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Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de l’épaule
pour éviter l’évolution arthrosiqueHôpital CHU Bichat 9 Avril 2013
A.Meyer, N.GraveleauClinique CMC Paris V
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ARTHROSE EPAULE = OMARTHROSE
• DEFINITION RADIOGRAPHIQUE
• OSTEOPHYTOSE
• PINCEMENT ARTICULAIRE
• CENTREE OU EXCENTREE
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OMARTHROSES CENTRÉES
« LA COIFFE FONCTIONNE »
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CAUSES
• PRIMITIVE– INCIDENCE FAIBLE– <<<<<< hanche, genou– MECONNUE
• SECONDAIRE +++
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OMARTHROSES Secondaires
• Luxations d’épaule récidivantes +++
• Fractures ESH mal prises en charge +++
• Causes « rhumatologiques »– Ostéonécrose
– Spa
– Synoviales (SVN, chondromatose)
– Infection
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St ISt I St IISt II St IIISt III
St IV aSt IV a St IV bSt IV b St VSt V
OMARTHROSES EXCENTREES
« LA COIFFE NE FONCTIONNE PLUS »
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A ce stade, l’unique solution…
La PROTHESE…
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Pour éviter cette évolution
• Il vous faut savoir identifier les tableaux pathologiques fréquents
• Bien les ORIENTER INITIALEMENT– Examens complémentaires utiles– L’adresser aux bonnes personnes, au bon moment
Par argument de F :- la fracture- la luxation récidivante d’épaule- la tendinopathie de la Coiffe des rotateurs
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LA FRACTURE DE L’ESH (1)
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LA FRACTURE DE L’ESH
• Souvent adressée directement aux urgences
• Mais parfois vous êtes en première ligne
• JAMAIS UNE URGENCE « à la minute » (différé)
• Savoir reconnaître l’urgence absolue– Luxation– Ouverture– Troubles NEURO et / ou VASCULAIRE
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LA FRACTURE ESH
• Classification SIMPLIFIEE– 2 fragments
– 3 fragments
– 4 fragments
• Souvent Complexe : Nécessité d’un TDM++++
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L’AVIS chirurgical est ESSENTIEL
• Le pronostic (et la réputation) de ces fractures est MAUVAIS car trop souvent MAL traitées
• NE PAS SOUS ESTIMER le TTT ORTHOPEDIQUE (surtout si très compliqué)
• CHIRURGIE D’EXPERIENCE qui ne laisse pas de place à l’improvisation
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LA LUXATION RÉCIDIVANTE d’EPAULE(2)
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Introduction
- Épaule = articulation la plus mobile
La plus instable ++
- L’instabilité antérieure pure est rare
Instabilité antéro-inférieure ++
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Rappel anatomique
3 structures rôle dans la stabilité
gléno-humérale:
- ossseuse
- musculaire
- capsulo-labro-ligamentaire
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Stabilité GH antérieure
- Rétroversion de la tête humérale (20 à 30°)
- Rétroversion de la glêne 75% des cas ( 7 à 10°)
- Epaisseur cartilagineuse plus importante en périphérie
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Stabilité GH antérieure
- Muscles de le coiffe des rotateurs et deltoïde :
stabilisateur actif par compression articulaire
- Sub-scapulaire ++
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Stabilité GH antérieure
- LGHS (2) :
- LGHM (3) : 60 et 90° d’Abd
- LGHI : ++ (+ puissant, Fxant (4), recessus axillaire (5)
et +/- Fx post (6) : seul frein> 90°
- Rôle: frein + proprioceptif(mécanorecepteurs)
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Stabilité GH antérieure
- Fibro-cartilage
- Large, volumineux et adhérent à la glène enzone antérieure, inférieure et postérieure.
- de + en + libre vers la région supérieur :
- Rôles :
- Effet cale
- Profondeur de la glène
- Effet concavité-compression
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Physiopathologie- Position à risque = position d’armé
ou de lancer (Abd, Rot Ext, Rétropulsion)
- Bande ant du LGHI +++
Lésions diversesdes éléments destabilités:Lésions depassage
Risque derécidive +++
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Anatomopathologie
- Lésions des parties molles :
- Désinsertion du labrum
- Lésions capsulo-ligamentaire : déformation plastique,rupture ou des désinsertion humérale
- Lésions osseuses:
- Fracture ou éculement de la glène
- Encoche humérale (Hill Sachs Lésion ou encoche deMalgaigne)
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Désinsertion du labrum
- Détachement du complexe capsulo-labral du bord dela glène dans sa partie antéro-inférieur.
- Plus de point d’ancrage du LGHI +/- M
- Conséquences:
- Effet cale
- Profondeur de la glène
- Effet concavité-compression
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Lésions de Bankart
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Lésions osseuses
Fracture enfoncement postérieure dela tête humérale par impactioncéphalique sur le rebord antérieur de laglène.
