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Département des sciences de base A
2éme Année médecine2éme Année médecine
Cours de biochimie clinique
LES SUBSTANCES AZOTEESNON PROTEIQUESNON PROTEIQUES
Fat par le docteur LIMEM Khalifa
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L’UREENon toxique Très soluble
Terme ultime principal du catabolisme protéique
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ORIGINE
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ELIMINATION
Filtration glomérulaireFiltration glomérulaire
Réabsorption tubulairePassive et dépend du fluxpurinaire
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Cl it l l d l di èClearance croit avec le volume de la diurèse
Influence du régime alimentaire et du catabolisme
Protéique
Abondonner la clearance de l’urée Au profit de la clearance de la créatinine
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but
Dosage ( azotémie )est utile pour l’exploration de laest utile pour l exploration de la
Fonction rénale
Insuffisance rénale
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DOSAGE
Tube sec ou Colorimétrique chimique +Tube sec ou
héparinéchimique +
Colorimétriqueenzymatique À l’uréase++À l uréase++
Cinétique enzymatique M NADH à 340 nm +++
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VALEURS DE REFERENCE
Urée sanguine : 2 5 à 8 mmol/lUrée sanguine : 2.5 à 8 mmol/l0.15 à 0.5 g/l
Urée urinaire : 300 à 700 mmol/ 24h15 à 40g /24hg
F t d iFacteur de conversiongx16.67 = mmol
l 0 06mmol x 0.06 = g
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Insuffisance rénale aigueInsuffisance rénale aigue
C'est la perte brutale, en général
réversible, de la fonction rénale,
empêchant le maintien de l'équilibre
interne de l'organisme
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insuffisance rénale fonctionnelle
Le rein est sain mais il neLe rein est sain, mais il ne sécrète presque plus d'urines
mais ce n'est pas de sa faute : il ne reçoit pas le sang à unene reçoit pas le sang à une
pression suffisante.
Cette situation se voit dans les cas d'hypovolémie :cas d hypovolémie :hémorragies, choc,
déshydratation traitementdéshydratation, traitement diurétique
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L'insuffisance rénale chronique
C'est l'atteinte progressiveC est l atteinte progressive, importante, et définitive de la fonction rénale et donc de lafonction rénale, et donc de la
filtration glomérulaire
réduction irréversible de la filtration glomérulaire
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VARIATIONS PATHOLOGIQUES
1 ELEVATION :
Insuffisance Rénale fonctionnelle
InsuffisanceÉlévation plusimportante par Insuffisance
rénale aigue Insuffisance rénale chronique
p prapportà la créatinine
Modérée au débutet s’élève
progressivementÉlévation progressive
lenteUrée
> 100progressivementcréatinine
> 100
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VARIATIONS PATHOLOGIQUES( suite )( suite )
2 DIMINUTION2 DIMINUTION
Si < 2 mmol / l chez l’adulte Avec chute de l’urée urinaire
Insuffisance hépatiquegraveg
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Urée sanguine élevée et
faible excrétion urinaire
Insuffisance rénale
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VARIATIONS PATHOLOGIQUES( suite )
L’urée urinaireL urée urinaire
Complément utileComplément utile
Urée sanguine élevée et Forte excrétion urinaire
Apport azoté augmentéEt fonction rénale normaleEt fonction rénale normale
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CREATININE
REFLET DE LA MASSE
MUSCULAIRE GLOBALE
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Rend compte de la filtration glomérulaire
Taux plasmatique indépendantde l’apport protéiquede l apport protéique
Élimination exclusivement rénale
