L’esperienza della Regione Emilia-Romagna:
la continuità assistenziale per le cure palliative
Antonio BrambillaServizio assistenza distrettuale, medicina generale, pianificazione e sviluppo dei servizi sanitari
Regione Emilia-Romagna
Milano, 3 aprile 2012
La continuità assistenziale in campo oncologico.
Al servizio del paziente
AgendaAnalisi dell’organizzazione delle Reti
di Cure Palliative nella Regione prima della L.38/10
L.38/10 e primi provvedimenti attuativi regionali
Dati di attività
Confronto con altre realtà regionali
Prima del 2010….
Analisi dell’organizzazione delle Reti Di
Cure Palliative come paradigma della
continuità assistenziale multiprofessionale
A.D.I.Assistenza domiciliare di terzo
livelloIntegrazione assoluta con gli altri
nodi della reteFacilità di trasferimento del
paziente in uno qualsiasi degli altri nodi quando necessario.
Responsabilità clinica del MMG
DGR n. 456/2000: PSR 1999-2001, programma la rete delle cure palliative
Tre nodi della rete
Hospice territorialeStruttura dedicata,con caratteristiche
architettoniche specifiche Duplice finalità: sollievo per il
paziente e sollievo per la famiglia Filosofia della “Domiciliarizzazione
ospedaliera”Gestione infermieristicaBasso contributo medico. Hospice “…per la vita, non parcheggio
per la morte”
Tre nodi della rete
U.O. Terapia del dolore e Cure Palliative
Struttura ospedaliera con attività ambulatoriale, con posti letto di day hospital e di degenza ordinaria
Risolve tutte le criticità cliniche che si presentino all’interno della rete e che non siano trattabili all’interno degli altri nodi.
Breve degenza e rapido reinserimento a domicilio o in hospice territoriale
Riferimento per parenti e/o MMG nella gestione dell’assistenza domiciliare
Tre nodi della rete
Alle AUSL si è chiesta la Progettazione di una RCP “multiprofessionale”….
Identificazione degli attoriCostruzione di percorsi comuniNecessità di lavoro in equipeDisponibilità di strumenti
informativi condivisi (cartelle cliniche o documenti informatici rapidamente disponibili alla consultazione)
Necessità di un linguaggio comune e soprattutto di un comune obiettivo
Attori
Medici di medicina generalePersonale ospedaliero Personale hospice territorialeAmministrazioni EELL e
universitàOrganizzazioni di volontariato
La Rete Delle Cure Palliative ….il percorso dell’utente
Hospiceterritoriale
U.O. Terapia del Doloree cure palliative
A.D.I.
RCP
Territorio
Ospedale
L’organizzazione della rete in Regione
Rete attiva ai sensi della DGR n. 456/2000Individuato il Responsabile della RCP
Rilevazione dei modelli organizzativi adottati nelle Aziende per evidenziare gli elementi di forza e le criticità presenti, anno 2008
SISI
SISI
SISI
SISI SI
SI
SISI
SISI
SISI
SISI
SISI SI
SI
Un esempio di rete….Azienda USL di Reggio Emilia
Multiprofessionalità “diffusa”OspedaliPubblici
Dip. Cure
PrimarieHospice
Servizisociali
Privato accreditato
Volontariato
AOSP Reggio Emilia
Pres.Osp. Az.USL
MMG PLSSID
Madonnadell’Uliveto
Hospice Area Nord
Assist. sociali
OSA
Villa Verde Lungodegenza
ASPCase Protette
Ass.niMalati oncologici ealtre patologiecroniche
Terapia del dolore,PL
ADI III Ricovero residenziale/domiciliare, psic.
Assistenza alla persona
PL Assistenza alla persona
Modello multiprofessionale e integrato
La complessità intrinseca alle cure palliative e le modalità con cui si sono sviluppate nella provincia di Reggio Emilia hanno portato ad adottare un
modello di erogazione diffusa delle cure palliative
Il modello si riferisce a:◦ organizzazione dei servizi
◦ sviluppo di competenze
Cure Palliative erogate da una molteplicità di soggetti◦ a seconda dei progetti assistenziali
◦ dei setting nei quali il paziente è curato
Modello di erogazione diffusa delle Cure Palliative con supporto di esperti
Un modello diffuso per la storia, gli aspetti epidemiologici, socio-culturali;
le Cure Palliative vengono erogate da una molteplicità di soggetti a seconda dei progetti assistenziali e dei setting nei quali il paziente è curato.
non si circoscrivono le Cure Palliative all’attività di pochi professionisti o di specifiche Unità Operative strutturalmente dedicate
ogni equipe assistenziale curante ha la responsabilità di attuare le cure palliative fornendo supporti esperti di diversa professionalità e nei diversi setting.
