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LeucemiasLeucemias
Dra Bernardita RojasDra Bernardita Rojas
Leucemia agudaLeucemia aguda
Definición:Definición:
Enfermedad clonal.Enfermedad clonal. Proliferación de células anormalesProliferación de células anormales Deterioro en inducción de células sanguíneas Deterioro en inducción de células sanguíneas
normales.normales.
EpidemiologíaEpidemiología
Representa menos del 3% del total de los Representa menos del 3% del total de los cánceres.cánceres.
Principal causa de muerte en USA en menores Principal causa de muerte en USA en menores de 35 años.de 35 años.
Incidencia en Chile 1 por 100.000 habitantesIncidencia en Chile 1 por 100.000 habitantes
Leucemia aguda No linfática o mieloide Leucemia aguda No linfática o mieloide aguda.aguda.
Enfermedad clonal.Enfermedad clonal. Proliferación de blastos especialmente a nivel Proliferación de blastos especialmente a nivel
medular.medular. Disminución de producción medular normal, Disminución de producción medular normal,
provocando anemia y trombocitopenia .y provocando anemia y trombocitopenia .y neutropenianeutropenia
Etiología y patogénesisEtiología y patogénesis
Predisponentes:Predisponentes: Condiciones ambientales: exposición a Condiciones ambientales: exposición a
radiación, exposión crónica a benzenos y a radiación, exposión crónica a benzenos y a agentes alquilantes, (radioisótopos aumente agentes alquilantes, (radioisótopos aumente producciòn de LMC)producciòn de LMC)
SecundariasSecundarias Progresión de enfermedades crónicas clonales: Progresión de enfermedades crónicas clonales:
leucemia mieloide crónica, policitemia vera, leucemia mieloide crónica, policitemia vera, mielofibrosis, trombocitosis esencial, S. mielofibrosis, trombocitosis esencial, S. mielodisplásticos mielodisplásticos
Enfermedades predisponentes: anemia aplástica, Enfermedades predisponentes: anemia aplástica, mieloma, VIH (raro), S. de Down, anemia de mieloma, VIH (raro), S. de Down, anemia de Fanconi, etc.Fanconi, etc.
PatogénesisPatogénesis
AML es el resultado de una mutación de una AML es el resultado de una mutación de una célula progenitora o de una célula más célula progenitora o de una célula más diferenciada.diferenciada.
80% de la mutación es el resultado de una 80% de la mutación es el resultado de una translocación (reordenamiento de una región translocación (reordenamiento de una región crítica de un protooncogen).crítica de un protooncogen).
Los genes de fusión, elaboran proteínas Los genes de fusión, elaboran proteínas aberrantes que determinan la transformación aberrantes que determinan la transformación maligna de la célula. maligna de la célula.
Esta proteína que es un factor de trascripción y Esta proteína que es un factor de trascripción y altera la diferenciación, la velocidad de altera la diferenciación, la velocidad de crecimiento y sobrevida de los progenitores.crecimiento y sobrevida de los progenitores.
OncogenesOncogenes
En hematología, la translocación cromosómica En hematología, la translocación cromosómica es el más importante mecanismo para la es el más importante mecanismo para la activación de protooncogenes y la aparición de activación de protooncogenes y la aparición de neoplasias. neoplasias.
CitogenéticaCitogenética TumorTumor Genes comprometidos.Genes comprometidos.
t(9,22) LMC c-ABLt(9,22) LMC c-ABL
t(15;17) LANL Mt(15;17) LANL M33 c-MYL-RAR. c-MYL-RAR.
t(8;21) LANL Mt(8;21) LANL M22 AML -1 ETO AML -1 ETO
t(8;14) Linf. Burkitt c-MYC-IgHt(8;14) Linf. Burkitt c-MYC-IgH
LLA LLA
t(2;8) linf. Burkitt IgK-c-MYCt(2;8) linf. Burkitt IgK-c-MYC
t(8;22) linf. Burkitt c-MYC-IpLt(8;22) linf. Burkitt c-MYC-IpL
t(4;11) ALL c-ETS-1 t(4;11) ALL c-ETS-1
Otras alteracionesOtras alteraciones
Deleción de cromosomas: del cromosoma 5 , 7 Deleción de cromosomas: del cromosoma 5 , 7 etc.etc.
Aumento de cromosomas: trísomia del 4 , 8 o Aumento de cromosomas: trísomia del 4 , 8 o 13.13.
