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Les Pathologies de la Plèvre
François TRONCService de Chirurgie ThoraciqueGROUPEMENT HOSPITALIER EST – Hôpital Louis Pradel – LYON
Les Jeudis de l’Europe - 16 décembre 2010
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MESOTHELIOME
Diagnostic
Signes d’appel
. Douleurs thoraciques
. Dyspnée
. Altération de l’état général
. Signes inflammatoires
Interrogatoire +++
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MESOTHELIOME
RP
Scanner
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MESOTHELIOME
Diagnostic = Biopsie chirurgicale. Cytologie. Biopsie à l’aiguille insuffisantes
Histologie + ImmunohistochimieCalrétinine +Cytokératine 5/6 +TTF1 -
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MESOTHELIOME
Biopsies par vidéothoracoscopie
Biopsies larges de la plèvre pariétale ou viscéralesi chirurgie envisagée
+ TALCAGE
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La Caméra
La Colonne Vidéo
Le Câble Optique
MESOTHELIOME
VIDEOTHORACOSCOPIE
Équipement Vidéo
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MESOTHELIOME
VIDEOTHORACOSCOPIE
L’optique
Equipement vidéo
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MESOTHELIOME
Vidéothoracoscopie
Mini-Thoracotomie
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MESOTHELIOMEInstrumentation
Trocarts
Système Lavage-Aspiration
Agrafeuse
Endo-Bag
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MESOTHELIOME
Conditions de réalisation
Avant l’intervention
- Choix de la technique (Thoracotomie vs VT)
Explications +++, possibilité de conversion
- Bilan pré-op habituel
- Épreuves fonctionnelles respiratoires
Anesthésie
- Générale, intubation sélective +++
- Monitorage de chirurgie traditionnelle
Analgésie
- Rachianesthésie morphinique
- Adjuvants utiles: Antalgiques mineures
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MESOTHELIOMEL’installation
Thoracotomie
Antéro-Latérale
Position Synchrone
Décubitus Dorsal
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MESOTHELIOME
l’installation
Thoracotomie
Postéro-Latérale
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MESOTHELIOME
L’équipe opératoire
Opérateur
Pathologie
Moniteur
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VT CTVA
Positionnement des Trocarts
MESOTHELIOME
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MESOTHELIOME
Bilan d’EXTENSION
Locorégional : difficile
Scanner
IRM : péricarde, gros vaisseaux, diaphragme
Vidéothoracoscopie : biopsies multiples (3)
Coelioscopie ?
Petscan
Drainage lymphatique particulier : ganglionsmammaires internes, périœsophagiens, péri-diaphragmatiques
Médiastinoscopie ?
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MESOTHELIOME
Evaluation générale
Petscan
IRM cérébrale
Facteurs pronostiques
. PS, perte de poids, douleurs thoraciques, anémie,leucocytose, âge > 75 ans, forme sarcomatoïde
. Patients de bon pronostic : 0,1 ou 2 facteurs
médiane de survie : 10,8 mois (1 an : 40%)
. Patients de mauvais pronostic : 3 à 5 facteurs
médiane de survie: 5,5 mois, (1 an : 12 %)
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MESOTHELIOME
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MESOTHELIOMEIndications chirurgicales
Chirurgie palliative :– Vidéo : biopsie - talcage– Radiothérapie : orifices de drains– Chimiothérapie
Pleurectomie – Décortication– Pleurectomie sub-totale préservant poumon et diaphragme– Stade IA et IB– Avantages
» Symphyse» Préserve le poumon» Morbidité faible» Mortalité : 1 à 4 %» Chimiothérapie intra-pleurale ?