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Sa clearance renseigne directementSa clearance renseigne directement
sur l’état fonctionnel des reinssur l état fonctionnel des reins
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Originedéshydratation non enzymatique de la créatine
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DOSAGE
Sérum ou SSérum ouplasma
Se conserveplusieurs jours
Ré ti d J fféRéaction de JafféAvec l’acide picrique
Méthode enzymatique en UVÀ 340nm
Coloration orangéePlus spécifique
Manque de spécificité HPLC
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VALEURS USUELLES
PLASMAPLASMA
50 à 100 l / l h l ♀50 à 100 µmol / l chez la ♀
65 à 120 l / l h l’ ♂65 à 120 µmol / l chez l’ ♂
20 à 40 l / l f t 520 à 40 µmol / l enfant < 5 ans
30 à 70 l / l f t 1030 à 70 µmol / l enfant > 10ans
♀ i t 60 l / l♀ enceinte ≈ 60 µmol / l
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VALEURS USUELLES
urines
124 À 230 µmol/Kg/24h chez l’homme124 À 230 µmol/Kg/24h chez l homme
( 9 À 18 mmol/24h)( 9 À 18 mmol/24h)
60 À 100 µmol/Kg/24h chez la femme
( 8 à 16 mmol/24h)
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Clearance de la créatinine
Apprécier le débit de la F GApprécier le débit de la F.G
Apprécier le degrésd‘une insuffisance rénale chroniqued une insuffisance rénale chronique
Suivre l’évolutionSuivre l évolutiond’une insuffisance rénale chronique
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Calcul de la clearance
2 f2 façons
La première :
C = U VC = U V
PP
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La deuxième
Formule de cockcroft et Gault
( 140 – age ) x poids en KgC (ml / s ) =
( 140 age ) x poids en Kg
49 ( ) /X F
49 X ( cr s ) en µmol / l
F = 1 chez l’homme
F = 0;85 chez la femme
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Valeurs usuelles
Les valeurs usuelles sont corrigées pour
une surface corporelle standard de 1,73 m2,
afin de tenir compte de la production de la
créatinine liée à la masse musculaire
Clearance corrigée = C x 1,73Sc
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Mesure de la surface corporelle
![Page 28: LES SUBSTANCES AZOTEES NON … · rénale aigue Insuffisance rénale chronique pp rapport à la créatinine Modérée au début et s’élève ... Nouveau-né ≥8 jours) 40-65 0](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062413/5b962a8209d3f2a3668d6977/html5/thumbnails/28.jpg)
Variations biologiquesg
Masse musculaire
Apport alimentaire protidiqued’origine animale
Exercice musculaireFacteurs de variationintra et inter individuelle
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ml/min./1,73 m2 ml/sec./1,73 m2
Nouveau-né (< 8 jours) 20-50 0,33-0,83( j )
Nouveau-né (≥ 8 jours) 40-65
, ,
0,66-1,08
Nourrisson (< 3 mois) 50-80 0,83-1,33
Nourrisson (3 à 12i )
65-110 1,08-1,83mois)
Enfant Adolescent 90 140 1 50 2 33Enfant-Adolescent
Adulte F (20 40 ans)
90-140
90 130
1,50-2,33
1 50 2 16Adulte F (20-40 ans)
Adulte H (20-40 ans)
90-130
100-140
1,50-2,16
1 66-2 33Adulte H (20 40 ans) 100 140 1,66 2,33
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Intérêt sémiologique
Diagnostic et suivi de l’insuffisance rénal
![Page 31: LES SUBSTANCES AZOTEES NON … · rénale aigue Insuffisance rénale chronique pp rapport à la créatinine Modérée au début et s’élève ... Nouveau-né ≥8 jours) 40-65 0](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062413/5b962a8209d3f2a3668d6977/html5/thumbnails/31.jpg)
Intérêt sémiologique
N’est pas un marqueur très sensiblede l’insuffisance rénale débutantede l insuffisance rénale débutante
Il faut une chute importante de la clearance ≈ 60ml/mnde la clearance ≈ 60ml/mn
Réduction néphronique ≈ 50%
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Dans l’insuffisance rénale aigueDans l insuffisance rénale aigue Anurique la créatinine peut augmenter de 200 µmol/24haugmenter de 200 µmol/24h
