LEMBAR PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Nama Pasien :Nama Informan (alloanamnesa) / Hubungan dengan pasien :

Vital Sign

TD

Konsulan dari *:

Dengan diagnose *:

Pemeriksaan fisik (terkait dengan keluhan penyerta )* :

SU

B

Y

E

K

T

I

FKeluhan Utama / Sebab dibawa ke Rumah Sakit :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Gejala DepresiGejala KecemasanGejala PsikotikGejala Lainnya

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat Personal SosialRiwayat Pribadi

Stressor :

*Untuk pasien yang dikonsulkan dari bagian lain

O

B

Y

E

K

T

I

FGambaran Umum :Penampilan

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sikap terhadap pemeriksa

Mood dan afek :Pembicaraan

Mood Afek

KesesuaianSensorium dan kognitif :

Kesiagaan dan tingkat kesadaran

Orientasi

Gangguan persepsi

Pikiran :Pengendalian impuls

Bentuk IsiReliabilitas

Pertimbangan dan tilikan

A

S

S

E

S

M

E

N

TDiagnosaAxis 1 :

Diferential Diagnose :Episode :

Axis 2 :

Fase :

Axis 3 :

Axis 4 :

P

L

A

N

N

I

N

GFarmakoterapi :Non Farmakoterapi :

Mengetahui

dr. Ida Rochmawati, MSc. Sp.KJ

BUKTI TINDAKANTelah dilakukan tindakan psikiatri kepada:

Nama : .....................................................Umur: .....................................................Jenis TindakanWaktu

a. Psychiatric Inteview

b. Psychiatric Evaluation

c. Counsellingd. Individual Psychotherapye. Hypnotherapy

f. Psychiatric Somatotherapy

g. Family therapy

Obyek Tindakan

SaksiPasien/Keluarga

Tanggal: