 IU)
Vigantol - krople (jedna kropla = 670 IU)
Vigantoletten tbl a 500 IU - tbl a 1000 IU
Alfakalcydol [1 (OH) D3] kaps. a 1 mcg (mikrogram) kaps. a 0,25 mcg
Wskazany monitoring w surowicy Ca**, fosforu, 25 (0H) D,oznacza GFR, inne wg wskaza
-
HLZ hormonalne leczenie zastpczeestrogeny dziaanie antyresorpcyjne pozytywne dziaanie na metabolizm kostny pozytywny wpyw na ogln sprawno pacjentek badanie WHI wykazao mniejszy odsetek zlama, take b.n.k.u. JAMA 2002
Ale
HERS i inne badania nie potwierdzaj redukcji chorb sercowo naczyniowych, natomiast wzrost ryzyka zakrzepic wzrost ryzyka raka sutka, jajnika, macicy ( 5 lat ?)
FDA zaleca stosowanie HTZ w prewencji nie za w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej
HLZ u mczyzn z hipogonadyzmem testosteronprzeciwdziaanie zamaniom ?
-
SERM selektywne modulatory receptora estrogenowegoRaloksyfen p.o. 60mg/dz
Lek pierwszego rzutu zalecany u kobiet pomenopauzie z osteoporoz. Redukuje zamania kregw
inne: tamoksyfen, bazodoksyfen, droloksyfendodatkowo: redukcja ryzyka raka sutka
-------------------------------------------------------------------Tibolon prawdopodobny wzrost ryzyka raka sutka
-
BISFOSFONIANYleki antyresorpcyjneEtidronian p.o.200 -400mg/dz cyklicznieAlendronian p.o. 10mg/dz lub 70mg/1x tyg. Rizedronian p.o. 5mg/dz lub 35mg/ 1x tyg.Ibandronian i.v. a 3mg co 3 m lub p.o. 150 mg/1 mZoledronian i.v. wlew (1 x 5mg/ rok )
Inne: pamidronian, klodronian, tiludronian,
Jak dugo leczy:
Alendronian: co roku monitorowa, po 5 latach leczenia weryfikowa efektywnoi bezpieczestwo dalszego podawania, inne leki?
Czy po >10 latach dalsze leczenie jest bezpieczne ?
-
ALENDRONIAN MONITOROWANIE EFEKTW LECZENIA
pomiar BMD metod DEXA co 1 rok KRGI 2B.N.K.U. lata - CV (precyzja) = bd powtarzalnoci KRGI 1,0% - LSC = najmniejsza znaczca zmiana: 2,8 x CV - MTI = minimalny czas midzy badaniami
pomiar wzrostu pacjenta ew. rtg krgosupa bilans wapniowy /minimum: stenie Ca we krwi/ biochemiczne markery obrotu kostnego - markery kociotworzenia np. osteokalcyna OC - markery resorpcji np. C-kocowy telopeptyd kolag.I (CTX)
-
ALENDRONIAN c.d.
biochemiczne markery obrotu kostnegoprzyklady algorytmw wg I.O.F. (E. Karczmarewicz)------------------------------------------------------------------------------------------------------- oznaczanie CTX w surowicy -przed leczeniem -po 3 miesicach spadek poziomu CTX < 35% nie wystpi przyrost BMD po 2 latach----------------------------------------------------------------------------------------------oznaczanie OC lub b-ALP w surowicy-przed leczeniem-po 6 miesicachspadek poziomu OC lub b-ALP
-
JAK ZDEFINIOWA BRAK SKUTECZNOCIBISFOSFONIANW?
Propozycja:Niepowodzenie terapii bisfosfonianem/ami w dawkach terapeutycznych(alendronian lub rizedronian lub ibandronian lub zoledronian) rozumianejako wystpienie nowego zamania po 12 m-cach terapii lub obnieniewartoci BMD po 12 m-cach terapii w stosunku do wartoci wyjciowejo warto wiksz od najmniejszej znaczcej zmiany, mierzonej w tym samym miejscu.
