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Gerência de Políticas Públicas de Cuidado em Saúde - Transmissíveis
10/04/2017 17/04/2017 27/04/2017
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Leishmaniose Visceral Humana
• O vetor • Leishmaniose Visceral Canina
• Leishmaniose Visceral Humana • Introdução • Epidemiologia • Agente Etiológico e Ciclo Evolutivo • Quadro Clínico • Diagnóstico • Tratamento • Profilaxia • Fluxos em Porto Alegre
Para Médicos da APS, elaborado por Paulo Behar em 08/04/2017 incluindo slides cedidos pela Profa. Dra. Marilia Severo
no RS e Porto Alegre
Apresentações prévias
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https://goo.gl/OQojUw
Matriciamento HIV
Link pode ser acessado antecipadamente ou agora para acompanhamento durante a apresentação
Contém esta apresentação e outros materiais do Matriciamento HIV e de sífilis, hepatites virais e tuberculose
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Leishmaniose Visceral Humana
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Profa. Dra. Marilia Severo Disciplina de Infectologia da UFCSPA Médica Infectologista da Santa Casa
1a. Capacitação de Leishmaniose Visceral
Prof. Dr. Erno Harzheim Secretário da Saúde
Porto Alegre
(1 óbito em setembro/2016)Fev/2017
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LVH: DefiniçãoDoença infecciosa comprometendo o sistema reticuloendotelial cujo agente etiológico é o protozoário do gênero Leishmania, transmitida ao homem por insetos do gênero Lutzomya
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
(em Porto Alegre, outros conforme
apresentação prévia)
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DefiniçãoCaracterizada por
febre prolongada emagrecimento acentuado palidez astenia hepatoesplenomegalia exuberante anemia, leucopenia e plaquetopenia)
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Leishmania mosquito-palha (não é mosquito)
cão homem
ambiente rural e/ou peridomiciliar
“Atores e Cenário”
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Epidemiologia
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Brasil
Índia
Sudão
90% dos casos
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2015: 3.280 casos (272 óbitos)
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2008
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1os. Casos de LVH no RS
Severo, Deboni, Bercini, Zwetsch, Behar
CEVS, FIOCRUZ Santa Casa, UFCSPA
2014
2008
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Casos autóctones de Leishmaniose Visceral Humana– LVH, RS,
2008-2017*
Fonte: SINAN – net. *2017 dados parciais até 10 de janeiro.
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Casos autóctones - LVH, RS, 2008-2017*
Fonte: SINAN – net. *2017 dados parciais até 10 de janeiro.
**até 10/04/17: 2 casos
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Faixa etária - LVH, RS, 2008-2017*
Fonte: SINAN – net. *2017 dados parciais até 10 de janeiro.
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Agente Etiológico
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Leishmania infantum (chagasi)Parasita intracelular obrigatório
Reproduz no sistema fagocítico mononuclear dos mamíferos susceptíveis (SRE: Sistema Retículo-endotelial)
DimorfismoVeronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Complexo “Leishmania donovani” L. donovani, L. infantum(chagasi)
Forma amastigota intracelularForma promastigota
Dimorfismo
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CDC
Flebótomo injeta promastigota
Flebótomo ingere macrófagos com amastigotas
amastigotas nos macrófagos
amastigotas multiplicam
Promastigotas no tubo digestivo
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hospedeiro ocasional
Transmissão Peridomiciliar
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FisiopatogeniaResposta tecidual em várias escalas
Pólo hiperérgico sistema macrofágico destrói as leishmanias e resolve o processo inflamatório
Pólo anérgico a doença se desenvolve com manifestações sistêmicas exuberantes
curso agudo curso crônico
Formas intermediárias (oligossintomáticas)
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
(Cura espontânea)
(Doença)
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FisiopatogeniaLeishmania no SRE
permanece, multiplica, dissemina
Reagindo ao parasitismo, o SRE faz hipertrofia e hiperplasia
fígado, baço e medula óssea
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
Link p/ quadro clínico