– Inconvénients» Résection incomplète» Limite la radiothérapie
Traitement adjuvant : Chimiothérapie – RadiothérapieSurvie médiane : 10 à 20 mois
2 ans : 11 – 40 %
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MESOTHELIOME
Pleuro pneumonectomie extrapleurale (PPEP)
Exérèse : poumon, plèvre pariétale, diaphragme, péricarde
Avantages :- Exérèse complète- Radiothérapie aisée
Inconvénients :- Mortalité : 4 à 15 %- Morbidité : 50 %
Survie :- Médiane : 11 à 19 mois- 2 ans : 27 à 40 %- 5 ans : 9 à 15 %
Décortication = PPEP stade IPPEP > Décortication stade II
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PNEUMOTHORAXEPIDEMIOLOGIE
• DE 7 A 18 / 100000 HOMMES
• DE 1 A 6 / 100000 FEMMES
• TERRAIN TYPIQUE: HOMME, GRAND, MAIGRE,MARFANOÏDE, JEUNE (10 A 30 ANS)
• TABAC MULTIPLIE LE RISQUE PAR 20 (DOSE DEPENDANT)
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PNEUMOTHORAX SPONTANE IDIOPATHIQUE
• RUPTURE DE BULLES SOUS PLEURALES (BLEBS)DANS 76 A 80% DES CAS
• BULLES CONTROLATERALES DANS 79 A 96%
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PNEUMOTHORAX
25% RECIDIVENT DANS LES 2 ANS
50% RECIDIVENT DANS LES 6 ANS
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PNEUMOTHORAX SPONTANE SECONDAIRE
• BPCO: rupture de bulle d’emphysème
• ASTHME
• MALADIES INTERSTITIELLES (fibrose, histiocytose X)
• NECROSE PARENCHYMATEUSE (infection pulmonaire, cancer, nodulerhumatoïde….)
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PNEUMOTHORAX
PRESENTATION CLINIQUE
• SURVIENT LE PLUS SOUVENT AU REPOS
• ASSOCIE: DOULEUR THORACIQUE BRUTALE, SANS FIEVRE, DYSPNEE, TOUXSECHE
• COMPLICATION: DETRESSE RESPIRATOIRE (PNEUMOTHORAX SUFFOCANT)
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PNEUMOTHORAX
CLINIQUEMENT
SYNDROME D EPANCHEMENT GAZEUX DE LA PLEVRE
- immobilité de l’hémithorax touché
- tympanisme à la percussion
- Abolition des vibrations vocales
- Abolition du murmure vésiculaire
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PNEUMOTHORAX SUFFOCANT
• URGENCE +++
• HYPOTENSION
• TACHYCARDIE > 135
• CYANOSE
• SIGNES DROIT
• EMPHYSEME SOUS CUTANE
EXSUFLATION A L’AIGUILLE
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PNEUMOTHORAX
Gravité radiologique
• BILATERAL
• COMPRESSIF
• HEMOTHORAX
• BRIDE
• POUMON PATHOLOGIQUE
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PNEUMOTHORAX
TRAITEMENT
• PNO minime sur poumon sain: surveillance radiologique, repos, évitertoute hyper pression intra thoracique (++++++)
• PNO moyen ou complet: exsufflation, drainage 2 eic antérieur parpleurocath (verif coag), drain thoracique ligne médi oaxillaire 4 ou 5emeeic
Si récidive: TRAITEMENT CHIRURGICAL
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PNEUMOTHORAX
Quand faut-il drainer ?
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PNEUMOTHORAX
Quand faut-il drainer ?
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PNEUMOTHORAX
Traitement
En cas de mauvaise tolérance : en URGENCE
- Oxygénothérapie
- Voie d’abord
- Remplissage
- DECOMPRESSION A L’AIGUILLE
- DRAINAGE
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PNEUMOTHORAX
Pleurocath
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PNEUMOTHORAX
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PNEUMOTHORAX
DRAIN THORACIQUE
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PNEUMOTHORAX
DRAIN THORACIQUE
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PNEUMOTHORAX
Indications du traitement chirurgical
Pneumothorax persistant malgré le drainage ou compliqué
Pneumothorax récidivant (dès la 1ère récidive)
Pneumothorax bilatéral
Premier épisode : impératifs socioprofessionnels
Pneumothorax secondaire - dès le 1er épisode
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PNEUMOTHORAX
Suites opératoires :
. Drain : 5 jours
. Complications
- bullage prolongé
- espace résiduel
- hémothorax
- douleurs thoraciques
- récidive ultérieure : 3 %
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HEMOPNEUMOTHORAX
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