Download - Les biomarqueurs cardiaques
Centre Hospitalo-Universitaire Beni Messous
Hôpital ISSAD HASSANI
LABORATOIRE CENTRALE DE BIOLOGIE
LE PLAN DE LA PRESENTATION:
I. Généralités II. Les biomarqueurs des Syndromes Coronariens Aigus
(SCA)• Les marqueurs non enzyatiques:Troponine Tn ordinaire (TnI/TnT)Tn HS Myoglobine • Les anciens marqueurs enzymatiques• Autres marqueurs III.Les biomarqueurs de l’insuffisance cardiaque (IC):NT-Pro BNP et BNP IV. Conclusion
I. Généralités
Introduction:
Selon les chiffres de l’OMS , les pathologies cardiovasculaires sont à la pointe de causes de décès dans le monde (58% en Algérie)
Défis à réduire le taux de mortalité Prise en charge adaptable au cardiopathies en urgence
les biomarqueurs cardiaques émergeants (non ENZ) optimisent les éléments de la prise en charge (diagnostic, pronostic, suivi du traitement)
Précocité diagnostic = meilleur pronostic et meilleure prise en charge thérapeutique
( repérfusion myocardique )
L’amélioration continue de la qualité de ces marqueurs est le nouveau challenge
Qu’est ce qu’un BIOMARQUEUR?
BIOMARQUEURS==> des caractéristiques biologiques mesurées objectivement(précision et reproductibilité) permettent de :Distinguer un état physiologique normal d’un état pathologique ou d’une réponse à une thérapie
Les biomarqueurs également connus sous la dénomination « compagnon diagnostic» sont quant à eux des outils d’orientation thérapeutique
Cœur humain
pivot du système cardiovasculaire Attaquable ,atténuée voire paralysé par des pathologies
à différents niveaux
La qualité des biomarqueurs cardiaques
Les biomarqueurs cardiaques
Les marqueurs spécifiquesen cardiologie
Critères:La cardiospécificitéLa sensibilité
• Apparition rapide :Diagnostic précoce• Normalisation lente :Diagnostic tardif
Dosage•Rapide, Fiable • Standardisé , pas cher
Clinique: • Diagnostic• Pronostic• Suivi thérapeutique• Stratification du risque
II. Les bio marqueurs des SCA
CAT Devant un syndrome coronarien aigu
SCADouleurs spontanées,prolongées,trinitro-résistant
ECG
Avec sus décalage STInfarctus avec onde Q
Sans sus décalage ST
Reperfusion immédiate
Dosage des marqueurs biologiques
Elévation
Infarctus sans onde Q
Pas d’elevation
Angor stable
Les dosages biologiques tiennent un rôle majeur dans le diagnostic
et le pronostic des SCA
Marqueurs non enzymatiques Troponine
Tn
Ordinaire US/HS
Tnordinaire
∑de protéines non enzymatiques ==> l’App contractile
muscles striés +++ et jamais dans les muscles lisses
3 S/U et 2 pool : 1 libre et 1liée au complexe contractile
++ iso formes pour chaque S/U
Tnordinaire
TnI et TnT
Des formes exclusives dans le cœur Les TnTc et TnIc expriment bien la meilleure
spécificité au muscle cardiaqueleur détection dans le sang périphérique indique
des dommages myocardiques indépendamment de la cause
L’ augmentation est proportionnelle au risque clinique, y compris lors d ’angioplasties
IDM reste la cause la plus fréquente mais il faut faire l’association avec la clinique
Dosage:
L’utlilisation de dosage des troponines cine fait l’objet de la publication de recommendations par l’European Society of Cardiology en 2010 et par l’Américan College of Cardiology datant en 2012
Principe:l’utilisation d’anticorps spécifiques reconnaissant des parties dites cardio-spécifiques Méthode:
Prélevement: sang veineux ou capillaire sur tube sec ou hépariné (non EDTA)
Précautions a prendre ===> éviter les interférences
Technique
Labo
Biologie localisée
Test de dosage rapide
POCT( cardiac Reader )
Immunodosageaprès
centrifugation
Automates
immunoanalyseclassique
Biochimie-ImmunoanalyseTechnique =IECL
Normes : < 0,6µg / L ,si ce taux se trouve augmenté, cela prouve qu’il y a eu mort des cellules TnI ou TnT ? Pas de différences de performance entre les trousses de
TnI et TnT Absence de standardisation internationale:TnI >12 trousses Cinétique: au cours de l’IDM
Intérêt: Limites:
Cardiospécificté myocardique SCA:distinction entre l’angor
instable et IDM non Q Valeur prédictive positive élevéeConcentration augmentée de
TnT >14 pg/m (> 99e percentile) =pathologique Cinétique étendu (+jours)
Interférences lors de dosage = faux positifs et négatifs
Sensibilité non satisfaisante 1 dosage est insuffisant ==>
évolution dans le temps L’élevation de la Tn n’est pas
exclusive pour les pathologies cardiaques
L’étiologie des atteintes myocardiques ?