-
PRZYCZYNY BRAKU POZYTYWNYCH EFEKTW LECZENIA
50% chorych nie przestrzega zalece lub cakowicie zaprzestaje leczenia !
nierozpoznana osteoporoza wtrna
obecno nieusuwalnych przyczyn ryzyka zama
upadki
-
LEK POBUDZAJCY KOCIOTWORZENIEI HAMUJCY RESORPCJRanelinian strontu p.o. 2 g/ dz(dobre wyniki leczenia u osb > 80 r.. E.Seeman i wsp.)
Badanie SOTI : 1649 chorych z osteoporoz pomenopauzaln redukcja zama krgw po 1 roku : 49% po 3 latach: 41%Badanie TROPOS: 5091 chorych z osteoporoz redukcja zama b.n.k.u. po 3 latach: 36%
Lek zalecany u kobiet z osteoporoz lub osteopeni pomenopauzalnNajczstszy objaw niepodany biegunka (6%)
-
ROLA UKADU OPG/ RANKL/ RANK W TKANCE KOSTNEJ
przeciwciao
-
Waciwoci farmakologiczne denozumabu Ludzkie przeciwciao monoklonalneIzotyp IgG2Wysokie powinowactwo do ludzkiego ligandu RANKWysoka swoisto dla ligandu RANKBrak wykrywalnego wizania TNF-, TNF-, TRAIL ani ligandu CD40 W dotychczasowych badaniach klinicznych nie wykryto przeciwcia neutralizujcych Ig = immunoglobulina; TNF = czynnik martwicy nowotworw (ang. tumor necrosis factor); TRAIL = ligand indukujcy apoptoz zwizany z TNF-alfa (ang. TNF-related apoptosis-inducing ligand).Bekker PJ i wsp. J Bone Miner Res. 2004;19:1059-1066.Elliott R i wsp. Osteoporos Int. 2007;18:S54. Abstract P149.McClung MR i wsp. N Engl J Med. 2006;354:821-831.Cummings SR i wsp. N Engl J Med. 2009;361:756-765.Dane z bada wasnych, Amgen.Model przeciwciaa
-
DENOZUMAB W badaniu FREEDOM denozumab w dawce 60 mg s.c. podawanej co 6 miesicy przez 3 lata
- zmniejsza ryzyko zama krgw, zama pozakrgowych oraz bliszej nasady koci udowej
- zmniejsza resorpcj i zwiksza BMD
- profil bezpieczestwa zbliony do placebo
-
DENOZUMAB 60mg s.c. co 6 miesicy
alternatywna opcja w stosunku do bisfosfonianw doylnych
moe by stosowany u osb z niewydolnoci nerek
zarejestrowany take do stosowania u mczyzn z hipogonadyzmem farmakologicznym (rak stercza)
-antyresorpcyjnie dziaa szybko, odwracalnie
-
LEK POBUDZAJCY KOCIOTWORZENIETeriparatide (1-34 rh-PTH) inj. s.c. 40- 20g/dz
Badanie Neer RM: 1637 kobiet chorych na osteoporozleczenie 19 miesicy: znamienna redukcja zama- krgw 69 65%- pozakrgowych 53% ( w tym b.n.k.u)
Bezpieczestwo stosowania leku > 24 miesicy nieznaneDziaania niepodane: nudnoci, bl glowy, skurcze mini, hiperkalcemia, hiperurykemia
-
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE OSTEOPOROZY propozycjabisfosfoniany doustneTAKNIEza tolerancja / p.wskazania brak skutecznoci leczy dalejmonitorowaHLZSERMbisfosfoniany i.v.denozumabranelinianstrontuzamania, brak skutecznoci, p. wskazaniateryparatyd s.cwitamina D, sole wapnia
-
glikokortykosteroidykohormonymetabolizmwapniaminie wchanianiejelitoweproteolizawkienekapoptoza funkcja apoptozaapoptozaosteocytyosteoblastyosteoklastyryzyko upadkw osabienieminimiopatiaresorpcja jako kocikalciuriaujemny bilans Ca kociotworzenie BMD ryzyko zamaGH h. pcioweIGF-1Wg. Canalis E et al..Osteoporosis Int. 2007,18,1319
-
