Download - L'évaluation oncogériatrique
Docteur Stéphane Gérard Médecine Interne et Gérontologique
CHU de Toulouse
DU d’oncogériatrie de Toulouse le 17/10/2013
L’EVALUATION ONCO-GERIATQUE
Quelle évaluation pour quelle intervention ?
Plan
1. Objectifs de l’oncogériatrie
2. Comment appréhender le vieillissement
3. Les outils de l’évaluation gériatrique
4. Evaluation individualisée Evaluation de la survie globale
Evaluation du risque opératoire
Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie
1.Objectifs de l’évaluation oncogériatrique
Approche multidimensionnelle et interdisciplinaire visant à décrire l’état de santé du patient sur le plan : médical psychosocial Des incapacités fonctionnelles.
1. Permet de classer les patients selon leur type de vieillissement pour prendre une décision thérapeutique
2. Permet d’élaborer un plan de soin personnalisé Objectif principal : maintien de la qualité de vie des patients
En maintenant au domicile les patients En prévenant la perte d’autonomie fonctionnelle
Intérêt d’évaluer les patients âgés atteints de cancers
Le cancer est une maladie du vieillissement
50 % des cancers sont diagnostiqués après 70 ans
Lié à des altérations génomiques et/ou du système immunitaires
Maladie fragilisante
Traitements pouvant décompenser d’autres commorbidités
Mais qu’est ce qu’un vieux ?
Classe d’âge Espérance de vie
chez l’homme
65 ans 16 ans
70 ans 13 ans
80 ans 7 ans
90 ans 3 ans
Classe d’âge Espérance de vie
chez la femme
65 ans 20 ans
70 ans 16 ans
80 ans 9 ans
90 ans 4 ans
Plan
1. Objectifs de l’oncogériatrie
2. Comment appréhender le vieillissement
3. Les outils de l’évaluation gériatrique
4. Evaluation individualisée Evaluation de la survie globale
Evaluation du risque opératoire
Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie
2. Comment appréhender le vieillissement ?
Une personne âgée est souvent décrite par :
Son âge chronologique (≠ âge physiologique ?)
La somme de ses comorbidités
Sa dépendance physique
Son espérance de vie est souvent appréciée par ses seules comorbidités mais…
Le vieillissement : un processus complexe
Ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mûr
Résulte des effets intriqués :
Facteurs génétiques intrinsèques
Facteurs environnementaux
L’état de santé résulte habituellement :
Des effets du vieillissement
Des effets additifs de maladies passées (séquelles)
Des effets additifs des maladies actuelles, chroniques ou aiguës
Comment appréhender le vieillissement ?
Les comorbidités seules ne suffisent pas
Il faut évaluer parallèlement les réserves physiologiques du patient = fragilité
Comorbidités
Fragilité
Évaluer la fragilité gériatrique
Effets du vieillissement physiologique
Perte progressive de la tolérance au stress (K Rockwood 1994)
Diminution progressive des réserves fonctionnelles
Établissement d’un modèle physiopathologique
Les réserves peuvent être entretenues ou améliorées
Fragilité : ETAT REVERSIBLE +++
Prédit le risque de dépendance, hospitalisation, morbidité et de mortalité
Définitions
La fragilité : Patient A
0 100 ans
Fonctions d’un organe 100%
Age
1- Vieillissement physiologique
2- Maladie chronique
3- Maladie aiguë
Seuil
« d’insuffisance »
3
1
2
Réserve fonctionnelle
Stress
La fragilité : Patient B
0 100 ans
Fonctions d’un organe
100%
Age
1- Vieillissement physiologique
2- Maladie chronique
3- Maladie aiguë
Seuil
« d’insuffisance »
3
1
2
Détermination de la fragilité rétrospective
Stress
Réserve fonctionnelle
Modèle idéal de prise en charge
Évaluation gériatrique
Identification des problèmes
+/- Interventions
Recommandations
?
+ Évaluation Oncologique
Diagnostic
Extension
Prise en charge théorique
PLAN PERSONNALISÉ DE SOINS ET DE SUIVI
Evaluation Gériatrique Standardisée
Proposition thérapeutique et
suivi individualisés
Patient > 75ans atteint de cancer
Patients vulnérables
Patients vieillissement
usuel
Traitement et suivi identiques
aux sujets < 75 ans
Patients
très fragiles
Abstention thérapeutique
Soins de confort
Principes de prise en charge d’un sujet âgé atteint de cancer (2)
Survie QL
Place du cancer
dans les autres
comorbidités
Bénéfices du
traitement
Tolérance du
patient au
traitement
Risques du
traitement
Déterminer la fragilité
Les critères de Fried 5 critères qui prédisent les évènements péjoratifs
– Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
– Vitesse de marche lente
– Faible endurance
– Faiblesse/fatigue
– Activités physiques réduites
Mesure des performances fonctionnelles Apprécier la sarcopénie Méthodes de mesure :
Vitesse de marche (m/s) Timed up and go test Grip test (force de préhension)
Évaluation gérontologique standardisée Évaluation multidimensionnelle
Plan
1. Objectifs de l’oncogériatrie
2. Comment appréhender le vieillissement
3. Les outils de l’évaluation gériatrique
4. Evaluation individualisée Evaluation de la survie globale
Evaluation du risque opératoire
Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie
Différents types d’évaluations
Différents objectifs
1. Les évaluations de dépistage : 2 niveaux d’évaluations de dépistage :
1. Repérer les patients qui vont tirer un bénéfice d’une évaluation gériatrique standardisée : G8+++, VES13, aCGA…
définit la population cible : Patients de 65 ans et plus ayant un problème somatique et/ou psychologique et/ou fonctionnel et/ou socio-économique ayant
un retentissement sur son autonomie fonctionnelle mesuré par les ADL ou les IADL
2. Evaluation gériatrique standardisée : Permet de définir le type de vieillissement du patient Repérer les domaines sur lesquels intervenir
Différents types d’évaluations
Différents objectifs
2. L’évaluation gériatrique approfondie ou évaluation diagnostique :
Description complète de l’état de santé du patient par une équipe
multidisciplinaire
Diagnostics précis des comorbidités et des maladies liées à l’âge présentés par le patient en plus du cancer
Mise en place d’un programme de prise en charge hiérarchisé des diagnostics
et d’un suivi coordonné de l’évolution du patient
3. Les évaluations pronostiques : Quelle est la probabilité que le patient décède de son cancer ou avec son
cancer ?
Le patient a-t-il des facteurs de mauvaise tolérance du traitement ?