Tn élevée en cas : l’hypothyroïdie, les
collagénoses, les maladies de système
IR Le surentrainement sportif,
la fatigue chronique
Indications :
Diagnostic : SCA • précoce de l’IDM : (si ECG non contributif )• de l’angor instable et des micro-infarctus• de l’infarctus péri ou post-opératoire• rétrospectif des IDM :des récidivesPronostic : • Stratification du risque à court et à long terme (taille de la
nécrose)• Absence d’élevation= meilleur pronostic • L’élévation= surmortalité Suivi thérapeutique : Evaluer l’efficacité d’une reperfusion myocardique
(thrombolyse ou angioplastie)
Troponine HS/US (l’actualité )
Evolution
En 2007, la troponine est validée comme le marqueur biologique de choix et de référence de la nécrose myocardique indispensable au diagnostic et au pronostic des syndromes coronaires aigus (SCA)
Les avancées technologiques récentes ont permis de diminuer les seuils de détection des troponines en élaborant de nouveaux dosages des troponines, regroupées sous le terme de « troponines I ultrasensibles (TnI Us) ou troponines T hypersensibles (TnT Hs) », qui correspondent à une détection à la fois plus sensible et plus précise et plus fiable des faibles concentrations de troponine
3ème Définition Universelle de l’IDM 2012
La détectabilité de Tn Hs répond parfaitement à la nouvelle définition 2012 Diagnostic d’IDM plus fréquent (reclassement des cas
d’angor instable en IDM aigu) Rapidité diagnostique ===>thérapie mieux adaptée
TnHs vs Tn classique
Détecter plus précisément et plus rapidement une élévation de troponine
TnHs Tn classique
Les techniques de dosages ordinaires (troponine 4ème génération) ne permettaient pas d’être suffisamment précis au niveau du seuil décisionnel fixé (le 99ème percentile d’une population de référence)=ESC /ACC 2000
Cette nouvelle génération de Troponine ultrasensible permet d’atteindre les performances analytiques requises à ce niveau de concentration
Résultat
Dosage de TnHS
Épreuve
Détecter les valeursfaibles de Tn (< 0,04 ng/mL)
Grâce aux avancées technologiques
Principe l’utilisation de nanoparticules
Augmenter la surface d’interaction entre l’anticorps et l’antigène ==> augmentation des seuils de
détections des Ac marquées
Apport de TnHs
Raccourcir le délai de diagnostic Dosage(+) en 3h au lieu de 6h Gain du temps précieux pour stratifier le risque et
intervenir Dosage(-):exclure et avec une forte VPN un SCA Redosage pour le cycle de Tn en 3H cinétique de la troponine T HS permet de mieux
identifier les évènements aigus valeur pronostique: une élévation même minime de la
Tn est associée à un pronostic cardiovasculaire défavorable.