chorzy leczenidawk prednizonu5mg 3 miesicechorzy leczeni dawk prednizonu 7,5mg / dz przez >3 miesicedodatkowe czynniki ryzykapodejrzenie zamaniakobieta po menopauzie NIE mczyni wiek . > 55 lat, TAKinnewitamina D 1000j./dzlub alfakalcidol Wap 1500 -2000 mg/dz,ograniczenie czynnikw ryzyka, aktywno fizyczna, dietaDiagnostyka:bez zama - rtg - obecno zamai / lub> -1,5 SD DXA T-score < -1,5 SDkontrola co 6 -12 miesicyI rzut:alendronianII rzut: inne bisfosfoniany, take i.v.pomocniczo kalcytoninaIII rzutteryparatyddiagnostyka laboratoryjna:
hipogonadyzm
hiperkalciuriaHLZ tiazydyALGORYTM POSTPOWANIA W OSTEOPOROZIE INDUKOWANEJ GKS
obserwacja,weryfikacja co 3 miesice+dieta, ruch
P.Guszkokobietyw wiekurozrodczym
-
Leczenie farmakologiczne:
- paracetamol, NLPZ- slabe opioidy (tramadol)- miorelaksanty- l.antydepresyjne- kojarzenie lekw (np..NLPZ+ tramadol)- opioidy
Leczenie osteoporozy- np. kalcytoninaFizykoterapia:
elektroterapia pola magnetyczne TENS laser termoterapia/ krio hydroterapia masa podwodny
Rehabilitacja
ZaopatrzenieortopedyczneBLE w osteoporozie
-
*Denosumab, an investigational fully human monoclonal antibody (IgG2), binds with high affinity and specificity to human RANK Ligand, an essential mediator of osteoclast activity.1-3 No neutralizing antibodies have been detected in clinical trials to date.1,3 Binding of denosumab to RANK Ligand was investigated in an in vitro study using flow cytometry and enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Binding affinity was measured using BIAcore and a kinetic exclusion assay. Denosumab bound both soluble and membrane-bound forms of human RANK Ligand. This binding was inhibited by excess human RANK Ligand, but not by TNF-, TNF-, TRAIL, or CD40 ligand. The dissociation constants of denosumab were calculated to be 9.5 x 10-11 M and 3 x 10-12 M using the BIAcore and kinetic exclusion assay, respectively.2No neutralizing antibodies have been detected in clinical trials to date.In a phase 1, double-blind study, 49 healthy postmenopausal women were randomized to receive a single dose of denosumab 0.01, 0.03, 0.1, 0.3, 1.0, or 3.0 mg/kg or placebo. No anti-denosumab antibodies were detected in subjects enrolled in this study.1In a phase 2 study, 412 postmenopausal women with low BMD were randomized to receive denosumab s.c. either every 3 months (6, 14, or 30 mg) or every 6 months (14, 60, 100, or 210 mg), open-label alendronate (70 mg orally once weekly), or placebo. Denosumab-binding antibodies were observed in 2 subjectsone at 1 month and the other at 12 months. These antibodies were not neutralizing and were not detected in subsequent samples in either patient.3In the phase 3 FREEDOM trial with 3,902 patients randomized to and treated with denosumab for 3 years, neutralizing antibodies to denosumab did not develop in any patient.4Note: The graphic in the slide is a ribbon model depiction of denosumab.
Bekker PJ, et al. J Bone Miner Res. 2004;19:1059-1066.Elliott R, et al. Osteoporos Int. 2007;18:S54. Abstract P149.McClung MR, et al. N Engl J Med. 2006;354:821-831.Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009;361:756-765.