B. Moez et coll.

5S104 Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 5S102-5S108

de l’évolution clinique et aux résultats des enzymes cardiaques.Chez 37 patients, le scanner a identifié une cause de la douleurthoracique (dont embolie pulmonaire, sténose coronarienne,pathologie aortique ou pulmonaire dans 10, 9, 7 et 5 cas). Chez14 patients, il était normal avec un suivi clinique et biologiquesans particularité. Chez 4 patients, le suivi a révélé une cause quin’a pas été identifiée par le scanner (endocardite, sténose coro-narienne sous-estimée en angioscannographie, insuffisancemitrale, arythmie). Ainsi, la sensibilité de l’angioscanner dans lediagnostic différentiel d’une douleur thoracique a été estimée à92,7 %. Malgré des fréquences cardiaques parfois élevées(moyenne : 71 ± 15 battements par minute), l’évaluation desartères coronaires était satisfaisante chez tous les patients, exceptéun seul dont l’analyse de l’artère coronaire droite était très « arté-factée ». La confrontation aux résultats d’une angiographie coro-narienne réalisée dans l’année précédant l’épisode douloureux,et considéré comme l’examen de référence, montrait chez 20patients, 16 vrais positifs, 3 faux positifs et 1 faux négatif, ce quicorrespondait à une sensibilité de 84 %, une spécificité de 77 %,une valeur prédictive positive de 84 % et une valeur prédicitivenégative de 91 %. Trois patients ont été traités secondairementpar pontage (n = 1) ou angioplastie (n = 2). L’exploration desartères pulmonaires était excellente jusqu’aux branches sous-segmentaires et probablement améliorée par l’utilisation de lasynchronisation cardiaque.

Commentaires

Cette étude souligne l’intérêt de l’utilisation de l’angio-scanner multicoupes avec synchronisation cardiaque pour le dia-gnostic des patients ayant une douleur thoracique atypique. Cesdonnées confirment l’intérêt potentiel de cette technique pourdépister les sténoses coronariennes (sensibilité 100 %, spécificité75 % selon [1]) chez des patients ayant des douleurs atypiques.

Référence

1 Hoffmann U, Pena AJ, Moselewski F, Ferencik M, Abbara S, Cury RC,Chae CU, Nagurney JT : MDCT in early triage of patients with acutechest pain. Am J Roentgenol 2006 ; 187 : 1240-7.

L’étude PIOPED 2 confirme la place

de l’angiographie par tomodensitométrie

multicoupes comme examen d’imagerie

de première intention dans l’embolie

pulmonaire

Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A,Hales CA, Hull RD, Leeper KV Jr, Popovich J Jr,Quinn DA, Sos TA, Sostman HD, Tapson VF,Wakefield TW, Weg JG, Woodard PK; PIOPED II Investigators. Multidetector computed tomography for acutepulmonary embolism. N Engl J Med 2006 ; 354 : 2317-27.

Introduction

Il s’agit des résultats de l’étude PIOPED 2 (ProspectiveInvestigation Of Pulmonary Embolism Diagnosis), étude pros-pective multicentrique évaluant l’angiographie par tomoden-sitométrie multicoupes pour le diagnostic d’embolie pulmo-naire, seul ou en combinaison avec une étude veineuse desmembres inférieurs (étage fémoro-poplité uniquement). Cetteétude fait suite à l’étude PIOPED 1, publiée en 1990 [1], quiétablissait la scintigraphie de ventilation-perfusion commeexamen de première intention. Cette étude PIOPED 1 avaitégalement souligné l’importance des éléments cliniques dansl’algorithme décisionnel en classant les patients en fonction deleur probabilité clinique faible, moyenne ou forte d’emboliepulmonaire.

Méthodes et résultats

Les patients, principalement des patients externes (90 %),étaient classés selon le score de probabilité clinique de Wells.Le diagnostic d’embolie pulmonaire était confirmé à partird’un test de référence composite, considéré comme positif encas de : 1) scintigraphie ventilation-perfusion de haute proba-bilité chez un patient sans antécédent d’embolie pulmonaire,2) d’aspect évocateur en angioscannographie pulmonaire ou3) de phlébite à l’examen ultrasonographique veineux desmembres inférieurs. Les critères d’exclusion d’épisode thrombo-embolique étaient une angioscannographie pulmonaire ou unescintigraphie de ventilation-perfusion normales, une scintigra-phie de probabilité faible ou intermédiaire avec un scoreclinique < 2 et un examen ultrasonographique des membresinférieurs normal.