Relación con la herencia:Relación con la herencia:
En gemelos idénticos la posibilidad de En gemelos idénticos la posibilidad de leucemia, en relación al resto de la población, leucemia, en relación al resto de la población, es de 1: 5 , (en menores de 6 meses).es de 1: 5 , (en menores de 6 meses).
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Mortalidad: 0.5 x 100.000, en menores de 10 años, Mortalidad: 0.5 x 100.000, en menores de 10 años, 20 x 100.000, en la septima década .20 x 100.000, en la septima década .
Frecuencia: 15-20% del total de las leucemias son en Frecuencia: 15-20% del total de las leucemias son en niños y 80%, en adultos. niños y 80%, en adultos.
Sexo: hombres 1,5: 1 mujer.Sexo: hombres 1,5: 1 mujer.
Raza: aumento de casos en judíos, especialmente en Raza: aumento de casos en judíos, especialmente en los descendientes en el este de Europa. los descendientes en el este de Europa.
CLASIFICACIONCLASIFICACION
FAB: en base a diferencias morfológicasFAB: en base a diferencias morfológicas:: L. Mieloblástica : M0, M1 y M2.L. Mieloblástica : M0, M1 y M2. L. Promielocítica: M3.L. Promielocítica: M3. L. Mielomonoblástica: M4.L. Mielomonoblástica: M4. L. Monoblástica: M5.L. Monoblástica: M5. Eritroleucémia: M6.Eritroleucémia: M6. L. Megacariocítica: M7. L. Megacariocítica: M7.
Leucemias mieloides FABLeucemias mieloides FAB
Clasificación según inmunofenotíposClasificación según inmunofenotíposMieloblástica:Mieloblástica: CD 11,13,15,33,117, HLA-DR CD 11,13,15,33,117, HLA-DR
Mielomonocítica:Mielomonocítica: CD 11,13,14,15,32,33,HLA-DR CD 11,13,14,15,32,33,HLA-DR
Eritroblástica:Eritroblástica: Glicoforina, espectrina, Ag ABH, anhidrasa Glicoforina, espectrina, Ag ABH, anhidrasa carbónica 1, HLA-DR. carbónica 1, HLA-DR.
Promielocítica:Promielocítica: CD 11, 13,15,33. CD 11, 13,15,33.
Monocítica:Monocítica: CD 11,13,14,33,HLA-DR. CD 11,13,14,33,HLA-DR.
Megacarioblástica:Megacarioblástica: CD 34,41,42,61,vWF CD 34,41,42,61,vWF..
Sígnos y síntomasSígnos y síntomas
Anemia:Anemia: palidez,fatiga, debilidad, palidez,fatiga, debilidad, palpitaciones y disnea. palpitaciones y disnea.
Trombocitopenia:Trombocitopenia: petequias, epistaxis, hematomas, petequias, epistaxis, hematomas, sangramientos de encías.sangramientos de encías.
Neutropenias:Neutropenias: fiebre, infecciones de piel , faringe, fiebre, infecciones de piel , faringe, cavidades paranasales etc.cavidades paranasales etc.
Exámen físico:Exámen físico: hepatomegalia, esplenomegalia, rara hepatomegalia, esplenomegalia, rara vez adenopatías.vez adenopatías.
Compromiso de piel: cloromas, Compromiso de piel: cloromas, dermatitis granulocítica (S.de dermatitis granulocítica (S.de
Swett), Swett), sarcoma granulocítico.sarcoma granulocítico.
Signos y síntomasSignos y síntomas
Ex.Físico:Ex.Físico: compromiso respiratorio, digestivo, compromiso respiratorio, digestivo, cardiaco, óseo, urológico , etc. cardiaco, óseo, urológico , etc.
Laboratorio:Laboratorio:Hemograma: anemia normocítica, arregenerativa, Hemograma: anemia normocítica, arregenerativa,
eritroblastos, trombocitopenia (- de eritroblastos, trombocitopenia (- de 50.000 x mm3) 50.000 x mm3)
Neutrófilos:Neutrófilos: - de 1.000 x mm3.- de 1.000 x mm3. Leucocitos: bajo 5.000 x mm3.Leucocitos: bajo 5.000 x mm3. Blastos: número variable en general Blastos: número variable en general
son predominantes en la fórmula son predominantes en la fórmula leucocitaria. leucocitaria.
LaboratorioLaboratorio
Mielograma: blastos entre 30 y 95%Mielograma: blastos entre 30 y 95%Definir tinciones, presencia de Definir tinciones, presencia de
inclusiones inclusiones en el citoplasma. en el citoplasma.