La Rete territoriale delle Cure Palliative nell’AUSL di Reggio Emilia
Livelli di
competenza
Per cosa Quali professionisti sono coinvolti
1° livello
Gestione dei pazienti in fase avanzata di malattia
Medici e infermieri responsabili clinico-assistenziali della presa in cura dei pazienti in fase avanzata di malattia (oncologica e non) nei diversi contesti di cura
2° livello
Supporto inter pares alle cure palliative e di fine vita
Medici e infermieri esperti Curriculum formativo ed esperienza lavorativa Sono individuati in ogni Dip. Cure Primarie e Nucleo Cure PrimarieSi attivano per la consulenza territoriale
3° livello
Organizzazione
Coordinatore medici interpares del DistrettoReferente Infermiere di Distretto ROAD (Resp. Organizz. Assistenza Domiciliare)Gruppo di Coordinamento Aziendale
La Rete delle Cure Palliative per la continuità assistenziale oncologica
Potenziamento del raccordo fra Dipartimenti Cure primarie e Dipartimenti Internistici (ASMN-IRCCS e Presidio AUSL)◦ incontri periodici con:
DH oncologici, per la precoce intercettazione dei casi che necessitano di essere inseriti in programmi di cure palliative
medicine e lungodegenze attraverso la condivisione delle modalità di presa in carico precoce e la discussione delle situazioni di inappropriatezza di gestione ospedale/territorio
Formazione di professionisti “Guide” in cure palliative Az.ASMN-IRCCS, Az. USL, Madonna dell’Uliveto
Progetto di ricerca Regione – Università 2010-2012“Valutazione della efficacia di un intervento precoce di medicina palliativa in pazienti con cancro in diversi stadi di malattia” (JS Temel, N Eng J Med, august 2010)
Analisi dell’organizzazione regionale
Formazione-laboratorio 2009 – 2010
Percorso di formazione/laboratorio per promuovere cambiamenti
organizzativi volti a migliorare il percorso clinico-assistenziale dei
pazienti oncologici
Formazione-laboratorio 2009 – 2010: alcuni spunti di
riflessioneIn Emilia-Romagna la nascita dei centri
residenziali/hospice, posti in continuità con l’ADI, ha favorito la realizzazione della rete delle cure palliative che negli anni ha sviluppato una rete inter-professionale ospedale-territorio.
Le scelte strategiche di coinvolgere i medici di famiglia nell’erogazione di cure palliative e di favorire l’integrazione tra diversi operatori ad alta professionalità, stanno favorendo lo sviluppo di un modello di presa in carico palliativa su tutto il territorio, (Raccomandazioni OMS e del Consiglio d’Europa – 2003)
realtà territoriali in cui si sono sviluppate e strutturate le relazioni “inter pares”, supportate da MMG che hanno acquisito specifiche competenze in cure palliative (in alcune aziende hanno anche la responsabilità clinica dei pazienti ricoverati in Hospice, es. RE). Ciò consente di promuovere e mantenere la crescita e la diffusione delle competenze sul territorio.
realtà territoriali hanno un modello in cui le competenze di base in cure palliative sono diffuse e i medici di famiglia si avvalgono della collaborazione e della consulenza di medici palliativisti.
realtà nelle quali il modello “Home Care” per le cure palliative convive e coopera con l’ADI. In questo caso sono i medici palliativisti dell’Hospice che soddisfano il complesso delle richieste di supporto, e in alcuni casi di presa in carico, dei pazienti in assistenza domiciliare
Formazione-laboratorio 2009 – 2010: alcuni spunti di
riflessione
L. 38/10 e primi provvedimenti
attuativi regionali
Disposizioni per garantire l’accesso
alle cure palliative ed alla terapia del dolore
Legge 38/2010
LINEE GUIDA PER LA PROMOZIONE, LO SVILUPPO E IL COORDINAMENTO DEGLI
INTERVENTI REGIONALILEGGE 15 MARZO 2010, N. 38, ART. 3
ACCORDO 16 dicembre 2010Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto
legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sulle linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali nell'ambito della rete di cure palliative e della rete di terapia del dolore. (Rep. atti n. 239/CSR) (11A00318)
LINEE GUIDA PER LA PROMOZIONE, LO SVILUPPO E IL COORDINAMENTO DEGLI
INTERVENTI REGIONALILEGGE 15 MARZO 2010, N. 38, ART. 3
Le linea guida prevedono l’istituzione di un coordinamento regionale per la rete delle cure palliative e un coordinamento
regionale per la rete della terapia del dolore per garantire lo sviluppo ulteriore
ed omogeneo delle reti.
