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LEUCEMIAS
DRA. ANA OJEDA
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DEFINICIÓN
Enfermedad sistémica caracterizada por la proliferación no controlada de células precursoras linfoides, comúnmente llamadas “blastos”, originada en la médula ósea y que infiltra diversos órganos, dando como resultado disminución en una o varias líneas celulares hematológicas.
Forma más común de cáncer infantil.
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Blastos.-Células inmaduras caracterizadas por ser de mayor tamaño que su forma madura, con cromatina laxa y presencia de nucléolos en el núcleo.
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EPIDEMIOLOGÍA
30% de todos los casos de cáncer infantil Incidencia : 4-5 / 100,000 habitantes 2-4
años Cualquier edad, más habitual 2-6 años Varones, raza caucásica Problemas genéticos: Sx Down (2.1% a los 5
años), Sx Klinefelter, neurofibromatosis, anemia de Fanconi.
Antecedente de quimioterapia o radiación para otro tipo de cáncer (8 años post-tx)
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Leucemias: 1ª causa de morbilidad por cáncer en menores de18 años en México.
El tipo más frecuente de Leucemia en México es la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) con el 85.2% de los casos nuevo de Leucemia.
Los casos nuevos diagnosticados en 2008 tuvieron una letalidad del 12%.
Es mas frecuente en pacientes masculinos (56.8%).
Base de datos Dirección de Prevención y Tratamiento del Cáncer en Niños y Adolescentes - CeNSIA
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ETIOLOGÍA
Factores genéticos, ambientales e inmunológicos.
Hallazgos moleculares recientes: Alteraciones genéticas en las células
progenitoras adquiridas in útero Exposición tardía a ciertos antígenos Respuesta inmune alterada con disregulación
de la proliferación celular
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Exposición a radiación ionizante Químicos (benceno, pesticidas, etc.) Agentes alquilantes Tratamiento de radiación o quimioterapia
para otro tipo de cáncer 8 años post-tratamiento
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LEUCEMIA LINFOBLASTICA
AGUDA
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EPIDEMIOLOGÍA
Tipo mas frecuente de las leucemias (75-85 % del total)
Edad más frecuente: 2 a 5 años Más frecuente en raza blanca Peor pronóstico Raza negra Peor pronóstico sexo masculino
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FACTORES DE RIESGO Tabaquismo materno y paterno Exposición a radiaciones Medicamentos Predisposición genética Enfermedades virales Inmunodeficiencias Fumigantes caseros Derivados del benceno Fertilizantes y organofosforados
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CLASIFICACIÓN FAB
L1 (típica): LLA con homogeneidad
Más común en niños Blastos pequeños, escaso citoplasma, nucleolo poco
visible, cromatina homogénea L2 (atípica): LLA con heterogeneidad
Más frecuente en adultos Blastos grandes y pequeños. Los grandes con
nucleo irregular, 1 ó 2 nucleolos visibles, citoplasma con basofilia variable
L3: LLA tipo Burkitt Baja frecuencia Blastos con citoplasma muy basófilo, vacuolas
abundantes, núcleo grande y nucleolos visibles
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INMUNOFENOTIPO LLA de linfocitos precursores B: (80-85%)
LLA proB (peor pronóstico) LLA común (mejor pronóstico) LLA preB
LLA de linfocitos precursores T: Sexo masculino, adolescentes, leucocitosis,
masa mediastínica
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CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL TIPO DE RIESGO
VARIABLE RIESGO HABITUALRIESGO ALTO
EDAD 1-9 años< ó >
CTA INICIAL LEUCOS <50,000>50,000
GENÉTICA Cariotipo hiperploide Hipodiploide
TRANSLOCACION CR t(12:21)t(9:22), t(4:11), t(1:19)
INMUNOFENOTIPO Linea BLinea T
MORFOLOGIA L1, L2L3
RESP A INDUCCION RC a las 4 semSin RC 4 sem
INFILTR SNC AL DX AusentePresente
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CUADRO CLINICO
Fiebre 61% Sangrado 48% Dolor Óseo 23% Linfadenopatías 50% Esplenomegalia 63% Hepatoesplenomegalia 68%
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Síndromes: Anémico Purpúrico Hemorrágico Infiltrativo Febril Consuntivo Doloroso (25-30%)
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La leucemia se puede presentar además con:
Compromiso de SNC (5%): Cefalea, vómitos, convulsiones,
alteraciones del quilibrio, parálisis pares craneales
Compromiso genitourinario (10-20%): Aumento del volumen testicular uni o
bilateral, no doloroso
Compromiso cutáneo: leucemides Compromiso a otros órganos
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LABORATORIO Leucocitos
≤10,000 53% 10,000-49,000 30% ≥50 000 17%
Hemoglobina ≤7.0 43% 7-10 45% ≥11 12%
Plaquetas ≤20,000 28% 20,000 –99,000 47% ≥100,000 25%
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Otros laboratorios: DHL Bilirrubinas PFH Ácido úrico Gasometría arterial Examen general de orina
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DIAGNÓSTICO
Interrogatorio con exploración física completa
dirigida a detectar palidez, petequias, equimosis, adenomegalias, hepato y/o esplenomegalia Biometría hemática completa Aspirado de médula ósea Radiografía de tórax para descartar masa