Inmunofenotipo: determina marcadores Inmunofenotipo: determina marcadores de de membrana e inmunoglobulinas membrana e inmunoglobulinas citoplasmá-citoplasmá- ticas.ticas.
Citogenética: determina alteraciones Citogenética: determina alteraciones cromosómicas en relación a la cantidad, cromosómicas en relación a la cantidad, estructura y translocaciones.estructura y translocaciones.
Reacción de peroxidasasReacción de peroxidasas
Tinción negro SudánTinción negro Sudán
LaboratorioLaboratorio
Alteraciones cromosómicas más frecuentes:Alteraciones cromosómicas más frecuentes:
Deleción del cromosoma 5 y 7.Deleción del cromosoma 5 y 7.
Trisomía del 8.Trisomía del 8.
t (9 ; 22)t (9 ; 22)
t (8 ; 21)t (8 ; 21)
t (4 ; 11)t (4 ; 11)
t (15 ; 17)t (15 ; 17)
t (6 ; 11)t (6 ; 11)
Inv (16 )Inv (16 )
LaboratorioLaboratorio
Aumento del ácido úrico y LDH.Aumento del ácido úrico y LDH.Alteraciones electrolíticas:Alteraciones electrolíticas:Na : disminuido por SSIHAD.Na : disminuido por SSIHAD.
aumentado por diabetes insípidaaumentado por diabetes insípidaK : aumentado por hiperleucocitosis y sindrome de lisis K : aumentado por hiperleucocitosis y sindrome de lisis
tumoral. tumoral.Determinación de función renal: creatinina.Determinación de función renal: creatinina.Determinación del estado nutricional.Determinación del estado nutricional.Determinación del grupo y RH.Determinación del grupo y RH.Determinación de función cardiaca y pulmonar.Determinación de función cardiaca y pulmonar.
TratamientoTratamiento
Manejo general:Manejo general:
1.Hidratación y manejo hidroelectrolítico.1.Hidratación y manejo hidroelectrolítico.
2. Uso de úricosuricos2. Uso de úricosuricos
3. Manejo de cuadros febríles: cultivos aeróbicos, uso 3. Manejo de cuadros febríles: cultivos aeróbicos, uso de antibióticos de amplio espectro, aislamiento.de antibióticos de amplio espectro, aislamiento.
4. Apoyo transfusional:plaquetas si hay sangramiento.4. Apoyo transfusional:plaquetas si hay sangramiento.
5. Vía venosa: colocar catéteres centrales, transitorios, 5. Vía venosa: colocar catéteres centrales, transitorios, vía yugular o subclaviavía yugular o subclavia
QuimioterapiaQuimioterapia
Ciclos de inducción de remisión: Ciclos de inducción de remisión: Uso de antraciclínas y citarabinaUso de antraciclínas y citarabina
Ciclo de intensificaciòn citarbina en altas dosis Ciclo de intensificaciòn citarbina en altas dosis Ciclos de consolidaciónCiclos de consolidación
Uso de citarabina Daunorrubicina Uso de citarabina Daunorrubicina Intratecal M4Intratecal M4Controles de mielograma :Controles de mielograma :
Para evaluar remisión y enfermedad residual.Para evaluar remisión y enfermedad residual.Transplantes de médula ósea:Transplantes de médula ósea:
QuimioterapiaQuimioterapia
Situaciones especiales:Situaciones especiales:Leucemia promielocítica: se trata con ATRALeucemia promielocítica: se trata con ATRA
Tiene alta remisión (80 – 90%) y 70% de Tiene alta remisión (80 – 90%) y 70% de curación.curación.Riesgos: sindrome de ATRA.Riesgos: sindrome de ATRA.
Leucemia del adulto mayor.Leucemia del adulto mayor.Leucemia secundariaLeucemia secundariaLeucemia en recaida.Leucemia en recaida.
Leucemia linfoblástica del adultoLeucemia linfoblástica del adulto
Origen en células linfoides que provienen de la Origen en células linfoides que provienen de la médula, timo o ganglios linfáticos.médula, timo o ganglios linfáticos.
En el adulto tiene 65-85% de remisión completa y 25 En el adulto tiene 65-85% de remisión completa y 25 -35% de curación.-35% de curación.
Factores pronósticos desfavorables.Factores pronósticos desfavorables.
Presencia de t (8;22) en 30% de los adultos.Presencia de t (8;22) en 30% de los adultos.
Edad : mayor a 35 añosEdad : mayor a 35 años
Sexo : masculinoSexo : masculino
Recuento leucocitario mayor a 35.000 x mm3Recuento leucocitario mayor a 35.000 x mm3
Presencia de hepato esplenomegalia.Presencia de hepato esplenomegalia.