LINEE GUIDA PER LA PROMOZIONE, LO SVILUPPO E IL COORDINAMENTO DEGLI INTERVENTI REGIONALI
LEGGE 15 MARZO 2010, N. 38, ART. 3
Coordinamento regionale della terapia del dolore - DGR n. 967/2011
Coordinamento regionale della rete delle cure palliative - DGR n. 1639/2011
LINEE GUIDA PER LA PROMOZIONE, LO SVILUPPO E IL COORDINAMENTO DEGLI
INTERVENTI REGIONALILEGGE 15 MARZO 2010, N. 38, ART. 3
• Coordinamento del processo di sviluppo della rete delle cure palliative (domicilio, hospice, strutture residenziali, strutture ospedaliere)
• Monitoraggio dello stato di attuazione delle reti locali• Sviluppo del sistema informativo regionale sulle cure palliative• Definizione e monitoraggio di indicatori quali - quantitativi di cure
palliative ivi inclusi gli standard di cui al decreto n. 43/07• Definizione degli indirizzi per lo sviluppo di percorsi di presa in carico
e assistenza ai sensi dell’art.2 comma 1 L.38/2010• Promozione di programmi obbligatori di formazione continua in C.P.
come previsto dalla L.38/2010• Promozione e monitoraggio delle attività di ricerca in cure palliative • Realizzazione di specifiche campagne istituzionali di comunicazione
destinate a informare i cittadini sulle modalità di accesso ai programmi di cure palliative
• Sensibilizzazione di tutti gli operatori sanitari alle tematiche delle cure palliative
Componenti del gruppo di coordinamento regionale della rete delle cure palliative – (Determina DG n.16179/2011)
Figure professionali
Referente aziendale della rete delle cure palliative Responsabile infermieristico cure palliative Psicologo Direttore sanitario Medico esperto in cure palliative Cardiologo Oncologo Neurologo Infermiere cure domiciliari Medico di Medicina Generale Responsabile Hospice Infermiere Hospice
Dati di attività
HospicePosti letto, ricoverati, degenza
mediaAnni 2009 - 2010 - 2011
Anno Posti letto Ricoverati Degenza media(gg.)
2009 226 3.837 17,512010 241 3.937 18,82011 249 4.100 18,6
Posti letto per 100.000 residenti = 5,48
Gli Hospice in Emilia-Romagna - 2011Azienda USL Hospice Posti letto Degenza Media
Piacenza Borgonovo Valtidone 10 20,73
Casa di Iris 16 19,95
Parma Borgotaro 8 29,27
Langhirano 10 28,72
Fidenza 15 27,63
Piccole Figlie (PR) 8 24,19
Reggio Emilia Madonna dell’Uliveto 12 18,22
Guastalla 14 16,09
AOSP Modena Policlinico 10 16,83
Bologna Chiantore Seragnoli 30 14,6
Bellaria 13 18,27
Imola Castel San Pietro 12 17,39
Ferrara Ado 12 17,22
Codigoro 11 17,56
Ravenna Lugo 10 34,86
Faenza 15 14,3
Forlì Forlimpopoli 11 16,46
Dovadola 8 21,12
Cesena Savignano sul Rubicone 14 14,5
Rimini Rimini 10 13,65
TOTALE 249 18,65
Pazienti terminali assistiti in ADI Confronto anni 2008 - 2009 – 2010 - 2011
Anno
Pazienti terminali
Pazienti oncologiciPazienti
non oncologici
2008 6.387 1.606
2009 5.988 1.392
2010* 6.807 737
2011 6.454 1.102
Decreto Ministeriale 17.12.2008 “Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio dell’assistenza domiciliare”* Dato sottostimato per l’avvio del nuovo sistema a partire dal 2010
Hospice – Indicatori di performance – 2010-2011
* Percentuale di pazienti per i quali il tempo massimo di attesa fra la segnalazione del caso e ricovero in hospice è ≤ 3 giorni – standard ≥ 40%** Percentuale di pazienti con patologia oncologica e durata della degenza ≤ 7 giorni – standard ≤ 20%*** Percentuale di pazienti con patologia oncologica e durata della degenza ≥ 30 giorni – standard ≤ 25%Gli indicatori sono tratti dal DM 22 febbraio 2007, n.43 “Definizione degli standard relativi all’assistenza ai malati terminali in trattamento palliativo”