![Page 33: LES SUBSTANCES AZOTEES NON … · rénale aigue Insuffisance rénale chronique pp rapport à la créatinine Modérée au début et s’élève ... Nouveau-né ≥8 jours) 40-65 0](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062413/5b962a8209d3f2a3668d6977/html5/thumbnails/33.jpg)
Intérêt sémiologique
Le dosage de la créatinine est Souvent associé à celui de l’uréeSouvent associé à celui de l’urée
Urée modérément augmentée etcréatinine normale
Affirmer le caractère extra rénalde l’hyperazotémie
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Si urée élevée conjointement javec la créatinine ≈ 2 à 3 x la valeur nle
Insuffisance rénalemodérée
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Si urée et créatinine sontSi urée et créatinine sonttrès élevées > 5x la nle
Insuffisance rénale avancée
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Valeur pronostique
Créatininémie et surtoutCréatininémie et surtoutclearance de la créatinine
Degrés de l’I.R
Attitudes thérapeutiques
Ajustement thérapeutiquedes médicaments
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ACIDE URIQUEACIDE URIQUE
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Terme de catabolisme des purinesTerme de catabolisme des purines chez l’homme
Peu soluble dansl li id bi l iles liquides biologiques
Pathologies de surcharge
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Il existe sous forme d’urate mono sodiqueIl existe sous forme d’urate mono sodiqueet sous forme libre ( acide )
La forme libre est très peu soluble
Risque de précipitation dans les tissus
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![Page 41: LES SUBSTANCES AZOTEES NON … · rénale aigue Insuffisance rénale chronique pp rapport à la créatinine Modérée au début et s’élève ... Nouveau-né ≥8 jours) 40-65 0](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062413/5b962a8209d3f2a3668d6977/html5/thumbnails/41.jpg)
Élimination
E ti ll t é lEssentiellement rénale
Solubilité diminue dans les urines pK = 5.8
À pH acide la forme libre augmente
Lithi iLithiase urique
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Dosageg
Sérum ouplasma
U i illiUrines recueillies sur 10mldeN OH 12MNaOH 12M
Méthode enzymatique colorimétrique : coloration rose
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Valeurs de référence
Dans le sang : uricémie
Chez l’homme 200 à 420 µmol/l
Chez la femme 150 à 360 µmol/l
Chez l’enfant 110 à 240 µmol/l
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Facteurs de conversions
µmol/l x 0.168 = mgµ g
Mg x 5.95 = µmol/lMg x 5.95 µmol/l
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Dans les urines : uricurie uricosurie uraturie
≈ 10 x l’uricémie 1.5 à 4.5 mmol/24h
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Variations pathologiquesg
Hyper uricémie > 420µmol/l ( 70 mg/l )
≈ 5% de la population masculine
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S d iSecondaires
I.R chronique
Toxémie gravidique :>330 µmol/l
Acidocétose
Hyper catabolisme cellulaire( traitement cytotoxique )( y q )
tubulopathiesp
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primitivesp
Syndome de Lesch Nyhan :déficit inné en HGPRTdéficit inné en HGPRT
(retard mental,automutilation)
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Aspect clinique
Crise de goutteP é i it ti d i tPrécipitation des cristaux
d’acide urique dans les synoviales
Hyperuricuriechez ⅓ des cas
Néphropathie urique
Lithi é l
urique
I.R.CLithiases rénales
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Hypouricémieyp
< 150 µmol/l ( 25mg /l )
De syntheses : I.hépatique sévère
deficit en xanthine oxydase
Excretion urinaire : lymphome hodgkinien
tubulopathies
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URICURIE
Si > 800 mg /24h
lithiaset ase