1. Les évaluations de dépistage
1. Les outils de screening Ils doivent être rapides à passer
Bien corrélés avec l’Evaluation gérontologique standardisée
BUT : Repérer les patients qui vont tirer un bénéfice à une évaluation gérontologique standardisée
Acteurs Médecins généralistes et spécialistes, IDE, équipes mobiles de
gériatrie Pas de formation spécifique en gériatrie indispensable
Différents outils : G8 +++
Les évaluations de dépistage (2) Evaluation Gérontologique Standardisée
Multidimensional geriatric screening Acteurs :
Gériatres de première ligne : équipes mobiles Autres acteurs formés : médecins généralistes et spécialistes, IDE Services de gériatrie
Evaluation multidimentionnelle
Outils :
Échelles et grilles spécifiques Connaitre les limites de ces outils
Cette évaluation permet : Classer les patients en fonction de leur niveau de déficiences et de
handicaps Repérer les domaines sur lesquels il faut faire des diagnostics en vu d’une
intervention Repérer les domaines susceptibles de décompenser au cours du traitement
Dépendance
IADL
ADL
Évaluation gérontologique standardisée multidimensionnelle
EGM
Vie sociale
Prise médicamenteuse
Fonctions Sensorielles
Statut nutritionnel
MNA
Thymie Cognition
GDS
MMS
Équilibre et marche
Appui monopodal
Timed up and go test
Co-morbidités Charlson
CIRS-G
Caractéristiques des outils de dépistages
Pourquoi une réflexion sur les outils d’évaluation? De l’évaluation va dépendre toute la prise en charge du patient
(analyse de la situation, interventions proposées, organisation de la filière, …).
Le choix des outils va guider le travail en équipe. Permet d’appréhender la typologie de la population prise en charge.
Avoir une bonne connaissance de l’outil Savoir ce qu’il mesure. Savoir l’utiliser. Est-il adapté à la question posée? Quelle est sa valeur (sensibilité, spécificité, fiabilité, …) ?
Evaluation sans conscience, n’est que ruine de l’âme
Cognition : les outils
Le MMS +++ Questionnaire divisé en 7 domaines cognitifs
Orientation temporo-spatiale, mémoire de rappel, attention, calcul, laguage oral, écrit et compréhension , praxies, visuo-construction
Le score maximal est de 30 points
Temps de passation : 10 à 15 minutes
Le Short Portable Mental Questionnaire de 10 questions
Orientation, mémoire, attention, calcul et language
Moins bien validé que le MMS
Mini-Cog instrument Combinaison de 2 tests simples : rappel de 3 mots et dession de
l’horloge (test de dépistage)
Temps de passation : 5 min
Cognition
Situation Outil Sensibilité Spécificité
Situation aiguë Le patient est-il
confus ?
Confusion Assessment Method (CAM)
Se:94-100% Sp:90-95%
Démence existante
MMSE : test de choix
Version Greco 98
Evolution par rapport à score antérieur
Dépistage d’un syndrome démentiel
MMSE Moins performant si trouble sous
cortical Association d’un test de
mémoire avec indiçage et du test de l’horloge.
Se:93% Sp: 93%
Nutrition : les outils
Mini Nutritional Assessment : 2 parties : une partie dépistage et une partie diagnostique
Dépistage : Score de 0 à 14
≥ 12 : pas de risque
< 12 : risque de malnutrition
Temps de passation : 2-3 minutes
Score global sur 30 < 17 : dénutrit
Entre 17 et 23,5 : risque de dénutrition
Score ≥ 24 pas de dénutrition
Temps de passation total : 10 min
Nutrition
Outil Sensibilité Spécificité
Mini MNA Bonne corrélation avec la version longue
Ne permet pas de classer sévérité de la dénutrition
Se:97.9% Sp: 100%
Par rapport à la version complète
MNA Risque de dénutrition
Dénutrition sévère
Se: 92%
Se:56.7%
Sp: 98%
Sp: 69.4%
•Dépistage-évaluation du risque de dénutrition: le MNA
Risque de chute, marche et équilibre
Nombreux tests cliniques.
2 grandes questions:
Évaluation du risque de chute;
Évaluation de l’équilibre et de la marche: Dépistage;
Diagnostic pour prise en charge chez quelqu’un qui a déjà chuté ou qui présente des troubles de la marche ou de l’équilibre.
Risque de chute, marche et équilibre (2) Outils Anomalies Significations
Timed up and go test Le déficit de mobilité
commence au delà de 20s, est
important au-delà de 29s
(Se: 87%; sp: 87%)
1) < 20 sec = indépendants
(Extérieur)
2) ≥ 30 sec = dépendants pour
la mobilité
3) > 20 sec et < 30 sec ont des
aptitudes de mobilité
incertaines.
Test unipodal Anormal si ne réussit pas à
tenir sur une jambe au moins
5s (Se:37%; Sp: 76%)
< 5 s = risque de chute grave
plus élevé.
Poussée sternale Un déséquilibre à la poussée
est prédicteur du risque de
chute (Se:38%; Sp:94%)
Walking and talking test S’arrête de marcher lorsque
sollicité (Se:48%; Sp:98%)
Bien corrélé aux troubles
cognitifs
Tinetti outil pédagogique de grande qualité permettant d’évaluer avec
une grande précision sémiologique les anomalies de l’équilibre et
de la marche du sujet âgé.
Dépression : les outils
Geriatric Depression scale
Evalue le risque de dépression
Plusieurs version (GDS 30, 15, 4 items)
GDS 15 : score de 0 à 15
Score 0-5 : pas de dépression
> 5 possible dépression
Exemple GDS 4 :
Vous sentez vous découragé(e) et triste ?
Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?
Etes vous heureux(se) la plupart du temps ?
Avez-vous l’impression que votre situation
est désespérée ?
Dépression
Passation Objectifs
Hétéro éval Auto éval Diagnostic Dépistage Intensité Sensibilité
changement
GDS X X X X
Cornell X X X
Hamilton X X X
MADRS X X X
Tison P, 2001
Le statut fonctionnel
IADL : Instrumental Activities of Daily Life
Utiliser le téléphone
Préparer les repas
Faire les courses
Gérer ses traitements
Gérer ses comptes
Utiliser les transports
Faire les tâches ménagères
ADL : Activities of Daily Life
Pouvoir se déplacer
Pouvoir se laver
Pouvoir s’habiller
Pouvoir manger seul
Maintenir une continence
Utiliser les toilettes
Corrélé à la survie, au risque de toxicité des chimiothérapies et aux
risque de complications postopératoires
Classification des patients Balducci
Type 1 Type 2 Type 3
Age > 75 > 75 > 85
ADL 6/6 normal anormal
IADL 8/8 1 anomalie ≥ 2 anomalies
Comorbidités 0 1 légère ≥ 2 sévères
Syndrome gériatrique
0 0 ≥ 1
Mortalité 8-12 % 16-25% > 40 %
2. L’évaluation gériatrique approfondie
Traduction « locale » de Comprehensive Geriatric Assessment and Management
Principes : Evaluation multidimensionnelle et multidisciplinaire
Évaluation la plus complète possible de l’état de santé du patient
Etablir des diagnostics et les hiérarchiser
Proposer et mettre en place un programme médico-psycho-social disponible à tous les acteurs prenant en charge le patient
S’assurer du suivi en collaboration avec les autres acteurs de santé
Objectif : Pouvoir prendre en charge le patient atteint de cancer en essayant
d’équilibrer ses comorbidités et d’adapter son environnement
Limites : Chronophage +++ Diapo G. Albrand
L’EGA : Une stratégie
Première étape :
Recueil des informations et mise en place des stratégies thérapeutiques urgentes.
