Lezione 3:
VENTILAZIONE A
PRESSIONE POSITIVA
(PPV) IN CORSO DI
RIANIMAZIONE
Corso di Rianimazione Neonatale
3-2
Ventilazione a Pressione Positiva
(PPV)
Contenuti:
• Indicazioni alla ventilazione
• Strumenti per la Ventilazione: somiglianze e
differenze tra i vari strumenti, verifica del loro
funzionamento
• Come rilevare l’ossigenazione del neonato e
somministrare ossigeno durante la PPV
• Il corretto posizionamento della maschera
• Come effettuare la PPV e valutarne l’efficacia
3-3
Indicazioni alla PPV
• Apnea/gasping
• Frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti per
minuto (bpm) anche se la respirazione appare
normale
La ventilazione a pressione positiva è la
manovra più importante e più efficace nella
rianimazione cardiopolmonare del neonato
2-4
Frequenza Cardiaca <100, Apnea
• non protrarre la
stimolazione
tattile
• iniziare subito la
Ventilazione a
Pressione Positiva
(PPV)
• monitorare la
SpO2
• considerare
monitor ECG
3-5
Caratteristiche Generali degli
Strumenti per Ventilazione
• Capacità di erogare alte concentrazioni di
ossigeno
• Controllo del picco di pressione inspiratoria e
del tempo di inspirazione
• Dimensioni e volume erogato (200-750 mL)
• Meccanismi di sicurezza per prevenire una
pressione di insufflazione troppo alta
3-6
Strumenti per la ventilazione
a Pressione Positiva
• Pallone flusso-dipendente
• Pallone auto-insufflante
• Rianimatore con raccordo a T
3-7
Pallone Flusso-dipendente
Svantaggi:
• Richiede fonte di gas compresso
• Necessaria buona aderenza tra la maschera ed il volto
• Per regolare la pressione di insufflazione occorre valvola di controllo di flusso
• Non ha valvola limitante la pressione
(necessità di manometro per sicurezza)
Pallone Flusso-dipendente
Pallone Flusso-dipendente
consente l’applicazione di una PEEP
3-10
Pallone Auto-insufflante
Vantaggi:
• Si riespande ogni qualvolta
è stato compresso
• Resta sempre gonfio
• Una valvola di controllo
pressione (pop-off) evita
l’insufflazione eccessiva
La pressione di inspirazione è determinata dalla forza di compressione del pallone
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3-11
Pallone Auto-insufflante
Svantaggi:
• Richiede un reservoir per somministrare ossigeno ad alte concentrazioni
• Non può essere usato per ventilare con PEEP a meno che non venga aggiunta una speciale valvola
3-13
Pallone Auto-InsufflanteProva prima dell’uso
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3-14
Rianimatore con raccordo a T
Vantaggi:
• Controllo del picco di pressione inspiratoria (PIP) e della pressione positiva di fine espirazione (PEEP)
• Somministrazione di ossigeno fino al 100%
• Ventilazione non affatica l’operatore
Rianimatore con raccordo a T
3-4C
Buona aderenza!
Tinsp
Blender Air/O2
3-16
Rianimatore con raccordo a T
Svantaggi:
• Richiede una fonte di gas compresso
• Necessità di impostare i valori di pressione
prima dell’uso
• Non percezione della compliance del
polmone
• Difficoltà nel modificare i valori della
pressione durante l’uso
3-17
Rianimatore Pezzo a T:
Preparazione per l’Uso
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3-18
Rianimatore Pezzo a T: Impostazione dei Valori di Pressione
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3-19
Rianimatore con raccordo a T:
meccanismi di Sicurezza
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3-20
Rianimatore con raccordo a T: Problemi Potenziali
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3-21
Strumento di Riserva per Emergenza:
Pallone Auto-Insufflante
Un pallone auto-insufflante
deve essere sempre disponibile,
come strumento di riserva per la PPV
qualora la fonte di gas compresso
o il rianimatore a T non funzionassero
Caratteristiche degli strumenti per
effettuare la PPVCaratteristica Pallone auto-
Insufflante
Pallone Flusso-
Dipendente
Rianimatore
Pezzo a T
Maschere di taglia adeguata Disponibile Disponibile Disponibile
Concentrazione O2:
•Arrivare al 90%-100%
•Possibilità di variare la
concentrazione
• Solo con reservoir
• Si, variando i lt/min di O2
erogati
• Concentrazione di O2
somministrato non
determinabile senza
reservoir
• Si
• Solo con miscelatore
• Si
• Solo con miscelatore
Peak Inspiratory Pressure
(PIP)
Misurata dal manometro di
pressione
Misurata dal manometro di
pressione
La PIP è stabilita settando lo
strumento (prima e durante)
Positive End Expiratory
Pressure (PEEP)
Non disponibile
(solo con valvola PEEP
opzionale collegata)
Tramite la valvola di controllo
di flusso
Valvola per la PEEP
regolabile
Tempo Inspiratorio = durata compressione del
pallone
= durata compressione del
pallone
Per il tempo in cui si chiude
la valvola per la PEEP
Pallone di taglia adeguata Disponibile Disponibile Non applicabile
Meccanismi di sicurezza • Valvola Pop-off
• Manometro di pressione
• Manometro di pressione • Valvola che regola la
pressione massima
• Manometro di pressione3-22
Parametri per la PPV• Positive Inspiratory
Pressure (PIP)
• Positive End - Expiratory
Pressure (PEEP)
• Continuous Positive
Airway Pressure (CPAP)
• Frequenza della
Ventilazione per minuto
3-24
Andamento della Pressione
durante la PPV
Ventilazione a PPI - parametri
NEONATO a TERMINE
PIP 25 cmH2O
PEEP fino a 5 cmH2O
Valvola di sicurezza settata a 40 cmH2O
Rate 40-60 atti/min
NEONATO PRETERMINE
PIP 20 cmH2O
PEEP 4-6 cmH2O
Valvola di sicurezza settata a 30 - 35 cmH2O
Rate 40-60 atti/min
Textbook of Neonatal Resuscitation, 2010
….per i primi respiri potrebbero essere necessari pressioni maggiori
(max 30-40 cmH2O) e tempi di inspirazione più lunghi….