Parmi les 824 patients ayant un examen de référence etayant bénéficié d’une analyse tomodensitométrique, l’examenétait non conclusif chez 51 patients (6 %), du fait de la faiblequalité des images. En excluant ces patients, la sensibilité del’examen tomodensitométrique était de 83 % et la spécificité

de 96 %. La valeur prédictive positive était de 96 % en cas deforte ou faible probabilité clinique, de 92 % chez les patientsayant une probabilité clinique intermédiaire La sensibilité dela combinaison de l’analyse tomodensitométrique pulmonaireet veineuse était de 90 %, la spécificité de 95 %. L’examencombiné poumons/membres inférieurs avait donc une meil-leure sensibilité diagnostique que l’étude pulmonaire seule avecune spécificité similaire. La valeur prédictive de l’examen étaithaute en cas de concordance avec les données cliniques, maisnécessitait d’autres explorations dans les cas discordants.

Commentaires

L’angiographie par tomodensitométrie multicoupes aremplacé la scintigraphie de ventilation/perfusion dans les algo-rithmes décisionnels pour la prise en charge des patients ayantune suspicion d’embolie pulmonaire. Cet examen est techni-quement non satisfaisant dans moins de 15 % des cas selonGhaye et coll. [2]. Les auteurs de l’étude PIOPED 2 ont pro-posé un certain nombre de recommandations [3] dont l’utili-sation d’un score de probabilité clinique comme base duraisonnement. Le dosage rapide des D-dimères selon laméthode ELISA est réservé aux probabilités faible et modérée.La place et la technique d’exploration des membres inférieursrestent discutées. En cas d’embolie pulmonaire segmentaire etsous-segmentaire chez des patients à faible risque, les auteursrecommandent une confirmation des données tomodensito-métriques initiales, mais ne précisent pas de conduite à tenirthérapeutique en cas de confirmation d’embolie distale.

Références

1 Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism.Results of the prospective investigation of pulmonary embolism dia-gnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990 ; 263 :2753-9.

2 Ghaye B, Nchimi A, Noukoua CT, Dondelinger RF : Does multi-detector row CT pulmonary angiography reduce the incremental valueof indirect CT venography compared with single-detector row CT pul-monary angiography? Radiology 2006 ; 240 : 256-62.

3 Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, SostmanHD, et al. : Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recom-mendations of the PIOPED II Investigators. Radiology 2007 ; 242 : 15-21.

Les résultats à moyen terme des ablations

par radiofréquence des tumeurs pulmonaires

confirment l’intérêt de cette technique

comme alternative à la chirurgie

de Baere T, Palussière J, Auperin A, Hakime A,Abdel-Rehim M, Kind M, Dromain C, Ravaud A,Tebboune N, Boige V, Malka D, Lafont C, Ducreux M. Midterm local efficacy and survival after radio-frequency ablation of lung tumors with minimumfollow-up of 1 year: prospective evaluation. Radiology 2006 ; 240 : 587-96.

Introduction

L’ablation par radiofréquence appartient au groupe destechniques dites « minimally invasive » pour le traitement destumeurs malignes primitives ou secondaires. Elle permet deproposer une solution thérapeutique chez les patients ayantune contre-indication chirurgicale et/ou non répondeurs auxautres traitements. Le but de cette étude était d’évaluer pros-pectivement l’efficacité locale à moyen terme (plus d’un an) del’ablation par radiofréquence des tumeurs pulmonaires.

Méthodes et résultats

Les critères d’inclusion étaient : la présence d’une tumeurnon résécable chirurgicalement, de moins de 5 tumeurs avecun diamètre maximal de 4 cm et situées à plus de 1 cm du hile,sans extension pariétale. Les critères d’exclusion étaient des per-turbations de la crase sanguine (INR > 1,5 ; plaquettes< 105/cm3), un VEMS inférieur à 1 litre/s, un antécédent depneumonectomie ou la présence de métastases extrapulmo-naires. Soixante patients ayant 100 lésions pulmonaires ont ététraités par ablation radiofréquence. L’ablation était réalisée sousguidage tomodensitométrique à l’aide d’aiguilles déployablesenglobant une zone de 2 à 4 cm.

Quatre-vingt-dix-sept tumeurs sur 100 ont été traitées par163 ablations au cours de 74 procédures. La moyenne des plusgrands diamètres tumoraux était de 17 ± 10 mm et le nombre derepositionnements était supérieur à 3 pour 26 tumeurs. Le taux(estimé à 18 mois) d’échec de traitement était de 7 % par tumeuret de 12 % par patient. Une aire d’ablation supérieure à 4 fois lataille tumorale (p = 0,02) était un bon indice prédictif d’ablationcomplète, et l’efficacité était meilleure pour les tumeurs infé-rieures à 2 cm (p = 0,06). La survie globale et la survie sans réci-dive à 18 mois étaient respectivement de 71 % et de 34 %. Laprincipale complication était le pneumothorax (54 %), drainédans seulement 9 % des cas. Les autres complications ne néces-sitaient pas de traitement spécifique : hémorragie alvéolaire (n = 8), épanchement pleural (n = 7). Aucune modification de lafonction respiratoire n’a été observée 2 mois après le traitement.

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Imagerie thoracique

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