(a) Évaluation de l’état physique, de l’état thymique et cognitif
(b) Évaluation environnementale
(c) Évaluation fonctionnelle.
Deuxième étape :
Hiérarchisation des problèmes et élaboration du programme de soins médico- -social individualisé.
Troisième étape :
La mise en place du programme individualisé de soins médico-social.
Quatrième étape :
La transmission des informations.
Cinquième étape :
Mise en place et/ou réalisation du suivi. Diapo G. Albrand
Domaine de l’évaluation approfondie
Intervenants / outils de réalisation
Ressources de l’environnement Dépendance
IDE, famille Evaluation fonctionnelle par ergothérapeute
Comorbidités Médecin : déterminer la sévérité et l’équilibre et l’optimisation du traitement des comorbidités, Charlson ou CIRS-G
Des fonctions sensorielles (ouïe, vue)
IDE : Dépistage DMLA, Acuité visuelle, Parinaud Audiogramme de dépistage,
Des fonctions intellectuelles et thymiques
Neuropsychologue et orthophoniste Psychologue
De la continence (urinaire et fécale)
Résidu post mictionnel (bladder scan)
Du sommeil
The Epworth Sleepiness Scale (sommeil)
De l'état buccal De l'état nutritionnel, de la déglutition
The 3 oz Water Swallow test (déglutition) Diététicienne, évaluation du repas +/- dentiste
De l'état ostéo-articulaire douleur et des prises d’antalgiques en automédication
L’évaluation gériatrique approfondie
Domaine de l’évaluation approfondie
Intervenants / outils de réalisation
De l'équilibre et de la marche Ergothérapeute : Test de Tinetti
De l’état cutanée Norton Index de pression systolique
De la fonction rénale Clairance de la créatinine par Cockroft et MDRD
Du risque iatrogène Médecin : Intéractions médicamenteuses, priorisation des thérapeutiques
Prévention Vaccinations Ostéoporose
Des examens complémentaires simples
ECG, RT…
En fonction des comorbidités Avis spécialisé
Le multidimentional geriatric screening (évaluation
gérontologique standardisée)
L’évaluation gériatrique approfondie
Objectifs :
Classification des patients Repérage des domaines de
fragilités
Moyens : Un gériatre seul ou équipe réduite
(EMG) Nombre limitées d’échelles
rapides, réalisables Bonne valeur prédictive négative
Temps : 45 min à 1h30
Validité et limites des échelles à connaitre (sensibilité, spécificité fiabilité)
Objectifs :
Diagnostic de pathologies
Plan de soins personnalisé et de suivi
Moyens :
Plateforme avec équipe multidisciplinaire
Examens complémentaires
Temps :
Plusieurs heures à plusieurs jours
Différences entre évaluation de dépistage et évaluation gériatrique approfondie
Le multidimentional geriatric screening (évaluation
gérontologique standardisée)
L’évaluation gériatrique approfondie
Exemple MMS
bonne échelle de suivi de l a sévérité des patients ayant une démence diagnostiquée
OU de dépistage d’un trouble cognitif avec une Se et Sp de 93 %
Pas de diagnostic de démence
Exemples d’évaluations gériatriques approfondies si anomalie au MMS, diagnostic étiologique de
démence : IRM cérébrale Evaluation neuropsychologique Critères DSMIV
si anomalie au MNA, évaluation nutritionnelle par
une diététicienne Evaluation des apports en quantité et
en qualité Conseils alimentaires,
supplémentation par compléments nutritionnels…
Différences entre évaluation de dépistage et évaluation gériatrique approfondie
Application des recommandations
Seulement 50 à 70 % des recommandations sont appliquées par les acteurs (patient, famille, médecin traitant, aidant professionnel ...)
L'adhésion des patients aux recommandations dépend: de leurs prédispositions vis à vis des soins de leur état de santé.
Les recommandations doivent respecter leur autonomie.
L'amélioration de la communication entre centre d'évaluation patient, famille et médecin traitant ... permet d'obtenir 80% d'application des recommandations.
Développement de programmes de case management et de disease management Suivi téléphonique IDE d’oncogériatrie
*
Schéma théorique de la prise en charge Oncogériatrique
Évaluation Oncogériatrique
RCP
Traitement oncologique Intervalle libre sans symptômes avec autonomie suffisante
Récidive Suivi oncogériatrique
Décès d’une autre cause ou du cancer
Plan
1. Objectifs de l’oncogériatrie
2. Comment appréhender le vieillissement
3. Les outils de l’évaluation gériatrique
4. Evaluation individualisée : évaluation pronostique Evaluation de la survie globale
Evaluation du risque opératoire
Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie
4.1 Evaluer la survie globale: Évaluer les comorbidités
Différence comorbidité/antécédent
Antécédent : pathologie qui n’a plus de conséquence sur l’état de santé actuel ou futur
Comorbidité : pathologie toujours évolutive qui grève le pronostic dans le futur
Certaines comorbidités ont un poids plus important sur l’espérance de vie
Scores nombreux
Valeur en pour la population, pour l’individu ?
Définitions
Intérêt d’évaluer les comorbidités chez un patient atteint de cancer
Repérer les comorbidités qui vont récuser un traitement
Chirurgie et insuffisance respiratoire sévère
Chimiothérapie et insuffisance rénale sévère
Repérer l’accumulation des comorbidités
Insuffisance cardiaque + diabète + cancer
Repérer si les comorbidités sont équilibrées et leur stade
Existence d’un antécédent d’OAP, insuffisance cardiaque NYHA III
Comorbidités compétitives +++
Les index de comorbidités
Un moyen pour appréhender la somme des comorbidités
Le plus connu et le plus facile à utiliser :
L’index de CHARLSON (559 patients)
Somme les comborbidités et leur poids
Le Cumulative Illness Rating Scale Prend en compte la sévérité de chaque
Comorbidité de 0 à 4.