mediastinal
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Biometría hemática: Alteración de 1 ó más líneas celulares en la BH
y predominio de linfocitos Anemia arregenerativa Neutropenia (<1,500 neutrófilos totales/ml) Trombocitopenia (<150,000 plaquetas/ml) Presencia de blastos en sangre periférica En 5% de los pacientes BH normal: evaluar
todo el contexto del paciente
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Aspirado de médula ósea:
Microscopía convencional: Blastos >25%
Citometría de flujo: Inmunofenotipo
Determinar estirpe linfoide o mieloide Antígenos de superficie Seguimiento, respuesta al tratamiento y
presencia de enfermedad residual
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Estudio citogenético: cariotipo Análisis de cromosomas: alteraciones
estructurales o numéricas Factor pronóstico
Estudio molecular: Amplificación del DNA o RNA con PCR:
productos de mutación no evidentes Factor pronóstico
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Condiciones benignas: Artritis reumatoide juvenil Mononucleosis infecciosa (IgM VEB)
Púrpura trombocitopénica Idiopática Anemia aplásica Síndromes mielodisplásicos (<25% blastos)
Reacción leucemoide secundaria a infección por B. pertussis o sepsis
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Condiciones malignas: Neuroblastoma Retinoblastoma Rabdomiosarcoma Histiocitosis Linfoma Osteosarcoma
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COMPLICACIONES
Urgencia oncológica: Condiciones secundarias al proceso neoplásico que ponen en peligro la vida del niño
Síndrome de lisis tumoral: hiperfosfatemia, hiperpotasemia e
hiperuricemia, hipocalcemia, fosfaturia debido a la destrucción masiva de los blastos
linfoides, el riñón no depura los metabolitos celulares
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Insuficiencia renal aguda: Hipertensión Disminución en el gasto urinario Son mas frecuentes en pacientes con:
>100,000 leucocitos/ml Visceromegalias masivas Leucemia con masa mediastinal
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Hemorragia intracraneal: Secundaria a leucostasia con
fenómeno de trombosis Por plaquetopenia severa
<10,000
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Infiltración de órganos: Compresión traqueobronquial, Sx vena cava superior
Renal, SNC
Hiperleucocitosis: >100,000 leucocitos
SNC, pulmón
Terapia citorreductiva, leucoféresis
Trastornos trombohemorrágicos: Trombocitopenia, CID
Infección: <500 neutrófilos/mm3 + fiebre = potencialmente
infectado
Catéter venoso central
Mucositis
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TRATAMIENTO Evitar lisis tumoral:
Hiperhidratación Alcalinización de la orina Alopurinol
PH 7-7.5, diuresis >100 ml/m2/hr
Tratamiento para fiebre y neutropenia: Antibiótico, antiviral y/o atifúngico Aislamiento Factor estimulante de colonias de granulocitos
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Catéter central y puerto
Reposo
Transfusiones: Concentrado eritrocitario : mantener Hb >10
g/dl Aféresis plaquetaria: mantener plaquetas
>20,000 Plasma fresco congelado en caso de CID
Apoyo psicológico para paciente y familiares
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TRATAMIENTO Objetivos:
Erradicar +99% de masa leucémica inicial Restaurar hematopoyesis normal Alcanzar estado funcional normal
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Fases del tratamiento: Profilaxis a SNC con quimioterapia intratecal
Inducción a la remisión: Erradicar más del 99% de carga tumoral inicial
Consolidación: Erradicar células leucémicas residuales,
disminuir resistencia de drogas y evitar recaídas
Mantenimiento: Fase final Durante 2-21/2 años después de la remisión Evitar recaídas
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Medicamentos:
Inducción a la remisión
Consolidación
Mantenimiento
Prednisona / dexametasona
Vincristina Antraciclina L-asparaginasa Ciclofosfamida
Citarabina Metrotexate Mercaptopurina Ciclofosfamida
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COMPLICACIONES AGUDAS DEL TRATAMIENTO
Náuseas y vómitos Anemia y trombocitopenia Fiebre y neutropenia Mucositis Anorexia
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PRONÓSTICO 95% alcanza remisión de la enfermedad 75-85% tienen curación definitiva 1% de los pacientes fallecen durante la
terapia de inducción 1-3% fallece durante la primera remisión
por complicaciones relacionadas con el tratamiento
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Remisión completa: Clínicamente asintomático y asignológico MO con celularidad normal, <5% blastos BH: HB >10 g/dl, >1000 NT, >100,000 plaquetas
Remisión parcial: Clínicamente asintomático y asignológico MO 5-10% blastos
Recaída: Temprana (<6 meses) o tardía (>6 meses) Después de remisión completa se encuentran MO con >5% blastos y/o lesiones infiltrativas
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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
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EPIDEMIOLOGÍA
La Leucemia Mieloide Aguda es la segunda causa en México con el 13.9% de los casos nuevos de Leucemia.