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Quadro Clínico
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EvoluçãoAguda, rápida Crônica
(óbito em semanas)
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Quadro Clínicofebre irregular prolongada emagrecimento acentuado palidez cutâneo-mucosa intensa com aspecto escurecido da pele (de caucasianos - descrito na Índia)
astenia hepatoesplenomegalia exuberante anemia, leucopenia e plaquetopenia (pancitopenia)
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Formas ClínicasInfecção Assintomática
Infecção subclínica ou oligossintomática
Formas Agudas
Calazar Clássico
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Infecção OligossintomáticaForma mais frequente nas áreas endêmicas
Sintomas inespecíficos febrícula, tosse seca, diarreia, sudorese, adinamia persistente com discreta visceromegalia (em geral só hepatomegalia)
Evolução para cura espontânea calamar clássico
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Formas AgudasForma aguda disentérica
semelhante a quadro séptico com febre alta, tosse seca e diarreia acentuada alterações hematológicas discretas em geral sem hepatosplenomegalia
História imprecisa, não mais que 2 meses de evolução
Característica elevação de Igs com grande quantidade de IgM e IgG anti-leishmania Infrequente encontrar o parasita no mielograma
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Calazar ClássicoPI impreciso Evolução prolongada com Desnutrição proteico-calórica Aspecto edemaciado do paciente abdome protruso por hepatosplenomegalia volumosa
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
PI: Período de Incubação
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Calazar ClássicoA falta de especificidade nos sintomas iniciais
tosse seca, diarreia, febre irregular
E o nível cultural insuficiente impossibilita, em geral, precisar com exatidão o início da doença
Alguns estudos sugerem PI de 2 a 8 meses
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Calazar ClássicoFebre persistente com 2 a 3 picos diários; às vezes, intermitente
Associam-se frequentemente diarreia ou disenteria ou obstipação, adinamia, prostração, sonolência, mal estar e emagrecimento progressivo
Sangramentos no início são incomuns (epistaxe, petéquias, gengivorragia)
As manifestações respiratórias lembram “resfriado que não está passando” com tosse seca ou pouco produtiva
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Calazar Clássico
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
no Período de Estado
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Calazar ClássicoCaracterísticas mais marcantes no Período de Estado
Febre quase sempre presente, ~38 oC, ocasionalmente 40 oC Irregularidade: pode haver período de apirexia de até 2 semanas
Emagrecimento levando à caquexia, com cabelos secos e quebradiços, com sinal da bandeira (cabelos com 2-3 colorações), cílios alongados, deambulação vagarosa e edema do pés e das mãos
Abdome volumoso por hepatosplenomegalia gigante (aspecto de útero gravídico nas mulheres e de cirrótico nos homens
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Calazar ClássicoEsplenomegalia exuberante
consistência elástica ou levemente endurecido que atinge a cicatriz umbilical podendo até repousar na crista ilíaca do lado oposto com sensação de desconforto abdominal
Hepatomegalia de diversos tamanhos às vezes faz um plastrão único com o baço dando a sensação de víscera única
Tosse, diarreia, náuseas, vômitos, dispneia aos esforços, cefaleia, zumbido,mialgias, atralgias, epistoles, gengivorragia, retardo da puberdade e amenorreia
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
Esplenomegalia exuberante baço repousando na crista ilíaca do lado oposto
Hepatomegalia importante
Abdome volumoso por hepatosplenomegalia gigante
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Calazar Clássico
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
no Período Final
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Calazar ClássicoGravemente enfermo Dispneia aos mínimos esforços Sopro sistólico plurifocal Insuficiência cardíaca Pancitopenia periférica Globulinas bastante elevadas Óbito por complicações
infecção bacteriana geralmente hospitalar (PNM, sepse), sangramentos, gastroenterite, insuficiência cardíaca por anemia grave, caquexia, coagulopatias pós-transfusionais
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Severo, Deboni, Bercini, Zwetsch, Behar