Très long à passer et nécessité guide
Charlson M. et al. J Chronic Dis 1987
Score de Charlson
Mortalité à 1 an
0 12 %
1-2 26 %
3-4 52%
≥ 5 85 %
Les index de comorbidités : Charlson
Catégorie Score
Critères à satisfaire
Infarctus du myocarde (IM) 1 Antécédent d’IM documenté
Insuffisance cardiaque (IC) 1 IC symptomatique avec réponse au traitement spécifique
Maladie vasculaire périphérique 1 Claudication intermittente, pontage artériel périphérique, gangrène, insuffisance artérielle aiguë, anévrysme non traité > 6 cm
Accident vasculaire cérébral 1 AIT ou AVC +/- séquelles mineures
Démence 1 Déficit cognitif chronique
Maladie pulmonaire chronique 1 Dyspnée symptomatique due à une affection respiratoire chronique
Connectivite 1 LED, polymyosite, connectivite mixte, PPR, PR modérée à sévère
Ulcère gastroduodénal 1 Ulcère nécessitant un traitement
Maladie hépatique légère 1 Cirrhose sans HTP, hépatite chronique
Diabète (sans complication) 2 Diabète sous thérapie médicamenteuse
Diabète avec atteinte d’organe cible 2 Rétino-, neuro-, néphro- pathie
Hémiplégie 2 Hémi- ou paraplégie
Maladie rénale modérée ou sévère 2 Créatininémie > 3 mg/dL, dialyse, transplantation, syndrome urémique
Tumeur solide secondaire (non métastatique) 2
Thérapie initiale ≤ 5 dernières années ; exclure cancers cutanés hors mélanomes, carcinomes in situ du col utérin
Leucémie 2 LMC, LLC, LAM, LAL, PV
Lymphome 2 Lymphomes de type +/- hodgkinien
Maladie hépatique modérée ou sévère 3 Cirrhose avec HTP
Tumeur solide secondaire métastatique 6 Métastase
SIDA 6 SIDA et complication(s) lié(es) au SIDA Charlson M. et al. J Chronic Dis 1987
Impact des comorbidités ≥ 65 ans
24 155 personnes âgées ≥ 65 ans suivies dans la National Health Interview Survey
17 % de décès à 5 ans
Principales comorbidités impactant sur la survie à 5 ans (RR non ajusté)
Schonberg MA. et al. J Gen Intern Med 2009
Comorbidité RR de décès
Insuffisance rénale 2,9 (2,4-3,5)
Insuffisance hépatique 2,8 (2,1-3,7)
BPCO 2,8 (2,4-3,3)
AVC 2,2 (1,9-2,5)
IDM 2,0 (1,8-2,2)
Insuffisance coronarienne
1,7 (1,5-1,9)
Cancer 1,7 (1,6-2,0)
Diabète 1,7 (1,6-1,9)
Ulcère 1,3 (1,1-1,4)
HTA 1,3 (1,2-1,4)
Evaluation de la survie
Evaluation de l’espérance de vie à 2 ans
Facteurs influençant la mortalité à 2 ans
Pas les comorbidités +++
Évaluation gériatrique :
La dépendance +++
La baisse de performance fonctionnelle
Difficulté à marcher 500 m
Difficulté à porter 5 kg
Pour ce score de 7 le risque de mortalité à 2 ans est de 35 %
Variables Poin
ts Scor
e
Sexe masculin 2 2
Age 1
76-80 1
81-85 2
> 85 2 2
Dépendance pour la toilette 1 0
Dépendance pour les courses 2 0
Difficulté à marcher au-delà de 500 m 2 2
Difficultés à pousser ou tirer des objets lourds (> 5 kg)
1 1
Total 7
Elise C. Carey J GEN INTERN MED 2004;19:1027–1033
Synthèse des comorbidités et de l’évaluation gériatrique
Box. Four-Year Mortality Index for Older Adults
1- Age
60-64 : 1 point 65-69 : 2 points 70-74 : 3 points 75-79 : 4 points 80-84 : 5 points ≥ 85 : 3 points
2- Sex (Male/Female) Male : 2 points
3- a. Weight : b. Height 703 X (weight in pounds/height in inches2) BMI =
BMI < 25 : 1 point
4- Has a doctor ever toldyou that you have diabetes or high blood sugar ? (Y/N) Diabetes : 1
point
5- Has a doctor told you that you have cancer or a malignant tumor, excluding minor skin cancers ? (Y/N)
Cancer : 2 points
6- Do you have a chronic lung disease that limits your usual activities or makes you need oxygen at home ? (Y/N)
Lung Disease : 2 points
7- Has a doctor told you that you have congestive heart failure ? (Y/N) Heart Failure :
2 points
8- have you smoked cigarettes in the past week? (Y/N) Smoke : 2 points
9- Because of a health or memory problem, do you have any difficulty with bathing or showering ? (Y/N)
Bathing :2 points
10- Because of a health or memory problem, do you have any difficulty with managing your money-such as paying your bills and keepind track of expenses ? (Y/N)
Finances :2 points
11- Because of a health problem do you have any difficulty with walking several blocks ? (Y/N) Waling : 2
points
12- Because of a health problem do you have any difficulty with pulling or pushing large objects like a living room chair ? (Y/N)
Push or Pull : 1 point
Synthèse des comorbidités et de l’évaluation gériatrique
Facteurs influençant la mortalité à 4 ans :
Comorbidités :
Diabète
Insuffisance cardiaque
Insuffisance respiratoire
Cancer
Évaluation gériatrique :
Dénutrition (IMC < 25)
Difficulté à gérer ses papiers
Difficulté à marcher 500 m
Difficulté à porter 5 kg
Evaluation de la survie
Test de performance fonctionnelle
Médiane d’espérance de vie en fonction de l’âge et de la vitesse de marche
Studenski, S. et al. JAMA 2011;305:50-58
45
65
Age, y
Med
ian
Su
rviv
al,
y
40
35
30
25
20
15
10
5
0 70 75 80 85 90 95
Men
65
Age, y
Med
ian
Su
rviv
al,
y
70 75 80 85 90 95
Women
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1,6
1,5
1,4
1,3 1,2
1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2
Gait speed,
m/s
1,6
1,5
1,4
1,3
1,2
1,1
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2
Gait speed,
m/s
Evaluation pronostique spécifique Risque opératoire
Risque opératoire
Outils des anesthésistes-réanimateurs
p-possum
Données biologiques, constantes, ECG, chirurgicales
Détermine le risque de morbidité dans les 30 jours suivant l’opération et le risque de mortalité
Nutrition peu prise en compte
Facteurs pronostics d’une chirurgie : durée opératoire > 3 h et perte sanguine > 500 cc
Evaluation pronostique spécifique
Risque opératoire
Risque cardiovasculaire majeur post-opératoire
Facteurs de risque Si présent 1
point
chirurgie à risque cardiaque élevé
antécédent de cardiopathie
ischémique
antécédent d'insuffisance cardiaque
congestive
antécédent de pathologie
cérébrovasculaire
diabète insulinodépendant
insuffisance rénale chronique
Score total
I (aucun critère) 0.4 %
II (un critère) 0.9 %
III (deux critères) 7 %
IV (> deux critères) 11 %
Points positifs : Calcul rapide, sur des données simples. Données très appréciées des anesthésistes car c’est la grande complication vitale.