Tiene una letalidad de 19%. Es más frecuente en pacientes masculinos
(56.9%). El tipo histológico más frecuente es el “M4”
con el 22.6% de los casos. Base de datos Dirección de Prevención y Tratamiento del Cáncer en Niños y Adolescentes - CeNSIA
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FACTORES DE RIESGO
Ambientales: Radiación ionizante Exposición a químicos Pesticidas Derivados del petróleo Derivados del benceno Agentes quimioterapéuticos citotóxicos Exposición prenatal al alcohol Exposición prenatal a tabaco y/o marihuana
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Hereditarias/Congénitas: Gemelo con LMA Síndrome de Down Anemia tipo Fanconi (Sx. Fragilidad
cromosómica) Síndrome de Noonan Neurofibromatosis tipo I Otros
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CLASIFICACIÓN DE LA FAB
MO Indiferenciada M1 LMA sin maduración M2 LMA con maduración (más frecuente,
bastones de Auer)
M3 LMA promielocítica (riesgo hemorragias)
M4 LMA mielomonocítica M5 LMA monocítica M6 LMA eritroleucemia M7 LMA megacarioblástica
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CLASIFICACIÓN DE LA FAB
De acuerdo a morfología e inmunohistoquímica
Todas las LMA marcan para el antígeno CD33 M2 t(8;21)
M3 t(15;17)
M4 t(16;16)
M5 t(9;11)
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CUADRO CLÍNICO
Espectro muy amplio. Tendencia a presentar infiltrados
tumorales (piel, retroorbitarios, canal medular).
Trastornos de la coagulación (CID, fibrinólisis).
Hemorragia del SNC.
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Visceromegalias (50%) Fiebre (30%) Palidez Dolor óseo (20%) Linfadenopatías (10 a 20%) Infiltración a tejidos blandos Cloromas (tumores extra medulares de blastos
mieloides)
Principles & Practice of Pediatric Oncology”, 5th Ed., 2005 Pizzo P
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DIAGNÓSTICO
Interrogatorio con exploración física dirigida Biometría hemática completa Presencia de blastos mieloides en sangre
periférica Alteración en 1 o las 3 series de la BH
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Blastos mieloides Leucemia mieloblástica aguda con maduración M2
Leucemia promielocítica aguda (M3) hipogranular
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DIAGNÓSTICO
En caso de no contar con laboratorio, la presencia de SÍNDROME INFILTRATIVO, presencia de CLOROMAS o sospecha de coagulación intravascular diseminada nos obliga a enviar al paciente al hospital de referencia.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Infecciones: Mononucleosis infecciosa Shigelosis, salmonelosis Reaciones leucemoides (Síndrome coqueluchoide)
Púrpura trombocitopénica idiopática Deficiencia de hierro Otras neoplasias
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URGENCIAS ONCOLÓGICAS
Son mas frecuentes con >200, 000 leucocitos/ml Leucostasis: Acumulación de leucocitos en vasos
sanguíneos pequeños condicionando hipoxia/infarto o hemorragia, que puede manifiestarse con: Cefalea, somnolencia, crisis convulsivas, coma,
sangrado intracraneano Sangrado en mucosas Taquipnea, dificultad respiratoria Visión borrosa Insuficiencia cardiaca congestiva
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Alteraciones hemorrágicas: CID: Sangrado por sitios de punción o
sangrado abundante Sangrado en el Sistema Nervioso Central
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En caso de sospecha de Coagulación Intravascular Diseminada, para disminuir el riesgo de sangrado a nivel de sistema nervioso central se recomienda: Reposo absoluto Evitar el llanto No realizar esfuerzos No realizar procedimientos invasivos Envío urgente a unidad de referencia
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TRATAMIENTO
Inducción de aplasia medular profunda: Citarabina, antraciclina y etopósido o
tioguanina Complicaciones significativas por
mielosupresión
Mantenimiento: efectivo sólo en M3 Transplante alogénico de precursores
hematopoyéticos
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PRONÓSTICO
Remisión completa: 85-90% 5% fallece por complicaciones del tratamiento Menor riesgo de recaída: t(8;21), t(15;17),
t(16:16) con curación del 70-90% Riesgo alto: monosomías de los cromosomas
5 y 7 y en falta de respuesta al tratamiento de inducción
Después de una recaída: mal pronóstico
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Se deberá sospechar leucemia en todo paciente con síndrome febril, síndrome infiltrativo, palidez, petequias, equimosis, ataque al estado general, pérdida de peso y con alteración de una o más líneas celulares en la biometría hemática.