40 à 100% des séries
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Lésions osseuses
Arrachement ostéo-ligamentaire sur lequel le labrumest fixé = Bony Bankart
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Lésions associées
- Toute épaule: douleur et/ou impotencefonctionnelle > 4 semaines après luxation:
Lésions de la coiffe ?
- Toute luxation après 40 ans:
Rupture de la coiffe des rotateurs jusqu’àpreuve du contraire
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Risque de Récidives après une 1ere luxation+++++++++++
• Hovelius L et al : J Bone Joint Surg, 1998, 80-2
– À 10 ans, 50 % récidivent– L’immobilisation n’influence le taux de récidives
• La récidive décroît avec l’âge +++• 100% avant 16 ans• 50% après 25 ans
• Les luxations répétitives endommagent le cartilage et favorisent l’arthrose
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Le diagnostic d’instabilité = CLINIQUE
- - INTERROGATOIRE +++
- Manoeuvre de l’APPREHENSION ANTERIEURE appréhension ++ et/ou douleur ++
Confirmé par la mise en évidence de lésion de passage (bilan d’imagerie +++)
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RADIO STD UNIQUEMENT++++
Lésion deHill-Sachs
Lésion dela glène
Fracture
FACE 3 ROTATIONS
INCIDENCE DE BERNAGEAU
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Options Chirurgicales
• « la Butée OSSEUSE : intervention de LATARJET »– À ciel ouvert– Accessible sous Arthroscopie
• « la réinsertion du complexe Bourrelet-Ligament » sous Arthroscopie : intervention de BANKART »
• De 1 à 5% de récidives
MAIS ATTENTION aux erreurs techniques« la classique : la butée débordante = Arthrose TRES RAPIDE+++
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En Résumé…
• Diagnostic FACILE
• « plus on est jeune et plus on se luxe, plus on récidive… »
• Rx simples MAIS BONNES INCIDENCES
• Une chirurgie qui fonctionne très bien lorsqu’elles sont maîtrisées
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TENDINOPATHIE de la COIFFE des ROTATEURS (3)
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TENDINOPATHIE de la COIFFE des ROTATEURS
• Terrain– AT– MP
• Age– 40 – 60 A : Traumatique sur un terrain dégénératif– Plus de 60 A : dégénératif
• Cadre Nosologique– Tendinopathie NON ROMPUE : « Conflit »– Tendinopathie ROMPUE « Rupture de Coiffe »
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![Page 35: Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de lépaule pour éviter lévolution arthrosique Hôpital CHU Bichat 9 Avril 2013 A.Meyer, N.Graveleau](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081421/551d9d83497959293b8be623/html5/thumbnails/35.jpg)
Historique de l’évolution
• Conflit « L’acromion frotte sur la coiffe »
• Sus Epineux « le tendon du dessus »
• Puis extension – Soit en Avant (Sous Scapulaire)– Soit en Arrière (InfraEpineux)
• Excentration Progressive de la tête IRREVERSIBLE
• Omarthrose excentrée
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Bonjour docteur,j’ai mal à l’épaule…
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![Page 38: Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de lépaule pour éviter lévolution arthrosique Hôpital CHU Bichat 9 Avril 2013 A.Meyer, N.Graveleau](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081421/551d9d83497959293b8be623/html5/thumbnails/38.jpg)
1 semaine après1 semaine après
J’ai toujours malà l’épaule doc…
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![Page 40: Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de lépaule pour éviter lévolution arthrosique Hôpital CHU Bichat 9 Avril 2013 A.Meyer, N.Graveleau](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081421/551d9d83497959293b8be623/html5/thumbnails/40.jpg)
1 semaine après1 semaine après
Je souffrede plus en plus…
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![Page 43: Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de lépaule pour éviter lévolution arthrosique Hôpital CHU Bichat 9 Avril 2013 A.Meyer, N.Graveleau](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081421/551d9d83497959293b8be623/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de lépaule pour éviter lévolution arthrosique Hôpital CHU Bichat 9 Avril 2013 A.Meyer, N.Graveleau](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081421/551d9d83497959293b8be623/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de lépaule pour éviter lévolution arthrosique Hôpital CHU Bichat 9 Avril 2013 A.Meyer, N.Graveleau](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081421/551d9d83497959293b8be623/html5/thumbnails/45.jpg)
Pas de honte de ne pas savoir mais il ne faut pas faussement rassurer…
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![Page 47: Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de lépaule pour éviter lévolution arthrosique Hôpital CHU Bichat 9 Avril 2013 A.Meyer, N.Graveleau](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081421/551d9d83497959293b8be623/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de lépaule pour éviter lévolution arthrosique Hôpital CHU Bichat 9 Avril 2013 A.Meyer, N.Graveleau](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081421/551d9d83497959293b8be623/html5/thumbnails/48.jpg)
J’infiltre quoi, où et comment ?
