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Madrid, 24 de Septiembre 2011 Prof. Pedro Gui llén GarcíaClínica CEMTRO
LESIONES OSTEOCONDRALES EN EL TOBILLO
Protocolos de actitud terapeútica
ACI – MACI - ICC
LESIONES OSTEOCONDRALES EN EL TOBILLO
Protocolos de actitud terapeútica
ACI – MACI - ICC
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Articulación sinovial
Capsula articular
Liquido sinovial
Cartilagoarticular
Extremos óseos (epífisis)
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Tipos de articulación sinovial
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Tobillo
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Lesiones osteocondrales del astrágalo
Konig 1888 Lesiones osteocondrales de
rodilla
Kappis 1922 Lesiones osteocondrales de
tobillo
Fractura osteocondral
Osteonecrosis juvenil
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Lesiones osteocondrales del astrágalo
El tobillo es la tercera localizacion en frecuencia de lesiones osteocondrales, tras
rodilla y codo
Se producen OLT en el 2 a 6% de los esguinces de tobillo
81% de las OLT se diagnostican tarde
Bilateralidad en 10%
Clasicamente las lesiones anterolateralesson más superficiales y se asocian a trauma
y las posteromediales son más profundas
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Lesiones osteocondrales del astrágalo
428 OLT, clasificacion por resonancia, dividiendo la cupula astragalina en 9
cuadrantes (3 columnas y 3 filas)
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Lesiones osteocondrales del astrágalo
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Lesiones osteocondrales del astrágalo
62% de las lesiones son mediales
34% laterales
80% están en la cúpula del astrágalo (zona ecuatoria l)
Ecuador medial 53%
Ecuador lateral 26%
Las lesiones mediales ocupan mayor superficie y son más profundas
Correlación con la edad del paciente:
Lesiones mediales 44,6 años de media
Lesiones laterales 39,3 años de media
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Etiología - trauma
MEDIALES
Lesion en inversion con el pie en flexión plantar
La cúpula posteromedial del astrágalo impacta enla superficie articular de la tibia posterior
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Etiología - trauma
LATERALES
Lesion en eversion con el pie en flexión dorsal
La cúpula superolateral del astrágalo impacta en la superficie
articular del peroné
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Etiología – Otros factores
Microtrauma
Factores genéticos
Hipercoagulabilidad
Hipoparatiroidismo
Hiperparatiroidismo
Hiperlipemia
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Historia natural
21 años de seguimiento con Rx
Pocos cambios radiográficos con el tiempo
La artrosis es infrecuente
Lesiones asintomáticas contralaterales
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Clasificacion de Berndt y Harty
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Modificación - Clasificacion de Loomer
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Modificación - Clasificacion de Loomer
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Clasificacion de FerkelBasada en hallazgos de TAC
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Clasificacion de Ferkel
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Clasificacion de Hepple
Basada en hallazgos de RNM -edema
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Clasificacion de Hepple
Basada en hallazgos de RNM -edema
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Otras clasificaciones
Basadas en hallazgos de artroscopia
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Otras clasificaciones
Basadas en hallazgos de artroscopia
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Microfracturas
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Ocd superoext ICC
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Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Introducción y Objetivos
El cartílago articular presenta una pobre capacidad
de reparación por:
• Avascular.
• Estar rodeado de una gruesa capa de matriz extracel ular.
• No capacidad de migrar a zonas lesionadas.
No existe una técnica quirúrgica que
restablezca este cartílago hialino.
La única posibilidad es por
terapia génica o ingenería tisular.
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En el cartílago articular sólo
reside un tipo de célula:
El Condrocito
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Condrocito
Cartílago fibrosoCartilago hialino
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Estructura y Función del Cartílago Hialino Articular
Repararse con igual estructura y función del original:
Hueso.CórneaHigado
Curan sin dejar cicatriz.
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Ulcera cartílago Hematoma
Celulas madresmesenquimales
Vasos
Tejido de reparaciónNo contienecolágeno tipo II
Estructura y Función del Cartílago Hialino Articular
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El Cartílago Articular una vez dañado...
...posee baja capacidad de Regeneración.
Estructura y Función del Cartílago Hialino Articular
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Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Introducción y Objetivos
Las Opciones Terapeúticas actuales son:
1. Procedimientos paliativos: Lavado, Radiofrecuencia
y Desbridamiento.
2. Técnicas de Estimulación: Abrasión, Perforaciones,
y Microfracturas.
3. Técnicas de Restauración: Injerto autólogo osteocondral
(mosaicoplastia), Aloinjerto osteocondral, Injerto d e
Condrocitos Autólogo (ACI), Injerto Condrocitos Autólogo
en Membrana (MACI), Hialoinjerto, Células Madre.