• La CPAP potrebbe portare benefici se paragonata
all’intubazione tracheale seguita da PPV nel
pretermine < 30 w
• Uso della CPAP riduce la necessità di intubazione
in sala parto, la durata della ventilazione meccanica
con potenziali benefici sulla riduzione della
mortalità e/o della BPD e senza aumenti di IVH o
air leak
• Neonati pretermine con attività respiratoria
adeguata e distress dovrebbero essere posti in
CPAP 8-28
CPAP
• Uso del saturimetro = 2010
• FiO2 iniziale 0.21 per i neonati a termine = 2010
3-30
Concentrazione di Ossigeno
durante PPV
• se EG >37 sett iniziare con FiO2 0.21
• se EG <35 sett iniziare con FiO2 0.21-0.30
• durante la rianimazione modulare la FiO2 sulla base dei valori di saturimetria sia nel neonato a termine che pretermine
• se bradicardia severa (FC <60 bpm) che dura >30 sec nonostante un’adeguata ventilazione, aumentare rapidamennte la FiO2 al 100%, pronti a ridurla non appena la funzione cardiaca è ripristinata e un’adeguata ventilazione assicura valori di saturimetria nei range per età
Neonati >37 settimane Neonati 32-36 settimane
Neonati <32
settimane
Dawson JA,
Pediatrics 2010
Kattwinkel J, Pediatrics 2010
Uso del saturimetro - Consigli pratici
▪ accendere il saturimetro
▪ applicare il sensore sul polso o sulla
mano destra (saturazione preduttale)
▪ attaccare il sensore al cavo del
saturimetro
▪ proteggere il sensore dalla luce
E’ fondamentale disporre di un’isolaneonataleadeguatamenteequipaggiata
3-36
Checklist di Partenza per la PPV
• Maschera di taglia appropriata
• Assicurare pervietà vie aeree
• Posizionare la testa del neonato
• Posizionarsi a lato o alla testa del neonato
Prima di iniziare la PPV
3-37
Maschera per la ventilazione
La maschera deve coprire
• Punta del mento
• Bocca
• Naso
3-38
Applicazione della Maschera sul Volto
• Non premere la maschera sul volto
• Non comprimere gli occhi
• Non fare pressione sulla gola
Per migliorare l’aderenza maschera-volto,
• Fare una leggera pressione verso il basso
• Accompagnare gentilmente la mandibola in alto ed in avanti verso la maschera
3-40
Segni di una Ventilazione Efficace
Miglioramento
• Frequenza cardiaca
• Saturazione
• Tono muscolare
3-41
Eccessiva Insufflazione dei
Polmoni
• Si sta usando una pressione troppo alta
con il pericolo di provocare un
pneumotorace
Se il neonato mostra di ricevere atti respiratori troppo profondi (brusca ed eccessiva espansione toracica)
3-42
Frequenza della Ventilazione:
40 - 60 atti respiratori per minuto
7-44
Difficoltà alla Ventilazione
M – maschera aderente al volto del neonato
R – riposiziona la testa nella “sniffing position”
S – controlla le secrezioni e aspira le vie aeree
O – apri (open) la bocca
P – pressione adeguata
A – via aerea alternativa (tubo tracheale o maschera
laringea)
3-45
Sondino oro-gastrico
Misura corretta di inserimento
3-46
Inserimento del sondino oro-gastrico:
Tecnica
• Inserire il sondino attraverso la bocca fino alla
lunghezza stabilita
• Attaccare una siringa da 20 mL ed aspirare
dolcemente
• Disconnettere la siringa e lasciare il sondino
aperto in sede
• Fissare il sondino con un cerotto alla guancia del
neonato
3-48
Il Neonato NON MiglioraFrequenza Cardiaca inferiore a 100 bpm
nonostante 30 secondi di PPV
3-501-50
3-51
Concetti chiave
• Ventilare è la singola azione più importante ed
efficace nella rianimazione del neonato
• Indicazioni: apnea o gasping , FC <100
• Usare strumenti per la ventilazione adeguati e
conoscerne potenzialità e limiti
• Usare il saturimetro
• Valutare l’efficacia della ventilazione attraverso i
miglioramenti del neonato (FC)