Points faibles : Ne fait pas partie intégrante des variables de l’EGM. Bien définir les chirurgies à risque cardiaque élevé.
Evaluation de la tolérance de chimiothérapie CRASH Score
Etude multicentrique chez 518 patients de plus de 70 ans
Facteurs prédictifs de toxicité :
Hématologique grade 4 TA diastolique > 72 mmHg IADL LDH Chimiotoxicité : index MAX 2> 0,44 (CHOP)
Non hématologique grade 3-4 ECOG PS ≥ 1 MMS < 30 MNA < 28 Chimiotoxicité : index MAX 2 >0,44 (CHOP)
Extermann M et al Cancer 2011
Conclusions (1)
L’évaluation gériatrique peut être d’une grande utilité.
Anticiper les interactions entre la situation générale et le cancer
Initialement était envisagé une évaluation gériatrique faite par les oncologues
Nécessité d’une pluridisciplinarité gériatrie – oncologie. Communiquer +++
Actuellement, le débat porte : Sur la part de chacun dans l’expertise de l’état de santé d’un
malade âgé atteint d’un cancer avant la prise de décision thérapeutique
Conclusions (2)
Les limites Chronophage +++
Pas de méthode simple pour évaluer l’état de santé des patients âgés
Nécessité d’une population bien ciblée
Le suivi des recommandations
Ne pas oublier :
Savoir ce qui est le plus important pour le patient Avoir un traitement contre le cancer ?
Ne pas s’acharner ?
Ne pas souffrir ?
Applications : CAS CLINIQUES
L’EVALUATION ONCO-GERIATQUE
Quelle évaluation pour quelle intervention ?
Monsieur P. 90 ans
Juin 2011 Diagnostic LAM selon OMS (AREB-t) 28% blastes,
Caryotype normal, 3 cytopénies
IPSS 2,5 D’après l’IPSS médiane de survie 0,4 ans
Comorbidités HTA traitée par Amlor 5 mg/j
Vit avec son épouse à domicile
Autonome
Classe d’âge Espérance de vie
chez l’homme
65 ans 16 ans
70 ans 13 ans
80 ans 7 ans
90 ans 3 ans
Espérance de vie selon l’âge
Données INSEE 2008
Classe d’âge Espérance de vie
chez la femme
65 ans 20 ans
70 ans 16 ans
80 ans 9 ans
90 ans 4 ans
Monsieur C. 79 ans
Ancien ouvrier : électricien en bâtiment Célibataire sans enfant Vit en foyer logement depuis 2 ans Aidant : entouré par ses sœurs, neveux et nièces
Aidants professionnels : non
SS : 100 % (ALD hémopathie), mutuelle
Conditions socio-environnementales
Motif de consultation
Le 26/09/2010 :
Évaluation par l’Unité Mobile d’Oncogériatrie (composé d’un médecin et d’une IDE)
Pour une AREB-2 score IPSS 2
Indication théorique au traitement par VIDAZA®
Évaluer le rapport bénéfice-risque du traitement ?
Contexte oncologique
Découverte d’une thrombopénie en juin 2010
Plaquettes = 122 000
Hb = 13,7 g/dL ; Leucocytes = 7540 ; PNN = 5860/mm3
Médullogramme AREB-2
Grade I, rares mégacaryocytes, 19 % blastes
Caryotype simple de risque intermédiaire
Trisomie 11 isolée dans 5 % de mitoses
Score IPSS = 2
Contexte gériatrique I
Antécédents :
Fracture du rocher d’origine traumatique avec surdité et acouphènes séquellaires à gauche en 1978
Cure d’hernie inguinale bilatérale en 2000 et 2005
Pas d’allergie connue
Contexte gériatrique II
Pathologies chroniques évolutives :
Pathologies
Stade de la maladie / Explorations complémentaires
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE RESTRICTIVE
Au stade d’oxygénodépendance sans hypercapnie majeure - pO2 = 51 mmHg ; pC02 = 46 mmHg - 2 l/min 20 h sur 24
TUBERCULOSE traitée par : • Pneumothorax gauche
thérapeutique en 1950 • Nouveau pneumothorax en 1958
pour récidive • Lobectomie gauche en 1960 • Séquelles restrictives
Spirométrie : - Capacité vitale : 1,7 L (48 % de la théorique) - VEMS = 1,16 L (44 % de la théorique) Dernière décompensation infectieuse bronchitique il y a un an (décembre 2009)
Contexte gériatrique III
Pathologies chroniques évolutives :
Pathologies
Stade de la maladie / Explorations complémentaires
INFARCTUS DU MYOCARDE en 1992 Traité par angioplastie Suivi par cardiologue
Pas d’angor Pas de décompensation d’insuffisance cardiaque Décembre 2009 : échographie de stress - 85 % de la FMT - Ischémie modérée du territoire latéral (dépendant de l’artère marginale) augmentation de l’Amlor à 10 mg/j
TABAGISME à 55 PA Sevré depuis 1992
Ni diabète ni hypercholestérolémie
Fonction rénale Clairance (Cockroft) 81,8 ml/min
Traitements en cours
Pour l’infarctus du myocarde : KARDEGIC® 75 mg TRINIPATCH® 10 mg/24h MOLSIDOMIDE® 4 mg 3 par jour FUROSEMIDE® 40 mg 1 cp ALDACTONE® 25 mg SIMVASTATINE® 20 mg
Pour les troubles du rythme supraventriculaire : AMIODARONE® 200 mg ½ cp
Pour l’insuffisance respiratoire : SERETIDE® 500 1 matin et soir
Classez les comorbidités de la plus grave à la moins grave
1. Cardiopathie ischémique
2. Insuffisance respiratoire
3. Myélodysplasie
4. Tuberculose
5. Tabagisme
1. Insuffisance respiratoire
2. Cardiopathie ischémique
3. Tuberculose
4. Tabagisme
5. Myélodysplasie
1.Myélodysplasie
2. Insuffisance respiratoire
3. Cardiopathie ischémique
4. Tuberculose
5. Tabagisme
3. Évaluer les comorbidités
Différence comorbidité/antécédent
Antécédent : pathologie qui n’a plus de conséquence sur l’état de santé actuel ou futur
Comorbidité : pathologie toujours évolutive qui grève le pronostic dans le futur
Certaines comorbidités ont un poids plus important sur l’espérance de vie
Scores nombreux
Valeur en pour la population, pour l’individu ?