CEVS, FIOCRUZ Santa Casa, UFCSPA
2014
Clínica nos casos Gaúchos
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The expansion of visceral leishmaniasis (VL) is caused by the presence and adaptation of the vector Lutzomyia longipalpis to the environment, combined to the circulation of Leishmania infantum chagasi in domestic dogs and to socioeconomic and environmental factors that favor its occurrence. Rio Grande do Sul (RS) enters the scene in November 2008 with the notification of the first case of canine visceral leishmaniasis (CVL) in the city of São Borja, diagnosed in October 2008. In January 2009 it was reported the first human case of VL in that city, with symptoms beginning in late 2008. In light of these findings research regarding the vector confirmed Lutzomyia longipalpis in November 2008. Our purpose is to inform professionals of the current scenario in the VL in RS describing clinical features and contributing to increase the degree of early detection and treatment. From January 2009 until December 2012 there were 8 cases of VL, confirmed by antibody detection by Immunofluorescence Assay (IFA) and / or parasitologic exam, 7 from São Borja City and 1 from Uruguaiana. Both cities share mixed-environment urban / suburban / rural characteristics with the presence of organic matter generated by vegetation and pets. The factors of environmental changes generated in peridomestic areas can be aggravated when there is bad sanitary conditions.
Visceral leishmaniasis arrives at Rio Grande do Sul, Brazil Severo MMS, Deboni, SC, Zwetsch A, Bercini MA, Behar [email protected]. 8 casos, a partir de 2008
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The patients' ages ranged from 06 to 76 years, being 7 of them, men. All patients lived at homes with dogs with CVL. The most common symptoms were fever (100%) and asthenia (75%), the most common findings on physical examination were hepatomegaly (87.5%), and splenomegaly (75%). Laboratory abnormalities included anemia thrombocytopenia, leukopenia, elevated aminotransferase, bilirubin and lactate dehydrogenase levels. One patient was diagnosed with HIV (human immunodeficiency virus). Another died before the specific treatment for VL. The 7 patients were treated with liposomal amphotericin B and until the conclusion of this study showed no reactivation of VL.
The sporadic occurrence of cases complicate the clinical diagnosis, and the report of the cases could contribute to improve the sensitivity of diagnosis. Early treatment reduces the suffering and death of patients and is a valuable management tool for the VL Program.
Visceral leishmaniasis arrives at Rio Grande do Sul, Brazil Severo MMS, Deboni, SC, Zwetsch A, Bercini MA, Behar [email protected] 2008
7 1 1 HIV
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Severo, Deboni, Bercini, Zwetsch, Behar CEVS, FIOCRUZ Santa Casa, UFCSPA 2014
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Calazar em PVHAPode ter comportamento oportunista
Pode reativar
> 70% forma visceral com pneumonite grave e outras manifestações exóticas
febre (95%), hepatosplenomegalia (80%), hepato e esplenomegalia isolada (92%), linfadenomegalia (57%), alterações da pele (10%)
Pancitopenia (82%), CD4 < 400 (90%), hipergamaglobulinemia (89%), Ac anti-leishmania (35%), fácil demonstração do parasita
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
Pessoa Vivendo com HIV/Aids
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Diagnóstico
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DiagnósticoInvestigar sempre se história de febre prolongada e hepatomegalia
Identificar 3 critérios Epidemiológicos Clínicos Laboratoriais
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Critérios EpidemiológicosProcedência de área endêmica ou viagem nos últimos 12 meses
Se de área endêmica, investigar presença de
casos caninos vetor
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Leishmania mosquito-palha (não é mosquito)
cão homem
ambiente rural e peridomiciliar
“Atores e Cenário”
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Critérios ClínicosFebre irregular Hepatosplenomegalia Anemia Manifestações hemorrágicas
Pistas para a forma oligossintomática Persistência de tosse Diarreia intermitente (> 3 semanas) Adinamia Hepatosplenomegalia < 5 cm rebordo costal) Ausência de febre, em geral
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
Já apresentados
