Les Risques Transfusionnels
Revue de Littérature
Bennis Idriss, Janah Saadi , Lahcen El hiki, Abdelhakim Artiba
5ème Conférence GISEHGestion et Ingénierie des SystèmEs Hospitaliers
Clermont Ferrand le 2, 3, 4 Septembre 2010
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Introduction
Toutes les deux secondes, chaque jour qui passe, quelqu’un dans le monde a besoin d’une transfusion sanguine pour survivre …. » (OMS, 2006)
Une denrée rare, très précieuse, souvent salvatrice, parfois dangereuse, quelques fois mortelle.
l'acte transfusionnel, n'est pas sans danger, le risque existe toujours Effets indésirables à gravité variable
Fiabiliser le processus = Préserver des vies humaines
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1. Introduction
2. Risques transfusionnels
3. Gestion de risque
4. Conclusion
PLAN
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Risques Transfusionnels
Incompatibilité ABO, Rhésus.TRALI (atteinte pulmonaire) Anticorps Anti HLA Incompatibilité plaquettaire : Purpura post transfusionnel
Réactions allergiques : 1/2000
Probabilité Solution (s)Mineurs Majeurs
Tests immunologiques1 / 1000 1 / 100 000
Risques Immunologiques
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Contamination bactérienne du produit transfusé. le moins maîtrisé et le plus grave.
Probabilité Solution (s)
1/ 167 500
> Rejeter les donneurs à risque.> Procédures d'asepsie rigoureuses au moment du prélèvement.> Analyse bactériologique.
Risque Infectieux : Bactérien
Risques Transfusionnels
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Hépatites virales, CMV, HIV.Maîtrisé aujourd'hui.
Probabilité Solution (s)
1/ 167 500Rejeter les donneurs à risque.Les examens virologique et sérologique
Risque Infectieux : Viral
Risques Transfusionnels
Risques Transfusionnels
Erreurs d’attribution des produits .67% des erreurs de transfusion.
Probabilité Solution (s)
67% des erreurs de transfusion
Carte de contrôle pré transfusionnelle au lit du patient
Risques Immuno-hématologique
Risques Transfusionnels
Surcharge Volumique
Détresse respiratoire aigue.Une insuffisance cardiaque.OAP (Odème Aigu du Poumon)
Patients âgés en insuffisance cardiaque /anémie chronique
Transfusion massive / rapide
Transfusion d’une petite quantité de sang,
Nouveau-né / petits enfants8
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Risques Transfusionnels
Risques liés aux conditions de conservation
Produits Sanguins Température Durée
Concentré de Globules Rouge CGR +2°C / +6°C 42 jours
Concentré Plaquettaires CP +20°C / 24°C Sous agitation continue
5 jours
Plasma Frais congelé PFC -25°C 1 ans
Respect des conditions lors de la manipulation des PSL avant livraison et lors du transport
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Risques Transfusionnels
Modes communs de défaillance
Pannes de courants électriques.
Les ruptures des lignes téléphoniques.
Les risques liés aux fluides (eau, gaz, …),
La ventilation
Le terrorisme
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Risques Transfusionnels
Risques organisationnels
Défaillances induites par un aléa dans une organisation
La multiplicité d’acteurs et de leurs relations.
Complexité du risque
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Risques Transfusionnels
Risques organisationnels
Informations décisionnelle
Informations
Physique
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Gestion de risque
ALARM
ETAPE 1 : Analyser (reconstitution chronologique des faits et actes).
ETAPE 2 : Identification des défaillances (Référence à la norme).
ETAPE 3 : Dysfonctionnements classés selon 7 thématiques de facteurs.
ETAPE 4 : Mesures correctives.
Anesthésie (M. Raux et al. 2007),
Chirurgie (P.Astagneau, 2008),
Obstétrique, Médecine d'urgence (Vincent C et al. 2002).
Orthopédie, psychiatrie (Vincent C et al. 2002).
Transfusion sanguine (B. Lassalea, C. Courtinatb, 2008)
(P. Roussela, B. Lassale, 2009),
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Gestion de risque
APR
ETAPE 1 : Cartographier les dangers (Substances ,équipements, opérations)ETAPE 2 : Elément dangereux = Situation(s) de danger(s).ETAPE 3 : Situations de dangers = causes et conséquences ETAPE 4 : Les sécurités existantes ETAPE 5 : Propositions d’améliorations
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Gestion de risque
AMDEC
ETAPE 1 : Analyser le processus.
ETAPE 2 : Définir les modes de défaillances possibles.
ETAPE 3 : Criticité « C » : C = f x G.
ETAPE 4 : Hiérarchiser les actions d'amélioration / criticité décroissante.
Transfusion sanguine (J.Burgmeier, 2002) (A. Marey et al, 1997) (CRTS de Lille, 1995)
Oncologie pédiatrique (Van Tilburg CM et al, 2006)
Hémodialyse (P. Fievet B, 2004)
Laboratoire de biologie clinique (Govaert et al. 2008),
Stérilisation (E. Jeantin et al, 2007),
Cardiologie, Pneumologie (B.Selleron et al, 2005),
Chimiothérapie (M.Ackermann, 2006),
Hygiène hospitalière (CCLIN, 1999).
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ConclusionRisques à portée clinique
Risques à portée organisationnelle
Une nouvelle génération de méthodes de gestion à priori des risques qui tient compte des
singularités organisationnelles hospitalières.
Progrès remarquables Déficit méthodologique
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MERCI DE VOTRE ATTENTION
Les Risques Transfusionnels
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Bennis Idriss, Janah Saadi , Lahcen El hiki, Abdelhakim Artiba
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