Définitions
Intérêt d’évaluer les comorbidités chez un patient atteint de cancer
Repérer les comorbidités qui vont récuser un traitement
Chirurgie et insuffisance respiratoire sévère
Chimiothérapie et insuffisance rénale sévère
Repérer l’accumulation des comorbidités
Insuffisance cardiaque + diabète + cancer
Repérer si les comorbidités sont équilibrées et leur stade
Existence d’un antécédent d’OAP, insuffisance cardiaque NYHA III
Comorbidités compétitives +++
Les comorbidités compétitives
Patient 75 ans ARS, IPSS 0
RAo serré
OAP il y a 3 mois
Patient 80 ans LAM
Maladie d’Alzheimer MMS = 20/30
Espérance de vie en lien avec le
RAo
Espérance de vie en lien avec
l’ARS
6 mois 5,7 ans
Espérance de vie en lien avec la
démence
Espérance de vie en lien avec
la LAM
10 ans 5 ans autonome
6 mois
Difficulté : appréhender l’interaction sur la survie de la somme des comorbidités
Évaluer si un patient âgé va mourir de son cancer ou avec son cancer
Les index de comorbidités
Un moyen pour appréhender la somme des comorbidités
Le plus connu et le plus facile à utiliser :
L’index de CHARLSON (559 patients)
Charlson M. et al. J Chronic Dis 1987
Score de Charlson
Mortalité à 1 an
0 12 %
1-2 26 %
3-4 52%
≥ 5 85 %
Les index de comorbidités : Charlson
Catégorie Score
Critères à satisfaire
Infarctus du myocarde (IM) 1 Antécédent d’IM documenté
Insuffisance cardiaque (IC) 1 IC symptomatique avec réponse au traitement spécifique
Maladie vasculaire périphérique 1 Claudication intermittente, pontage artériel périphérique, gangrène, insuffisance artérielle aiguë, anévrysme non traité > 6 cm
Accident vasculaire cérébral 1 AIT ou AVC +/- séquelles mineures Démence 1 Déficit cognitif chronique
Maladie pulmonaire chronique 1 Dyspnée symptomatique due à une affection respiratoire chronique
Connectivite 1 LED, polymyosite, connectivite mixte, PPR, PR modérée à sévère
Ulcère gastroduodénal 1 Ulcère nécessitant un traitement Maladie hépatique légère 1 Cirrhose sans HTP, hépatite chronique Diabète (sans complication) 2 Diabète sous thérapie médicamenteuse Diabète avec atteinte d’organe cible 2 Rétino-, neuro-, néphro- pathie Hémiplégie 2 Hémi- ou paraplégie
Maladie rénale modérée ou sévère 2 Créatininémie > 3 mg/dL, dialyse, transplantation, syndrome urémique
Tumeur solide secondaire (non métastatique) 2
Thérapie initiale ≤ 5 dernières années ; exclure cancers cutanés hors mélanomes, carcinomes in situ du col utérin
Leucémie 2 LMC, LLC, LAM, LAL, PV Lymphome 2 Lymphomes de type +/- hodgkinien Maladie hépatique modérée ou sévère 3 Cirrhose avec HTP Tumeur solide secondaire métastatique 6 Métastase SIDA 6 SIDA et complication(s) lié(es) au SIDA Charlson M. et al. J Chronic Dis 1987
Impact des comorbidités ≥ 65 ans
24 155 personnes âgées ≥ 65 ans suivies dans la National Health Interview Survey
17 % de décès à 5 ans
Principales comorbidités impactant sur la survie à 5 ans (RR non ajusté)
Schonberg MA. et al. J Gen Intern Med 2009
Comorbidité RR de décès
Insuffisance rénale 2,9 (2,4-3,5)
Insuffisance hépatique 2,8 (2,1-3,7)
BPCO 2,8 (2,4-3,3)
AVC 2,2 (1,9-2,5)
IDM 2,0 (1,8-2,2)
Insuffisance coronarienne
1,7 (1,5-1,9)
Cancer 1,7 (1,6-2,0)
Diabète 1,7 (1,6-1,9)
Ulcère 1,3 (1,1-1,4)
HTA 1,3 (1,2-1,4)
Vers un score spécifique pour les MDS ?
Comorbidité
Hazard ratio (analyse de suivi évaluant le
décès non lié à la leucémie)
Pondération pour le score
MDS-CI
Maladie cardiaque 3,57 (p < 0,001) 2
Maladie hépatique modérée à sévère
2,55 (p = 0,01) 1
Maladie pulmonaire sévère 2,44 (p = 0,005) 1
Maladie rénale 1,97 (p = 0,04) 1
Néoplasie solide 2,61 (p < 0,001) 1
Della Porta M. et al. Haematologica 2011
Données de l’évaluation gériatrique
Domaine d’évaluation
EXAMEN CLINIQUE
COGNITIF : MMS = 28/30
DÉPRÉSSION : GDS = 0/15
NUTRITION : - Poids : 84 kg pour 1,70 m (IMC = 28,4 kg/m2) - MNA = 26/30 - Albumine = 44 g/L (CRP = 5 mg)
FONCTIONNEL : - Pas de trouble de la marche - Pas d’antécédent de chute - Appui monopodal : 11 s - Timed up and go test = 19 s
Domaine d’évaluation
INDEPENDANCE FONCTIONNELLE
ADL : 6/6 Patient qui reste autonome pour les actes simples de la vie quotidienne
IADL : 5/8
Il doit être aidé pour les activités instrumentales
Il conduit encore Fait ses courses et utilise le téléphone Il prend les repas au réfectoire
Interprétation de l’évaluation gériatrique
Domaine d’évaluation Interprétation
EXAMEN CLINIQUE Souffle systolique aortique 3/6
COGNITIF : MMS = 28/30 Pas de trouble cognitif
DÉPRÉSSION : GDS = 0/15 Pas de syndrome dépressif patent
NUTRITION : - Poids : 84 kg pour 1,70 m (IMC = 28,4 kg/m2) - MNA = 26/30 - Albumine = 44 g/L (CRP = 5 mg)
- Pas de dénutrition - Pas de problème bucco-dentaire - Anorexie modérée sans dégout des aliments
FONCTIONNEL : - Pas de trouble de la marche - Pas d’antécédent de chute - Appui monopodal : 11 s - Timed up and go test = 19 s
- Pas de risque de chute - Pas de sarcopénie
Synthèse de l’évaluation gériatrique
Patient de 79 ans FRAGILE de part ses comorbidités
Insuffisance respiratoire chronique restrictive oxygéno-dépendante
Infarctus du myocarde avec séquelle d’ischémie antérieure
Critères de mauvais pronostic de l’insuffisance respiratoire
Pas plus de 3 décompensations respiratoires par an