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Critérios LaboratoriaisAnemia (Hb < 10g%) Leucopenia (< 2.000) Plaquetopenia (< 100.000; < 40.000) Transaminases > 2x normal Albumina < 3,5 g% Globulinas > 5 g%; > 10 g% Eletroforese com aumento da fração gama Presença de Ac anti-lesihmania
Formas oligossintomáticas exames normais ou alterações discretas
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Diagnóstico Laboratorial3 grupos de exames Gerais
hematológicos, coagulação, bioquímicos, eletroforese proteínas , EQU Testes imunológicos
IgM e IgG (Elisa, Teste Rápido) Outros atualmente não utilizados PCR
Exames parasitológicos Diretos
sangue periférico (Giemsa) em PVHA Aspirado de medula óssea Aspirado esplênico
Isolamento Cultura Isolamento in vivo (em hamsters)
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
TR: Realizadas Capacitações por CPPS-Transmissíveis
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Tratamento
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Tratamento EspecíficoAnfotericina Lipossomal
3mg/kg/dia por 7dias
Anfotericina B Deoxicolato 1mg/kg/dia por 14 a 20 dias
Antimoniato de N-metil glucamina 20mg/kg/dia por 20 a 40 dias
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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ProfilaxiaIdentificação e combate ao vetor Identificação de cães doentes Busca ativa e tratamento de casos humanos Saneamento e ações educativas Política direcionada
Veronesi Tratado de Infectologia, 1996
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Fluxos da SMSSecretário Erno Harzheim estabeleceu Sala de Situação em Janeiro de 2017
para desenvolver fluxo de atendimento de pacientes com LVH
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NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017
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FluxosConsiderando que, em nível nacional, a doença é uma endemia em franca expansão geográfica e vem se expandindo para áreas urbanas; Considerando que em 2016 ocorreu o primeiro caso autóctone da doença em Porto Alegre, com óbito de uma criança de 1 ano e 7 meses de idade, por LVH, residente na zona leste; Considerando a necessidade de se implementar ações de detecção de casos de LVH, classificação de risco e manejo clínico; …A Secretaria Municipal de Saúde (SMS), por meio de sua GPPCS – Transmissíveis, recomenda o seguinte fluxograma de encaminhamento:
Paciente de qualquer idade, residente em Porto Alegre, apresentando
NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017
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Anexo à
NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017
Leishmaniose Visceral Humana FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTO(em 1 página)
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NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017
3289-2475
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NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017
3289-2475
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Condições Especiaisa) idade < a um ano b) idade > a 50 anos c) transplantados d) HIV/AIDS
e) gestantes f) comorbidades ou uso de imunossupressores g) falha terapêutica h) recidiva
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Fatores Associados a Óbitoi) insuficiência renal, hepática ou cardíaca j) dispnéia, edema, icterícia ou sangramento k) infecção bacteriana l) plaquetopenia (< 50.000/mm3) m) leucopenia (< 1.500/ mm ) n) desnutrição grave ou emagrecimento acentuado o) diarréia e/ou vômito p) febre há mais de sessenta dias
NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017
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Mais informaçõesVideoaula diagnóstico e tratamento da LVH - módulo I da FIOCRUZ. Disponível em: http://www.aulas.cvspbrasil.fiocruz.br/enrol/index.php?id=2 - Leishmaniose Visceral no Brasil: diagnóstico e tratamento - Módulo I
Capacitação à distância em teste rápido IT Leish LVHH. Fundação Ezequiel Dias (FUNED). Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=ezN8ed-qEXE
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Leishmaniose visceral: recomendações clínicas para redução da letalidade / Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 78 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). ISBN 978-85-334-1795-3. 1. Leishmaniose visceral. 2. Agravos à saúde. I. Título. II. Série.
NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017
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