![Page 49: Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de lépaule pour éviter lévolution arthrosique Hôpital CHU Bichat 9 Avril 2013 A.Meyer, N.Graveleau](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081421/551d9d83497959293b8be623/html5/thumbnails/49.jpg)
J’infiltre quoi ?
• Devant une souffrance de l’épaule :– La douleur vient-elle de l’épaule ?
– Si oui, quelle partie de l’épaule ?
– S’agit-il de la coiffe ?• Si oui, rompue ou non ?
• Si rompue, est-ce réparable ?
– Si non quelle autre structure anatomique ?
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J’infiltre où?
![Page 51: Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de lépaule pour éviter lévolution arthrosique Hôpital CHU Bichat 9 Avril 2013 A.Meyer, N.Graveleau](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081421/551d9d83497959293b8be623/html5/thumbnails/51.jpg)
J’infiltre comment ?
Attention au médico-légalAttention au médico-légal
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J’infiltre comment ?
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J’infiltre comment ?
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Douleur originaire de l’épaule
• Sous acromiale
• Ne dépassant pas le coude
• Postérieure, et/ou latérale et/ou antérieure
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Se méfier si douleurs…
– Cervicale
– Péri-scapulaire
– Avant bras
– Bilatérale
– Partout
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Douleurs projetées
• NCB
• Tumorale (Pancoast Tobias…)
• Atteinte nerveuse périphériques
• Cellulalgies
• Fibromyalgie
• …
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EXAMEN DES MOBILITÉSEXAMEN DES MOBILITÉS
MOBILITÉ PASSIVE +++
Passive Passive elevationelevation
Passive ERPassive ER Passive RIPassive RI
ALLONGÉ++++
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TESTS ANALYTIQUES
DÉFICIT DE MOBILITÉ ACTIVEPSEUDO-PARALYSIE
PSEUDOPARALYSIE DE
L’ÉLÉVATION ANTÉRIEURE
Rappel automatique
Signe du clairon
PSEUDOPARALYSIE
DE LA ROTATION
EXTERNE
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L’acromio-claviculaire
• Arthrose
• Y Penser +++
• La palpation suffit : il suffit d’un doigt
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A CE STADE
• DG + DE DOULEUR D’EPAULE
• EXAMENS DE DÉBROUILLAGE– RX : Excentration? ARTRHOSE?
Calcifications?
– ECHOGRAPHIE ++++
AVEC UNE INFILTRATION
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A CE STADE…
• ECHOGRAPHIE EN FAVEUR D’UNE RUPTURE DE COIFFE :
IRM+++ pour préciser– Quel tendon?– Quelle rétraction?– Qualité du muscle?
• ECHOGRAPHIE ne montre PAS DE RUPTURE Probable conflit sous acromial (amélioration par
infiltration…)
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Qd est-ce que j’adresse le patient à un chirurgien?
• Douleur > 6 mois résistante au TTT médical bien conduit
• Coiffe Traumatique
• Douleur NOCTURNE INSOMNIANTE
Ah Que j’ai rompu monAh Que j’ai rompu monSous scapulaireSous scapulaire
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Pourquoi Réparer ces tendons?
• Eviter l’Omarthrose « EXCENTREE » qui marque l’évolution d’une Rupture MASSIVE
• Rupture Massive = Rupture du Sus epineux et d un tendon soit en Avant soit en Arriere
• Il faut STOPPER l’EVOLUTION qd il est encore temps
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Evolution de la rupture
• <65 ans : extension systématique++++Sus ep puis en avt ou en arrière
INTERVENTION pour EVITER l’évolution vers une rupture MASSIVE
• >65 ans : plus d’extension mais souvent il existe déjà une rupture Massive
INTERVENTION pour EVITER l’évolution vers l’excentration de la tête
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Chirurgie
• Sous Arthroscopie +++
• En HDJ
• Systèmes d’ancres et de fils
• Acromioplastie (on lève le Conflit)
• Rééducation souvent longue
• Résultat durable
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En Résumé…
•S’assurer que la douleur vient de l’épaule(éliminer les autres causes évidentes…)
•S’assurer que la mobilité passive est conservée SINON KINE+++
•Examens simples de débrouillage– Rx : arthrose, Ca2+– Echographie : tendon et faire INFILTRATION TEST+++
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Pour Finir…
• 3 Pathologies très fréquentes à connaître• La fracture
– Dg facile– Prendre le temps de réfléchir à la stratégie
• Les Luxations – Dg facile – Incidence radio à connaître– Savoir convaincre le patient jeune de consulter un
chirurgien pour avis• La Coiffe des rotateurs
– Dg plus difficile– TTT médical env 6 mois– Ne pas trop tarder +++ avant un avis spécialisé
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POUR EVITER…
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MERCI pour votre attention
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Dr MEYER ALAIN
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