Elevación de LDH.Elevación de LDH.
Cariotipo anormal.Cariotipo anormal.
Clasificación morfológica FAB.Clasificación morfológica FAB.
NúcleoNúcleo Nucleolo Nucleolo Incidencia Incidencia CR CR Remisión Remisión
%% % % > 3 > 3 añosaños
L1L1 Pequeño Pequeño 25Pequeño Pequeño 25 85 85 40 40
Con escasoCon escaso citoplasmacitoplasma
L2 Grandes Prominentes 70 75 36L2 Grandes Prominentes 70 75 36
L3 Grandes Grandes 10 65 10L3 Grandes Grandes 10 65 10 Citoplasma Citoplasma basofílico y basofílico y con vacuolascon vacuolas
L 1L 1
L 2L 2
L 3L 3
InmunofenotipoInmunofenotipo
Linaje B : CD 19 - 10 – 22Linaje B : CD 19 - 10 – 22
En etapas avanzadas de maduración En etapas avanzadas de maduración CD 20 e inmunoglobulinas de superficie CD 20 e inmunoglobulinas de superficie
HLA – DRHLA – DR
Linaje T : CD 2 – 5- 7 – a veces CD 1 – 4 y 8Linaje T : CD 2 – 5- 7 – a veces CD 1 – 4 y 8
ClínicaClínica
Síntomas: disnea , fatigabilidad , dolores óseos, Síntomas: disnea , fatigabilidad , dolores óseos, 5 a 10% cefalea , edema de papila, 5 a 10% cefalea , edema de papila, compromiso de pares craneanos. compromiso de pares craneanos.
Signos: Signos: petequias , hematomas, hepatoesple- petequias , hematomas, hepatoesple- nomegalia, adenopatías, nomegalia, adenopatías, fiebre,úlceras fiebre,úlceras mucosas. mucosas.
LaboratorioLaboratorio
Hemograma: neutropenia variableHemograma: neutropenia variable anemia normocítica, arregenerativa.anemia normocítica, arregenerativa.
trombocitopenia.trombocitopenia.Mielograma o biopsia de médula ósea:Mielograma o biopsia de médula ósea:
tinciones específicas: fosfatasas ácidastinciones específicas: fosfatasas ácidas recuento de blastos.recuento de blastos.
Inmunofenotipo y citogenética en sangre o médula ósea.Inmunofenotipo y citogenética en sangre o médula ósea.
Exámenes generales: LDH, pruebas de coagulación,electrolítos Exámenes generales: LDH, pruebas de coagulación,electrolítos plasmáticos, Rx de tórax , ecografía abdominal, plasmáticos, Rx de tórax , ecografía abdominal, electrocardigrama, ecocardiograma. electrocardigrama, ecocardiograma.
Reordenamientos de mal pronósticoReordenamientos de mal pronóstico
t (9; 20)t (9; 20) más común en el adulto. más común en el adulto.
recuentos leucocitarios altosrecuentos leucocitarios altos
compromiso del SNC.compromiso del SNC.
t (4; 11)t (4; 11) frecuente en adultos y mujeres frecuente en adultos y mujeres
se asocia a recuentos altosse asocia a recuentos altos
hepatoesplenomegalia y adenopatías.hepatoesplenomegalia y adenopatías.
t(8; 14)t(8; 14) compromete el SNC. compromete el SNC.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
.. Manejo general: Hidratación, Manejo general: Hidratación,
corrección hidro-electrolítica, corrección hidro-electrolítica, prevención de lisis tumoral prevención de lisis tumoral
Manejo del cuadro febril :tomar cultivos en sangre, Manejo del cuadro febril :tomar cultivos en sangre, orina, deposiciones y otras secreciones. orina, deposiciones y otras secreciones.
Uso de antibióticos de amplio espectro. Uso de antibióticos de amplio espectro. Uso de antifúngicos si procede.Uso de antifúngicos si procede.
TratamientoTratamiento
Apoyo transfusional: uso de glóbulos Apoyo transfusional: uso de glóbulos rojos. rojos.
plaquetas plaquetas
Profilaxis para pneumocistis carinii.Profilaxis para pneumocistis carinii.
TRATAMIENTO ESPECIFICOTRATAMIENTO ESPECIFICO
Quimioterapia: con asociación de drogas, se-Quimioterapia: con asociación de drogas, se-
gún protocolos internacionales.gún protocolos internacionales. Quimioterapia intratecal.Quimioterapia intratecal. Tratamientos complementarios: Tratamientos complementarios:
transplante de médula alogeneico.transplante de médula alogeneico.
transplante de médula autólogo.transplante de médula autólogo.
