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Les cancers des Voies Aéro-Digestives Supérieures
Pierre Breton, Alain Cosmidis, janvier 2003
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Rappel anatomieLésions précancéreuses et facteurs de risquesCancer pelvi-glosseCancer du pharyngo-larynxLe bilanGrands principes du traitementSurveillance
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Anatomie des V.A.D.S
1 fosses nasales 2 cavum 3 cavité buccale 4 oropharynx 5 hypopharynx 6 larynx 7 œsophage 8 trachée
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La cavité buccale
LèvresGencivesLangue mobilePlancherTrigonePalais durJoue
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Le pharynx
RhinopharynxOropharynxHypopharynx
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L’oropharynx
Loge amygdalienne Sillon amygdalo-glosse Base de langue Vallécule Paroi pharyngée
postérieure Voile luette
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L’hypopharynx
Sinus piriformes bouche oesophagienne
Paroi pharyngée postérieure
Mur pharyngo-laryngé Rétrocricoïde Paroi pharyngée latérale Trois replis
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Le larynx
Os hyoïdeEpiglotteCartilage thyroïdeCartilage cricoïdeAryténoïdesCordes vocales
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LE CANCER DE LA CAVITE BUCCALE ET DES V.A.D.S
GENERALITES (1)
Cancer fréquent : 10 % de l ’ensemble des cancers (20/100 000)
Cancer grave : 35 % de survie globale à 5 ans (diagnostic tardif dans 2/3 des cas)
Cancer lié au tabac : tabagisme de + de 25 paquets/année retrouvé dans 90 % des cas
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GENERALITES (2)
HISTOLOGIE: carcinome épidermoïde + ou - différencié
ETIOLOGIE : - 50 - 60 ans
- 6 H / 1 FSurvient dans 15 % des cas sur une
lésion pré-cancéreuse
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GENERALITES (3)
Tabac Alcool : -souvent associé
- potentialise l ’action du tabac
Déficits vitaminiques (A, C, E) Hygiène bucco-dentaire Traumatismes chroniques Infection à Candida Infection à Human Papilloma Virus Soleil (lèvre)
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LES LESIONS PRE-CANCEREUSES
CLINIQUE : les lésions « blanches » :
- leucoplasie
- lichen plan buccal
- papillomatose
HISTOLOGIE : la dysplasie (légère, moyenne, sévère)
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LEUCOPLASIE (1)
« Lésion blanche qui ne peut être détachée par le grattage, sans cause identifiable autre que l ’usage éventuel du tabac » (OMS)
1 à 4 % de la population (H > F, tabagisme) commissure labiale, joues, plancher buccal,
lèvre inférieure
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LEUCOPLASIE (2)
HOMOGENE : plaque circonscrite
plus ou moins fissurée
peu ou pas de dysplasie
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LEUCOPLASIE (3) NON HOMOGENES : aspect érythémateux,
érosif ou verruqueux par endroits
dysplasie fréquente BIOPSIE
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LEUCOPLASIE (4)
TRAITEMENT : ARRET DU TABAC
Surveillance (homogène)Exérèse chirurgicale
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LICHEN PLAN BUCCAL (1)
Maladie inflammatoire chronique d’étiologie inconnue (immunologique ?)
0,5 à 2 % (F > H, peu de tabagisme)Face interne des joues, repli vestibulaire,
langue
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LICHEN PLAN BUCCAL (2)
Forme hyperkératosique (« tache de bougie », réseau, « feuille de fougère »..)
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LICHEN PLAN BUCCAL
Forme érosiveForme atrophiqueRisque de dégénérescence dans les formes
érosives et atrophiques (dysplasie)
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LICHEN PLAN BUCCAL (3)
TRAITEMENT Surveillance Corticothérapie locale (BETNEVAL) Exérèse dans les formes dysplasiques
« Toute lésion blanche qui s’infiltre, saigne, s’ulcère, ou devient douloureuse est suspecte de transformation maligne »
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PAPILLOMATOSE ORALE FLORIDE
Aspect de tumeur saillante, hyperkératosique, irrégulière, d’extension progressive
F > H, 60 - 70 ans Joue, gencive, palais Evolution vers un carcinome verruqueux
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LE CANCER DE LA LANGUE MOBILE (1)
20 % des cancers des V.A.D.S Siège : bord libre (75 %)
pelviglosse Lymphophile
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Cancer De La Langue (2)Le maître-symptôme : l ’ulcération bourgeon périphérique saignement au contact infiltration (+++) douloureuse à la palpation
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CANCER DE LA LANGUE (3)
Symptômes associés : gêne à la déglutition et à la phonation otalgie hypersialorrhée mobilité linguale réduite (ankyloglossie) baisse de l ’état général adénopathie
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CANCER DE LA LANGUE (4)
EXAMEN CLINIQUE (miroir, éclairage, abaisse-langue, doigtier) :
Cavité orale et oropharynx Evaluation de la protraction, de la mobilité
latérale, de l ’atteinte controlatérale Mesure centimétrique de l ’ulcération Examen de la denture Examen des aires ganglionnaires
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CANCER DE LA LANGUE (5) Faire un dessin daté et orienté Rappel du T.N.M
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CANCER DE LA LANGUET.N.M
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CANCER DE LA LANGUE