Indications:
les indications de dosage de Troponine Hs sont actuellement inchangées éliminer un SCA chez un patient à probabilité clinique
faible à modérée éliminer un syndrome coronaire aigu (SCA) en présence
d’une symptomatologie pouvant être atypique Il peut aussi permettre d’identifier certains angors
instables à risque élevé ECG contributif :le dosage de troponine n’est pas à réaliser
en 1ère intention
Limites:
le gain de sensibilité diagnostique entraîne une diminution systématique de la spécificité
Etiologie ?
Solution
Cycle de TnHs entre H0 et H3 et contexte clinique ischémique = VPP100%=confirmer le DGC
Mode d’emploi de TnHs
Les unités utilisées jusqu’à présent (μg/l) ont été converties en ng/L.Le seuil de positivité, correspondant au 99ème percentile d’une population de référence est de 14 ng/L, le test est donc positif au-delà de ce chiffre
La zone (14 < TnT Hs < 50 ng/L): aprés un redosage à 3h
Cinétique H0/H3 : < 30% d’augmentation : il s’agit probablement d’une affection chronique
Cinétique H0/H3 : 30-100% ou en valeur absolue une élévation > 7 ng/L : SCA probable.Cinétique H0/H3 > 100% : la probabilité de SCA/IDM est très importante (proche de 100%)
Myoglobine
Protéine non enzymatique, localisé dans les cellules musculaires dont myocarde
aucune spécificité cardiaque (tous les muscles)Apparition rapide après nécrose (2 à 3h)
Dosage:
les méthodes actuelles de dosage de la myoglobine font appel à des techniques immunologiques utilisant des anticorps polyclonaux ou monoclonaux
Le dosage de la myoglobine n’est pas standardisé, les valeurs usuelles dépendent de la méthode utilisée
Cinétique:
Apparait entre la 1ere et la 4eme heure avec un pic entre 4-12heures et disparait entre 7-20heures après l’infractus du myocarde
Intérêt : Limites:
Sa précocité d’elevation= VPN
Suivi de reperfusionaprès 1heure
Dgc d’une récidive précoce
L’augmentation n’est pas le synonyme d’une
Atteinte myocardique
l’utilisation de Tn
Anciens marqueurs enzymatiques
CKMB
Anciennement considéré comme le marqueur de référence, qui a été remplacé par la Tn , mais tjr avec un intérêt dans le suivi de la reperfusion
Au niveau du cœur la Tn est à 13 fois > CKMB Spécificité médiocre = activité enzymatique ubiquitaire aux
muscles
Anciens marqueurs
Autres marqueurs
H eart Fatty Acid B-inding Protein (Isoforme Cardiaque, FABP3)
Recommandation :
l’association de h-FABP et Tn pour les patients qui se présentent dans délai de 2 à 3h après les symptômes
C terminal pro vasopressine
Recommandation: L’association copeptine et Tn ==> exclure en sécurité les SCA
IIILes bio marqueurs
De L’insuffisance cardiaque
Rappel
l’IC est l’impossibilité de la pompe cardiaque de maintenir un débit sanguin adapté aux besoins métaboliques de l’organisme
L’IC est associée à des taux élevées de morbidité et mortalité
IC
SymptômesClinques
(au repos et à l’exercice)
Preuve objective d’une
anomalie au repos
CAT devant IC
ICClinique peu spécifique
Dyspnée ,fatigue +++
RadiographieThoracique
Examen de 1er intention
ECG Sans intérêt
ÉchocardiographieDoppler
Biomarqueurs« Peptides
natriurétiques » intérêtTableau
ATYPIQUE
pronostic
Les peptides natriurétiques
Famille de peptides comprend :
ANP :Peptide Natriurétique AuriculaireCNP :Peptide Natriurétique de type C d’origine endothéliale BNP :Brain Natriuretic Peptid (ventricule)
BNP
pouvoir natriurétique+++
un peptide de 32AA est produit principalement par les myocytes cardiaques en réponse soit à une augmentation de pression pariétale soit à l’étirement cardiaque