Tratamiento de mantención:Tratamiento de mantención:
asociación de drogas dadas por 2 años.asociación de drogas dadas por 2 años.
LEUCEMIAS CRONICASLEUCEMIAS CRONICAS
Leucemia linfática crónica
Proliferación de linfocitos de pequeño tamaño no inmunocompetentes.Edad media de presentación : 65 añosIncidencia 3 por 100.000 habitantesEtiología:DesconocidaFamiliaresAlteración de la inmunidad Clinica: Hallazgo
Complicaciones:Infecciones Fenómenos autoinmunesTransformación de la enfermedadSegunda neoplasia
Laboratorio:LinfocitosisSombras de gumprechtAnemiaTrombocitopenia
Clasificación de RAIEstadio 0 linfocitosis aisladaEstadio 1 linfocitosis más adenopatíasEstadio 2 linfocitosis más esplenomegaliaEstadio 3 anemiaEstadio4 trombocitopenia
Clasificación BinetRiesgo bajo linfocitosis <de 3 áreas gangliosmedio linfocitosis > 3 áreas de gangliosalto linfocitosis anemia y trombocitopenia
Tratamiento de leucemia linfática crónica
Sólo se tratan los pacientes con :RAI 3 o 4Binet medio o alto
Quimiotetapia con drogas alquilantesPrednisona
Pronóstico: sobrevida 7 a 10 años
Leucemia mieloide crónica
Proliferación clonal de origen del stem cellEtiología desconocidaRadiaciónBencenoCromosoma Ph translocación 9:22ClínicaFase crónicaAceleradaBlástica
Leucemia mieloide crónica
Proliferación clonal de origen del stem cellEtiología desconocidaRadiaciónBencenoCromosoma Ph translocación 9:22ClínicaFase crónicaAceleradaBlástica
Tratamiento
Convencional : Busulfan,Hidroxiurea
Curativo: Interferon alfa,transplante de MO
Inhibidores de la proteína cinasa: Glivec
Hospital Van BurenHospital Van Buren
Leucemias linfoblásticas agudasLeucemias linfoblásticas agudas ResultadosResultados 5vivos a más de 5 años5vivos a más de 5 años Leucemia no LinfoblasticaLeucemia no Linfoblastica M3 2 vivos a los 8 añosM3 2 vivos a los 8 años M3 vivo a los 3 añosM3 vivo a los 3 años M4 1 vivo a los 10 añosM4 1 vivo a los 10 años 1 vivo con intensificación 2 años1 vivo con intensificación 2 años 1 vivo con quimioterapia de mantenciòn1 vivo con quimioterapia de mantenciòn 1 vivo en quimioterapia de intensificacìon1 vivo en quimioterapia de intensificacìon 1 transplantado a la segunda recaída falleció 1 transplantado a la segunda recaída falleció
Hospital Van BurenHospital Van Buren
Leucemias linfoblásticas agudasLeucemias linfoblásticas agudas ResultadosResultados 4 vivos a más de 5 años4 vivos a más de 5 años 1 vivo en tratamiento a los 2 años1 vivo en tratamiento a los 2 años Leucemia no LinfoblasticaLeucemia no Linfoblastica M3 2 vivos a los 8 añosM3 2 vivos a los 8 años 1 vivo entratamiento a los 14 meses1 vivo entratamiento a los 14 meses M4 1 vivo a los 10 añosM4 1 vivo a los 10 años 1 vivo en recaida1 vivo en recaida 1 vivo con quimioterapia de mantenciòn1 vivo con quimioterapia de mantenciòn 1 vivo en quimioterapia de intensificacìon1 vivo en quimioterapia de intensificacìon 1 transplantado a la segunda recaída falleció 1 transplantado a la segunda recaída falleció
Leucemia mielode crónicaLeucemia mielode crónica
Glivec 4 fallecidos a los 2 años de tratamiento Glivec 4 fallecidos a los 2 años de tratamiento 2 vivo con remisión parcial hematológica sin 2 vivo con remisión parcial hematológica sin
remisión citogenética a los 6 añosremisión citogenética a los 6 años 10 vivos con remisión hematológica pero con 10 vivos con remisión hematológica pero con
citogenética positiva a los 3 añoscitogenética positiva a los 3 años 2 con inicio reciente de terapia 2 con inicio reciente de terapia 1 con remisiòn cotogenètica y hematològica1 con remisiòn cotogenètica y hematològica
FF II NN