Pas de cœur pulmonaire chronique
Pas de dénutrition
Pas de dépendance
Risque infectieux pulmonaire
MAIS :
Il reste complètement autonome au domicile
Milieu de vie sécurisé
Pas de syndrome gériatrique
Cotation du Charlson
Score de Charlson : 2
Catégorie Scor
e
Infarctus du myocarde (IM) 1
Insuffisance cardiaque (IC) 1
Maladie vasculaire périphérique 1
Accident vasculaire cérébral 1
Démence 1
Maladie pulmonaire chronique 1
Connectivite 1
Ulcère gastroduodénal 1
Maladie hépatique légère 1
Diabète (sans complication) 2
Diabète avec atteinte d’organe cible 2
Hémiplégie 2
Maladie rénale modérée ou sévère 2
Tumeur solide secondaire 2
Leucémie 2
Lymphome 2
Maladie hépatique modérée ou sévère 3
Tumeur solide secondaire métastatique 6
SIDA 6
Score Mortalité
à 1 an
0 12 %
1-2 26 %
3-4 52 %
≥ 5 85 %
Score = 5 11 % de risque de mortalité à 2 ans
Score de risque de mortalité à 2 ans
Carey EC. et al. J Gen Intern Med 2004
Variables Poin
ts Score
Sexe masculin 2 2
Age 1
76-80 1 1
81-85 2
> 85 2
Dépendance pour la toilette 1 0
Dépendance pour les courses 2 0
Difficulté à marcher au-delà de 500 m
2 2
Difficultés à pousser ou tirer des objets lourds (> 5 kg)
1 0
Total 5
Risk Score Development Cohort
Validation
Cohort
0 to 2 points (%) 72/2 080 (3) 60/1 183
(5)
3 to 6 points (%) 215/1 909
(11) 159/1 303
(12)
7 to 10 points (%) 177/527 (34) 139/391
(36)
C-statistic (ROC curve area)
0,76 0,74 ROC, receiver operating characteristic
Score de risque de mortalité à 4 ans
Score = 13 55 % de risque de mortalité à 4 ans Lee SJ. et al. JAMA 2006
Box. Four-Year Mortality Index for Older Adults
1- Age
60-64 : 1 point 65-69 : 2 points 70-74 : 3 points 75-79 : 4 points 80-84 : 5 points ≥ 85 : 3 points
2- Sex (Male/Female) Male : 2 points
3- a. Weight: b. Height 703 X (weight in pounds/height in inches2) BMI =
BMI < 25 : 1 point
4- Has a doctor ever toldyou that you have diabetes or high blood sugar? (Y/N) Diabetes : 1
point
5- Has a doctor told you that you have cancer or a malignant tumor, excluding minor skin cancers? (Y/N)
Cancer : 2 points
6- Do you have a chronic lung disease that limits your usual activities or makes you need oxygen at home? (Y/N)
Lung Disease : 2 points
7- Has a doctor told you that you have congestive heart failure? (Y/N) Heart Failure :
2 points
8- have you smoked cigarettes in the past week? (Y/N) Smoke : 2 points
9- Because of a health or memory problem, do you have any difficulty with bathing or showering? (Y/N)
Bathing : 2 points
10- Because of a health or memory problem, do you have any difficulty with managing your money-such as paying your bills and keepind track of expenses? (Y/N)
Finances : 2 points
11- Because of a health problem do you have any difficulty with walking several blocks? (Y/N) Waling : 2
points
12- Because of eahealth problem do you have any difficulty with pulling or pushing large objects like a living room chair? (Y/N)
Push or Pull : 1 point
Synthèse comorbidités
Analyse des comorbidités sur l’espérance de vie (en dehors du cancer)
Chances de survie à 2 ans de 90 % et 60 % à 4 ans
Sa médiane de survie est donc d’environ 4 ans
Suivi du traitement de Mr C.
C1 30/08/2010
C2 5/10/2010
J5 pneumopathie base G hospitalisé 5 jours
C3 8/11/2010
J5 sepsis à point départ pulmonaire hospitalisé 17 jours
C4 6/12/2010
J3 dyspnée décompensation respiratoire transfert pneumo hospitalisé 11 jours
STOP TRAITEMENT
Questions posées par ce cas
Évaluation des comorbidités rôle majeur
Degré de gravité et équilibre d’une comorbidité
Appréciation de l’espérance de vie
Par contre penser à évaluer les complications prévisibles liées aux comorbidités
Pas de fragilité gériatrique surajoutée
Conditions socio-environnementales
Mr M., patient de 85 ans D’origine espagnole Ancien Maçon / pas d’études
Epouse de 80 ans qui présente une cécité ANP : une fille chez qui ils sont venu s’installer depuis un
mois 5 enfants dont 2 sont aidants (une fille et un fils)
Jusqu’à présent autonome au domicile
Aidants professionnels : aucun
Sécurité Sociale, mutuelle.
Motif de consultation
Demande d’évaluation par l’Unité Mobile d’Oncogériatrie (composé d’un médecin et d’une IDE) formulée par l’hématologue pour ce patient de 85 ans
L’objectif de cette évaluation est double :
D’une part, confirmer la faisabilité du traitement au vu de son statut gérontologique,
D’autre part de discuter de la nécessité d’une intervention et d’un suivi gériatrique spécifique.
Contexte oncologique
Patient hospitalisé en mai 2009 pour douleurs thoraciques erratiques
Altération de l’état général
Asthénie, anorexie et amaigrissement non quantifiable
Bilan cardiaque ne retrouve pas d’ischémie
Scanner Thoraco-abdomino-pelvien :
Masse de 9 cm du médiastin antérieur avec lyse sternale
Multiples adénopathies : axillaires gauches, sus claviculaires gauches, inguinales bilatérales
Biopsie masse rétrosternale : lymphome B diffus à grandes cellules
Symptomatique +++
RCP de Mai 2009
Patient OMS 1, présentant des signes généraux
Lymphome B diffus à grande cellule stade IV B par l’extension tissulaire.
Score IPI ajusté à l’âge (aaIPI) à 2.
Proposition d’un traitement par :
R-mini-CHOP ( Rituximab,Cyclophosphamide, Doxorubicine, Vincristine, Prednisone) pour 8 cycles.