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![Page 34: LESIONES OSTEOCONDRALES EN EL TOBILLO Protocolos de ... · frecuencia de lesiones osteocondrales, tras rodilla y codo Se producen OLT en el 2 a 6% de los esguinces de tobillo 81%](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040503/5e2d8dbec71b2d343c466464/html5/thumbnails/34.jpg)
Nuestra experiencia
en cartílago dañado
en Clínica CEMTRO
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Del I.C.A. al M.A.C.I. I.C.A. M.A.C.I
• Injerto periostioautólogo (para cubrirdefecto cartilaginoso)
• Otra incisión Quirúrgica
• Más tiempo quirúrgico
• Posible crecimientotejido hipertrófico(tejido vivo)
• Membrana colágenoI-III porcino altamentepurificada y reabsorbible(para cubrir el defecto cartilaginoso)
• No necesita otra incisión.
• Menos tiempo quirúrgico
• No crecimiento de tejidohipertrófico (no es tejido vivo)
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I.C.A. M.A.C.I
• Más cirugía, Másproblemas. (Dolor,cicatriz...)
• No contraindicaciones
• Menos cirugía, menoscomplicaciones. (Dolor,Cicatriz...).
• No usar en pacientesalérgicos (gentamicina,Hipersensibilidad aproductos de origenbovino).
Del I.C.A. al M.A.C.I.
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Clínica CEMTRO, MadridObservatorio de Investigación Biomédica
Unidad de Investigación Biomédica.CELULAS PARA CURAR
Unidad de Investigación Biomédica.CELULAS PARA CURAR
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Andamio biológico (Fibras colágenas)
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(microscopía electrónica de barrido)
condrocito
fibras colágenas
Siembra de condrocitos autólogos
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M.A.C.I. Resistencia de la membrana
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Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Material y Métodos
INDICACIONES:
• Lesiones condrales y osteocondrales del astrágalo (SI, SE)
• Edad: 15-55 años.
• Lesiones osteocondrales, con afectación subcondral <10-12mm.
• Lesiones de >1cm
CONTRAINDICACIONES:
• Osteoartritis
• Mala alineación.
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Lesiones cartilaginosas en el tobillo
• Cuadrante súpero -interno astrágalo– OD– Hallazgo Rx o RMN ------------EXPL CLÍNICA– Criterios radiológicos de inestabilidad
• Cuadrante súpero -externo astrágalo– Traumático– Esguince del LLE
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Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Material y Métodos
ACI = MACI
Diagnóstico clínico y radiológico.
1º cirugía:
Artroscopia diagnóstica y toma de biopsia.
Cultivo 4-5 semanas.
2º cirugía:
IMPLANTACIÓN
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Crecimiento de un cultivo de condrocitos humanos. Escala en horas.
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0 h
20 h
40 h
Crecimiento de los condrocitos humanos
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Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Material y Métodos
TÉCNICA QUIRÚRGICA
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MACIASTRAGALO
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Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Material y Métodos
• Vendaje Blando . No inmovilización .
• Movilidad temprana / no cargar peso hasta 6-8 semanas .
• Carga progresiva hasta las 12 semanas .
• Realizamos RM al año de la cirugía .
• Biopsia de ACI /MACI al año de implantación .
• Vendaje Blando . No inmovilización .
• Movilidad temprana / no cargar peso hasta 6-8 semanas .
• Carga progresiva hasta las 12 semanas .
• Realizamos RM al año de la cirugía .
• Biopsia de ACI /MACI al año de implantación .
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Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Conclusiones
Es una técnica que produce
Cartilago Hialino ,
aunque con
células más jovenes
y un cartílago más blando.
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I.C.A.ESTUDIO HISTOLÓGICO
I.C.A.ESTUDIO HISTOLÓGICO
Cartílago Normal ICA (12 meses)
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MACI
Cells implante
d
Wasted membrane+
cells …
Lesion size.
2x3
MACI membran
e
5x4
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INSTANT CEMTRO CELLICC
Implanted cells (ICC)
Wasted membran
e (without cells)…..
Collagen membran
e
5x4
Lesion size
2x3
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INSTANT CEMTRO CELL
ICCMACI
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TECHNICAL PROCEDURE
The membrane is cut
according the size of
the lesion
The cells are seeded onto
the membrane
The membrane is implanted in the
defect
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May, 2010
MAY 2010
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Kit ICC
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Sterile room, Terapéuthical.
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Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Conclusiones
Es una técnica que precisa de
osteotomia ...
Creer en ella.
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Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Conclusiones
El futuro, es ya...
Técnica por vía artroscópicacon dilatador y mini
artrotomía . No Osteotomía.
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Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Conclusiones
Es técnica de rescate para tto fallidos.
Técnica de pocas complicaciones
postoperatorias a pesar de precisar de osteotomia.