Alcaliniser les urines
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uricurie
Est essentielle pour le choix du traitement des sujets hyperuricémiques
Si < 3.6mmol/24hSi 3.6mmol/24h
Traitement par les uricosuriques
Si > 3.6mmol/24h
Traitement par les inhibiteurs de synthèse
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Médicaments hyperuricémiquesyp q
Aspirine à faible doseAzathioprine
CalcitriolPropanolol
Tétracyclinesthéophylline
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Médi t h i é i tMédicaments hypouricémiants
AllopurinolpAspirine à forte dose
Vit CMéthyldopay p
probénicidp
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AMMONIAC
NH3NH3
toxique
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I d é ti d dé i tiIssu des réactions de désaminationdes acides aminés
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origine
Flore microbienne intestinaleFlore microbienne intestinale
Cellulaire : principalementCellulaire : principalementhépatique et rénale
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d ti édestinées
Élimination urinaire ( NH4+)
Uréogenèse hépatiqueg p q
Utilisation anaboliqueUtilisation anabolique
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DOSAGE
Urgence analytique
♦ Tube hépariné ou sur EDTA
♦ Dosage dans les plusbrefs délais( 30mn )brefs délais( 30mn )
♦ hémolyse très gênante
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DOSAGE
Méthode Colorimétrique Méthode Colorimétrique( Berthelot) enzymatique
Cinétique qen présence de NADH et de
Coloration bleue en milieuGLDH à 340nm
alcalinEn présence de phénol
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Valeurs de référenceValeurs de référence
Ammoniémie : 15 à 50 µmol /l ( 0,3 à 0,8 mg/l )µ ( , , g )
Ammoniurie : urines de 24h recueillies sur HCL
Dosage des sels ammoniacaux: 20 à 70 mmol/24h
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Variations pathologiquesp g q
Chez les nouveaux nés :
Habituellement une anomalie congénitaleDu cycle de l’urée
Déficit en OCT ou carbamyl phtesynthétase (sont les plus sévères )
≈ 200 à 300µmol/l
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Chez l’adulte :
Insuffisance hépatocellulaireSurtout avec anastomose porto cave
Si hémorragie digestive(varices œsophaginnes)
Dé i ti b té i i tDésamination bactérienne intense
Encéphalopathie hépatique
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Encéphalopathie hépatiqueEncéphalopathie hépatique
Toxicité de NH3
et
Déficit énergétique
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![Page 66: LES SUBSTANCES AZOTEES NON … · rénale aigue Insuffisance rénale chronique pp rapport à la créatinine Modérée au début et s’élève ... Nouveau-né ≥8 jours) 40-65 0](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062413/5b962a8209d3f2a3668d6977/html5/thumbnails/66.jpg)
ammoniurieammoniurie
⅔ du débit urinaire de H+ sous forme de NH4+
Dosée en même temps que les autresParamètres de l’équilibre acido basique
![Page 67: LES SUBSTANCES AZOTEES NON … · rénale aigue Insuffisance rénale chronique pp rapport à la créatinine Modérée au début et s’élève ... Nouveau-né ≥8 jours) 40-65 0](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062413/5b962a8209d3f2a3668d6977/html5/thumbnails/67.jpg)
Chute de l’ammoniure en casChute de l ammoniure en casd’insuffisance rénale chronique
Variable en cas d’acidose tubulaire : dépend du type de l’acidosedépend du type de l acidose
![Page 68: LES SUBSTANCES AZOTEES NON … · rénale aigue Insuffisance rénale chronique pp rapport à la créatinine Modérée au début et s’élève ... Nouveau-né ≥8 jours) 40-65 0](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062413/5b962a8209d3f2a3668d6977/html5/thumbnails/68.jpg)
BILIRUBINEBILIRUBINE
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Produit final du catabolisme de l’hème;50mmol/24h