Attesa* Degenza** Degenza***
2010 57.68 31.57 18.64
2011 57.39 31.37 18.61
5
15
25
35
45
55
65
75
85
952010 2011
%
Deceduti per tumore e luogo di decessodistribuzione percentuale - Anni 2009 -
2010
ND Abitazione Ist. Cura pub-blico
Ist. Cura privato Struttura socio-ass.le
Altro Hospice
2009 3 22 50 14 5 1 5
2010 3 22 50 13 4 1 7
Anno Deceduti per
tumore
2009 14.473
2010 14.526
Copertura assistenziale Anno 2010
Hospice Ricoverati Giornate di degenza
3.937 73.021
ADIPazienti terminali Giornate di cure palliative
erogate a domicilio per malati deceduti a causa di tumore
7.544 355.255
Rete cure palliative – indicatori di performance – 2009-2010
N. di malati deceduti a causa di tumore assistiti dalla rete di cure palliative e/o hospice/N.di malati deceduti a causa di tumore (%) – Standard ≥ 65%
PC PR RE MO BO IM FE RA FO CE RN RER
2009 32.83730159
52.05570292000
02
74.17417417
64.12763767
68.24628156000
02
70.47146402
44.3019943
37.72302464
85.59602649000
02
37.74834437
35.48766156999
96
56.24772313
2010 33.3 55.81 71.01 63.11 69.6 67.08 45.87 46.1 82.03 35.27 31.74 56.66
5
15
25
35
45
55
65
75
85 2009 2010
%
Confronto con altre realtà
regionali
INDAGINE NAZIONALE SULLE CURE PALLIATIVE DOMICILIARI – I risultati
7° supplemento al n. 26 2010 di Monitor
http://www.agenas.it/monitor/supplementi/Quaderno_Monitor_6_SupplMon.pdf
Indagine promossa e curata da:◦ S.I.C.P, SIMG◦ Age.Na.S, Ministero della salute, Fondazione
Floriani, FCP, Regioni Ha fornito dati e strumenti conoscitivi sulle cure
palliative domiciliari dal punto di vista dell’offerta, analizzando l’esistenza e la strutturazione dei servizi sanitari forniti dalle aziende sanitarie e da altri soggetti.
http://www.agenas.it/monitor_supplementi.html
REGIONI Popolazione residente 2007 Malati assistiti oncologici e non ogni 100.000 abitanti[1]
Malati assistiti oncologici ogni 100.000 abitanti1
ABRUZZO 1.309.797 41,5 34,6
BASILICATA 591.338 68,5 48,5
CALABRIA 1.998.052 61,1 33,7
CAMPANIA 5.790.187 49 35,1
EMILIA-ROMAGNA 4.223.264 159,7 131,3
FRIULI VENEZIA GIULIA 1.212.602 73 66,9
LAZIO 5.493.308 94,5 33
LIGURIA 1.607.878 111,6 108
LOMBARDIA 9.545.441 131,6 69,5
MARCHE 1.536.098 64,3 64,1
MOLISE 320.074 31,2 31,3
PIEMONTE 4.352.828 76,6 73,6
PUGLIA 4.069.869 46,7 46,7
SARDEGNA 1.659.443 100,8 37,8
SICILIA 5.016.861 84,3 84
TOSCANA 3.638.211 81,4 78,1
TRENTINO 994.703 110,9 93,9
UMBRIA 872.967 92,9 91
VALLED’AOSTA 124.812 99,3 99,3
VENETO 4.773.554 56,1 43,6
TOTALE 59.131.287 88,1 63,9
Malati assistiti a domicilio
Orario apertura Centri Distrettuali - ADI
FONTE QUESTIONARIO AGENAS
Orario apertura giornaliera dal lunedì al venerdì
8-16 8-18 8-20 TOT % dalle 8 alle 20
RER 1 0 36 37 97
ITALIA 53 28 216 297 73
Orario apertura SABATO E PREFESTIVI
8-16 8-18 8-20 TOT % dalle 8 alle 20
RER 5 0 31 36 86,1
ITALIA 65 15 173 253 68,4
Orario apertura DOMENICA E FESTIVI
8-16 8-18 8-20 TOT % dalle 8 alle 20
RER 5 0 30 35 86
ITALIA 42 9 147 198 74
Distribuzione pazienti per durata di presa in carico (giorni), prima del
decesso
0-7 8-30 31-60 61-90 >90
RER 9.7 20.9 16.9 12.2 40.2
Italia 14.2 28.2 24.1 12.2 21.4
2.5
7.5
12.5
17.5
22.5
27.5
32.5
37.5
42.5
RER Italia
L’esperienza della Regione Emilia-Romagna:
la continuità assistenziale per le cure palliative
Antonio BrambillaServizio assistenza distrettuale, medicina generale, pianificazione e sviluppo dei servizi sanitari
Regione Emilia-Romagna
Milano, 3 aprile 2012
La continuità assistenziale in campo oncologico.
Al servizio del paziente