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CANCER DE LA LANGUE radio panoramique systématique :état dentaire
et envahissement osseux (T4)
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CANCER DE LA LANGUE
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CANCER DE LA LANGUE
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CANCER DE LA LANGUE (6)
EVOLUTION NATURELLE : en arrière : base de langue puis
pharyngolarynx en bas : plancher buccal
(génioglosse, mylohyoïdien) : ankyloglossie
latéralement : sillon amygdaloglosse,mandibule
médialement : hémilangue controlatérale
seconde localisation et métastase
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Les signes fonctionnels
Dysphonie persistante ou récidivanteDysphagieDouleur à la déglutitionAdénopathieOtalgie unilatérale
Dyspnée inspiratoire
Terrain évocateur
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Signes accessoires
SaignementsVoix couverteHypersalivation
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Examen clinique
DiagnosticDeuxième localisationOrientation thérapeutique
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Examen clinique
Cavité buccaledeux abaisse-langueimportance de la palpation
Oropharynxpalpation de base de langueamygdales
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Examen clinique
Pharyngo-larynxmiroirfibroscopemobilité cordes et aryténoïdes
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Examen cliniquefibroscopie
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Aires ganglionnaires
SiteMobilité
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Le bilan
Commun à toutes les localisations Orientation thérapeutique Pronostic
Panendoscopie Biopsies Scanner cervico-thoracique Orthopantomogramme Bilan nutritionnel et général
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La panendoscopie
Laryngoscopie en suspensionTrachéo-bronchoscopieOesophagoscopie
Deuxième localisationStade cliniqueIndication thérapeutique: totale ou partielle
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La panendoscopie
Stade clinique: indication thérapeutique
totale ou partielle
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Les biopsies
Diagnostic de certitudeCarcinome epidermoïde: 90%
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Le scanner
Non systématiquePrécise l’envahissement localAdénopathiesCervico-thoracique
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L’orthopantomogramme Préparation des dents à la radiothérapie Extension osseuse des cavités buccales et oropharynx
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Autres examens
Échographie hépatiqueScintigraphie osseuse
A la demande
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Examens généraux
Bilan pré-anesthésiqueBilan nutritionnel
Préparation à la chirurgie
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Au terme du bilan:les indications thérapeutiques
Chirurgie partielle ou mutilanteChimiothérapieRadiothérapie
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Principe Du Traitement (1)La CHIMIOTHERAPIE
5 F.U et CIS-PLATINENéoadjuvante quand lésion de
grande dimensionPalliativeEn association avec la radiothérapie
(potentialisation)
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PRINCIPES DU TRAITEMENT (2)LA CHIRURGIE
L ’exérèse tumorale : préservation de la fonction ?
(conservation mandibulaire, fonction de déglutition)
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Le curage ganglionnaire de principe (N0) / de nécessité (N1,
N2, N3) fonctionnel (conservateur) / radical
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PRINCIPES DU TRAITEMENT (3)LA RECONSTRUCTION
Simple suture Cicatrisation dirigée Les lambeaux
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PRINCIPE DU TRAITEMENT (4)LA RECONSTRUCTION
Lambeau pédiculé (rotation) Lambeau libre (anastomose du pédicule
vasculaire) Lambeau cutané / musculo cutané / osseux Principaux sites utilisés :
• nasogénien (cutané)• grand pectoral / grand dorsal (musculo-cutané)• péroné (osseux)
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LA RECONSTRUCTIONlambeau naso-génien
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LA RECONSTRUCTIONlambeau de grand pectoral
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LA RECONSTRUCTIONlambeau de grand pectoral
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LA RECONSTRUCTIONlambeau osseux (péroné)
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PRINCIPES DU TRAITEMENT (5)LA RADIOTHERAPIE
Externe / curiethérapieImportance de la mise en état bucco-
dentaire : soins, extractions des dents abîmées
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PRINCIPES DU TRAITEMENT (6)COMPLICATIONS DE LA R.T
Radiomucite aigue
Sécheresse buccale (xérostomie)
Caries (prévention fluorée)
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PRINCIPES DU TRAITEMENT (7)COMPLICATIONS DE LA R.T
L ’OstéoRadioNécrose (ORN) 5 à 9 %Douleur ++, infection, fistule, trismus
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OstéoRadioNécrose (ORN) Rx : nécrose osseuse, fracture, séquestre
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OstéoRadioNécrose (ORN)
Traitement: forme mineure : ATB, antalgiques
forme majeure : exérèse + ou - reconstruction
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Surveillance
Évènements carcinologiquespoursuite évolutiverécidive localerécidive ganglionnaireseconde localisationmétastase
Complications de la radiothérapieradionécrose
Sevrage alcool-tabac