Pathologies chroniques évolutives
pathologies Stade de la maladie / Explorations complémentaires
• DIABETE NON INSULINO-DEPENDANT
Equilibré : HbA1c = 7 %
• CARDIOLOGIQUE • Insuffisance cardiaque diastolique
• Pas d’angor • Pas de notion de décompensation cardiaque • Fraction d’éjection à 82 % (FEV isotopique) • insuffisance cardiaque à fonction systolique concervée
• PULMONAIRE Broncho-pneumopathie chronique obstructive
• dyspnée stade II
• HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
• deux lever nocturnes
• INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
• Clairance Crockroft = 30.2 ml/min
Pas d’intoxication ethylo-tabagique
Traitements en cours
Pour le diabète :
Metformine 500 mg, Glibenclamide 2,5 mg (GLUCOVANCE°)
Repaglinide (DIAMICRON°)
Pour l’insuffisance cardiaque :
Nebivolol 5 mg (TEMERIT°)
Acetylsalicylate de lysine 75 mg (KARDEGIC°)
Zofénopril 30 mg, hydrochlorothiazide 12,5 mg (ZOFENIL DUO°)
Pour la BPCO : pas de traitement
Pour l’hypertrophie bénigne de la prostate TADENAN 50 mg (Prunier d’Afrique)
Données de l’évaluation gériatrique Domaine d’évaluation Interprétation
Examen clinique Douleur sternale
Multiples adénopathies
Pas spastique à l’ausculation pulmonaire
Pas de signe d’insuffisance cardiaque
COGNITIF :
- MMS = 27/30 (patient hispanophone de langue
maternelle)
Légers troubles de la compréhension, petits troubles
attentionnels, troubles praxiques difficilement
interprétables en raison d’un tremblement d’attitude.
DEPRESSION :
• GDS = 7/15
Syndrome dépressif patent rendant les troubles
mnésiques difficilement interprétables et pouvant
expliquer les troubles attentionnels
NUTRITION :
• pour 1m63 (IMC = 21)
• MNA = 19/30
• Albumine = 35 g/l
Patient dénutrit
FONCTIONNEL :
• Pas de troubles de la marche
• Pas d’antécédent de chute ces 3 derniers mois
• Sarcopénie
• Circonférence brachiale = 22 cm
• Circonférence du mollet = 31 cm
• appui monopodal = 3 s
Patient à risque de chute essentiellement à cause de la
dénutrition et de la sarcopénie
Données de l’évaluation gériatrique
Dosage biologique Interprétation
Numération formule sanguine : • Hb = 9 g/dl VGM = 81
Anémie inflammatoire qui risque de s’aggraver avec la chimiothérapie. Augmente le risque de mortalité
Syndrome inflammatoire : • CRP = 16 mg/l • VS = 100 mm
Syndrome inflammatoire Pas d’infection patente
Fonction rénale • Créatinine = 132 µmol/l
Clairance Cockcroft = 30.2 ml/min
Statut fonctionnel
Peu de retentissement de ses comorbidités ou de son cancer sur son statut fonctionnel
IADL = 3/6 (2 activités non applicables)
Difficultés pour gérer son traitement
Ne conduit plus
Ne fait pas les courses
ADL = 6/6
Synthèse de l’évaluation gériatrique Espérance de vie
Risque de mortalité par le cancer
Evaluation des comorbidités
Pronostic du lymphome dépend :
Extension (Stade de Ann Arbor),
Age du patient,
Etat général (score OMS)
LDH
IPI ajusté à l’âge à 2
Survie globale à 4 ans : 55 % avec les chimiothérapie actuelles
R-CHOP à doses standard apporte les mêmes bénéfices que chez les sujets jeunes jusqu’à 80 ans
=> Concession de dose sur les anthracyclines pour une meilleure tolérance à 85 ans
Risque de mortalité à 2 ans :
11 %
Risque de mortalité à 4 ans (score de Lee) :
67 %
Médiane de survie inférieure à 4 ans
MAIS compatible avec le bénéfice de survie apporté par la chimiothérapie
Synthèse de l’évaluation gériatrique
Qualité de vie
Patient de 85 ans
Autonome et avec une indépendance fonctionnelle pour les actes de la vie quotidienne, bien entouré par ses enfants
Pas d’aide institutionnelle mais sa fille n’en veut pas
Peu de co-morbidités qui sont stables
Patient fragile +++
Deux syndromes gériatriques patents : la dépression
et la dénutrition modéré
Les troubles cognitifs sont à surveiller.
=> chimiothérapie mais nécessité de mettre en place une surveillance rapprochée chez ce patient fragile
Programme de soins proposé
Dans l’immédiat : Comorbidités bien équilibrées mais adaptation des traitements :
Arrêt des antidiabétiques oraux et mise en place d’une insulinothérapie notamment en vu de la mise sous corticoïdes à forte doses.
Patient fragile avec deux syndromes gériatriques à
prendre en charge : Dépression : introduction d’un antidépresseur type NORSET Dénutrition modéré : mise en place de compléments alimentaires et
surveillance du poids. Troubles cognitifs : à surveiller.
Suivi car patient fragile et à risque de mal tolérer la
chimiothérapie et de perdre en indépendance fonctionnelle +++
Le suivi
IDE clinicienne d’hématologie surveille pendant la chimiothérapie deux fois par semaine :
NFS pour gérer les facteurs de croissances
et l’apparition de syndrome fébrile pour gérer l’introduction précoce des antibiotiques et éviter des hospitalisations
Dans le cadre de l’équipe mobile de gériatrie :
Dépister l’apparition des syndromes gériatriques
Améliorer le suivi des recommandations
Suivi téléphonique mensuel par IDE surveille : Le symptômes dépressifs
Le poids
La perte d’autonomie
Consultation en binôme (médecin-IDE) à mi-cure et en fin de cure ou en cas d’AEG
Le suivi Date Suivi Interventions proposées
Aout 2009 (téléphone)
Perte de 3 kg Conseils d’enrichissement des repas
Septembre 2009 (consultation)
Poids stable Troubles de la marche et douleurs musculaires diffuses (marche avec un déambulateur)
Continuer enrichissement, écoute des difficultés quotidiennes et conseils et mise en place de compléments alimentaires. Kinésithérapeute pour massages et stimulation à la marche
Octobre 2009 (téléphone)
Poids : + 2 Kg Confusion avec hallucinations
Continuer supplémentation Introduction de Risperdal Pas de cause retrouvée en dehors de la chimiothérapie
Novembre 2009 (consultation)
Amélioration de la confusion Amélioration de la marche (marche seul mais difficilement) Persistance trouble mnésique
Arrêt du risperdal Poursuivre kinésithérapie A réévaluer
Décembre 2009 (consultation)
Plus de troubles de la marche Persistance trouble mnésique qui se globalise
Probable maladie d’Alzheimer débutante Traitement par anticholinesthérasique
Epilogue
Fin de la chimiothérapie en janvier 2010
En février 2010, suivi téléphonique systématique :
Patient asthénique, restant au lit
Fébrile
Hospitalisation en urgence
Septicémie sans germe ou localisation infectieuse retrouvée
Décès malgré antibiothérapie à large spectre
Conclusions
Importance du suivi des patients fragiles après la décision thérapeutique
Nécessité de gérer l’apparition de nombreux syndromes gériatriques au cours des traitements
Place des EMG dans cette mission ?
Nécessité de mieux planifier le suivi (données manquantes)
Expérience du service d’hématologie du CHU de Toulouse :
120 patients de plus de 75 ans suivi pour lymphome B diffus à grande cellule en 2 ans
3 % de décès toxiques dans la littérature
0 % dans leur cohorte