Très peu soluble dans lesli id bi l iliquides biologiques
Circule dans le sang liéeCircule dans le sang liéeà l’albumine :bilirubine libre
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METABOLISME
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Urobilinogéne et stercoblinogéne sont oxydés en urobiline et stercobiline
C l ti d llColoration des selles
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DOSAGE
SpectrophotométrieSpectrophotométrie directe
Sérum ouplasmaConservé àl’abri de la Méthode colorimétrique :
di é tilumière diazoréctionInstantanée avec
l bili bi l blla bilirubine soluble
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Hémolyse excessiveHémolyse excessive
Fixation de l’albumine dépassée
Bilirubine libre non liée
Dosage par chromatographieIctère nucléaire
Dosage par chromatographie
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Valeurs de référence
Bilirubine totale < 17 µmol/lBilirubine totale < 17 µmol/l
Bilirubine conjuguée 0 à 3.4µmol/lBilirubine conjuguée 0 à 3.4µmol/l
Chez le N. Né les valeurs sont plus élevés
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Variations pathologiques get intérêt sémiologique
Mise en évidence et le suivi d’un ictère
La présence d’une bilirubinurieest toujours pathologique
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◙ hyper bilirubinémie non conjuguée :◙ hyper bilirubinémie non conjuguée :≥ 80% de bilirubine libre
♦ hyperproduction♦ hyperproduction
éf♦ défaut de glycuroconjugaison ou de captation
![Page 77: LES SUBSTANCES AZOTEES NON … · rénale aigue Insuffisance rénale chronique pp rapport à la créatinine Modérée au début et s’élève ... Nouveau-né ≥8 jours) 40-65 0](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062413/5b962a8209d3f2a3668d6977/html5/thumbnails/77.jpg)
hyperproductionhyperproduction
Hé l hé édit i iHémolyse héréditaire ou acquise
Résorption d’hématome volumineux
Incompatibilité foetomaternelle ;Incompatibilité foetomaternelle ;si bilirubinémie dépasse 200mg
Risque d’un ictère nucléaire
![Page 78: LES SUBSTANCES AZOTEES NON … · rénale aigue Insuffisance rénale chronique pp rapport à la créatinine Modérée au début et s’élève ... Nouveau-né ≥8 jours) 40-65 0](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062413/5b962a8209d3f2a3668d6977/html5/thumbnails/78.jpg)
Déf t d l j iDéfaut de glycuroconjugaison
Maladie de Gilbert : cholémie familiale
Déficit en glycuronyltransférase
Maladie bénigneMaladie bénigne
![Page 79: LES SUBSTANCES AZOTEES NON … · rénale aigue Insuffisance rénale chronique pp rapport à la créatinine Modérée au début et s’élève ... Nouveau-né ≥8 jours) 40-65 0](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062413/5b962a8209d3f2a3668d6977/html5/thumbnails/79.jpg)
◙ hyper bilirubinémie conjuguée≥ 50% de bilirubine conjuguée
♦ affections constitutionnelles : défaut d’excrétion
ff ti i h l t♦ affections acquises : cholostase
é ( é♥ extra hépatique ( cancer du pancréasLithiase….)
♥ intra hépatique :p q( hépatites - post opératoire )
![Page 80: LES SUBSTANCES AZOTEES NON … · rénale aigue Insuffisance rénale chronique pp rapport à la créatinine Modérée au début et s’élève ... Nouveau-né ≥8 jours) 40-65 0](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062413/5b962a8209d3f2a3668d6977/html5/thumbnails/80.jpg)
Encas d’hépatite ou d’obstaclesur les voies biliairessur les voies biliaires
Signe capital;on trouve de la bilirubine, t bili ( i t bili i ) d l iet urobiline(pigments biliaires) dans les urines
![Page 81: LES SUBSTANCES AZOTEES NON … · rénale aigue Insuffisance rénale chronique pp rapport à la créatinine Modérée au début et s’élève ... Nouveau-né ≥8 jours) 40-65 0](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062413/5b962a8209d3f2a3668d6977/html5/thumbnails/81.jpg)