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Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Conclusiones
Reduce considerablemente
la clínica y
aumenta el nivel de actividad
del paciente
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MACI de tobillo el 9/2003
Rx: 10/2004
Caso Clínico
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1º ICA en tobillo: 1996Caso Clínico
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M.A.C.I. TobilloCasuística
20 casos: 2002-2008
Dra. M. D. Pérez PérezD. Ignacio Bustamante Castillejo
Dra. M. D. Pérez PérezD. Ignacio Bustamante Castillejo
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M.A.C.I. Tobillo20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA
Nº CASOS; 2002; 3
Nº CASOS; 2003; 3
Nº CASOS; 2004; 0
Nº CASOS; 2005; 3
Nº CASOS; 2006; 3
Nº CASOS; 2007; 5
Nº CASOS; 2008; 3
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M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008
SEXO; HOMBRE;
8; 40%SEXO;
MUJER; 12; 60%
SEXO HOMBRE
MUJER
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M.A.C.I. Tobillo20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Deporte
DEPORT
E ANTES …
DEPORT
E ANTES …
DEPOR
DEPOR
DEPORTE ANTES DE IQ
SINO
TRABAJO
TRAS IQ; …
TRABAJO
TRAS IQ; …
TRABAJO
TRAS IQ; ; …
TRABAJO
TRAS IQ; ; …
TRABAJO TRAS IQ
SINO
DEPORTE
TRAS IQ; SI; 5; 25%DEPO
RTE TRAS
IQ; NO; 15; …
DEPORTE
TRAS IQ; ; 0;
0%
DEPORTE
TRAS IQ; ; 0;
0%
DEPORTE TRAS IQ
SINO
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M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008
LATERALIDAD;
DERECHO; 8; 40%
LATERALIDAD;
IZQUIERDO; 12; 60%
LATERALIDAD
DERECHOIZQUIERDO
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M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008
Nº LESIONES; 2 LESIONES; 2
Nº LESIONES; 1 LESIÓN; 18
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M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008
ASTRÁGALO; SUP-INT; 15
ASTRÁGALO; SUP-
EXT; 5
![Page 72: LESIONES OSTEOCONDRALES EN EL TOBILLO Protocolos de ... · frecuencia de lesiones osteocondrales, tras rodilla y codo Se producen OLT en el 2 a 6% de los esguinces de tobillo 81%](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040503/5e2d8dbec71b2d343c466464/html5/thumbnails/72.jpg)
M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008
MACI; ABIERTO; 18; 90%
MACI; CAR; 2;
10%
MACI
![Page 73: LESIONES OSTEOCONDRALES EN EL TOBILLO Protocolos de ... · frecuencia de lesiones osteocondrales, tras rodilla y codo Se producen OLT en el 2 a 6% de los esguinces de tobillo 81%](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040503/5e2d8dbec71b2d343c466464/html5/thumbnails/73.jpg)
M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008
TECNICA DE
FIJACIÓN; TISSUCO
L; 10
TECNICA DE
FIJACIÓN; TRANSÓS
EA; 2
TECNICA DE
FIJACIÓN; AMBAS; 8
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M.A.C.I. Tobillo20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Dolor: EAV.
Dolor:0-3: no dolor o molestias.3-6: dolor que le permite realizar una vida normal.6-10: dolor que limita la vida normal y el deporte.
ANTES DE IQ; 0 a
3; 1
ANTES DE IQ; 3 a
6; 4
ANTES DE IQ; 6 a
10; 15DESPUES DE IQ; 0 a
3; 18
DESPUES DE IQ; 3 a
6; 2DESPUES DE IQ; 6 a
10; 0
ANTES DE IQDESPUES DE IQ
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M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Movilidad
Movilidad después de la cirugía:
19
1
00
5
10
15
20
Completa
Limitada
Muy limitada
Limitada: faltan los últimos grados de flexion.
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M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008
NO; DERRAM
E; 20
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M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008
TTO PREVIO;
Condroprotectores; 5
TTO PREVIO;
viscosuplementación;
0
TTO PREVIO; Ambas; 3
TTO PREVIO; Nada; 12
TTO PREVIO
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M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008
TOMA BIOPSIA;
Sólo BIOPSIA; 12; 60%
TOMA BIOPSIA; Perforacio
nes; 3; 15%
TOMA BIOPSIA;
Plastia LLE; 2;
10%
TOMA BIOPSIA; Sinovecto
mia; 3; 15%
TOMA BIOPSIA
Sólo BIOPSIAPerforacionesPlastia LLESinovectomia
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M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008
19 resultados buenos o muy buenos
1 regular con dolor, no derrame.
RESULTADOS;
Buenos y Muy
Buenos; 19; 95%
RESULTADOS;
Regular; 1; 5%
RESULTADOS; ; 0; 0%
RESULTADOS; ; 0;
0%
RESULTADOS
Buenos y MuyBuenosRegular
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M.A.C.I.
Conclusiones
• Es una técnica de buenos resultados
• Reduce la clínica y mejora la actividad física
• Mejor si no existen intervenciones previas
• Mejor incluso que en rodilla
• Posibilidad de técnica artroscópica
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GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Prof. Pedro Guillén; MD, PhD
I. Guillén Vicente; MD J.M. López Alcorocho;
M. Guillén Vicente; MD E. Rodríguez Iñigo;
J. Pintor S. Arauz de Robles;
F. García Gómez; S. Abelow
T. Ramos G. Giménez Gallego
P. Cuevas D. Val.