Sécrété presque exclusivement par le ventricule gauche (facteur natriuretique de type B)
NT-ProBNP est plus stable in vitro
Dosage du BNP et NT-ProBNP
Précautions pré analytiques: Prélèvement sur plasma ou sérum La coagulation du prélèvement influencele dosage du BNP Sans influence sur le NT pro BNP Méthodes de dosage:Le dosage de BNP et NT-pro BNP se fait par des méthodes immunométriques en « sandwich »o BNP: (non standardisé) Principe: Utilisation d'anticorps spécifiques de la partie
active==>RIA ,IFL o NT-pro BNP: (le même calibrant ) Principe: Utilisation d'anticorps spécifiques de la partie
inactive==>IECL
Intérêt:
Diagnostic de l'IC faible à modérée : NT-proBNP > BNP
un marqueur plus discriminatif
=> Meilleure précision diagnostique du NT-proBNP sur le BNP
NT-proBNP : Un triple intérêt
Diagnostique: Une forte valeur prédictive positive
Pronostique: Corrélation entre l’augmentation du NT-proBNP et la
sévérité de l’insuffisance cardiaque Une valeur prédictive du remodelage ventriculaire et de
distension ventriculaire gauche post IDM
Thérapeutique: Décroissance du NT-proBNP corrélée à l ’évolution
clinique Marqueur de choix pour évaluer le traitement de l’IC
Indications:
Diagnostique Diagnostic d ’exclusion d ’une insuffisance
cardiaque devant une dyspnée aigue Diagnostic différentiel des dyspnées aigues Diagnostic positif des patients insuffisants
cardiaques :algorithme décisionnel
Pronostique:
Thérapeutique:
Suivi de l’efficacité thérapeutique de l‘insuffisance cardiaque (monitoring)
La reperfusion myocardique
Limites: BNP et NT pro BNP
Valeur prédictive positive (VPP) médiocreNon spécifique : plusieurs autres pathologies Comparaison entre BNP et proBNPPas de formule entre les 2 Valeurs conditionnées parLa fonction rénale
Association clinique Pas de dépistage
IV .CONCLUSION
Faire Baisser les chiffres de décès des cardiopathies ne se fait pas uniquement grâce à la prévention mais surtout avec une prise en charge efficace et en temps réel, réduire le temps et le cout
L’évolution rapide des Biomarqueurs cardiaques notamment en termes de spécificité diagnostique a relégué les marqueurs enzymatiques classiques à des rôles subalternes dans le diagnostic cardiologique, ce qui a impacté positivement la prise en charge
L’avènement de TnHS et la position solide de NT-pro BNP boostent l’intérét de bio marquage caridiaque
Ces marqueurs présentent des dosages très sensibles qui offrent une excellente VPN a 100 % et permettent une détection plus précoce et plus fréquente des dommages myocardiques ou exclure une insuffisance cardiaque
Une VPP médiocre des marqueurs témoigne la nécessité d’améliorer la spécificité par une bonne compréhension du contexte clinique et d’effectuer un cycle de dosage
Ils présentent également un intérêt pronostic et du suivi thérapeutique
Enfin , un avenir scientifique prometteur attendant ce domaine sachant que plusieurs applications sont en cours de développement
Références bibliographiques
Les biomarqueurs cardiaques,Biochimie ,pharmacie 4eme année DrARAB http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112816/1/WHO_HIS_HSI_14.1_fre.pdf?ua=1 ATELIER PRATIQUE : TROPONINES T Hs et NTproBNP -SYMPOSIUM
ROCHE Diagnostic : Dr Raaf Nabil BIOMARQUEURS CARDIAQUES, PHARMACIE 4eme ANNEE BIOCHIMIE
CLINIQU: Dr RAAF LES MARQUEURS CARDIAQUES Les recommandations de la HAS 2010
(consensus formalisé sans groupe de cotation extérieur..) Consensus Cardio - Consensus Cardio n°79 - mai 2012 - Attitudes Biochimie & Biologie Moléculaire Pr. J.L Carré Réalités cardiologiques 278 juin 2011