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DEMENZE VASCOLARI
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Le demenze vascolari riconoscono comemomento fisiopatologico comune undanno cerebrale di natura vascolare(ischemico, ipossico, emorragico), che simanifesta clinicamente con un quadro dideterioramento mentale
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La diagnosi di demenza vascolare si basasui seguenti tre elementi:
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• 1. Presenza di demenzaDeclino cognitivo rispetto ad un livello
precedentemente più elevato,caratterizzato da disturbi dellamemoria e di altre funzioni superiori(ad esempio orientamento, attenzione,linguaggio, calcolo, capacità digiudizio)
La gravità dei deficit deve essere taleda compromettere le attività dellavita quotidiana
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• 2. Presenza di vasculopatia cerebralePresenza di segni neurologici focali
compatibili con diagnosi di ictusEvidenza neuroradiologica di lesioni
cerebrali di origine vascolare (infarticerebrali multipli, singoli infarti inregioni strategiche, lacune ischemichedella sostanza bianca sottocorticale)
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• 3. Stretta correlazione temporale traevento cerebrovascolare ed insorgenzadel deterioramento cognitivoNel caso in cui la demenza segua un evento
ictale, questo deve precedere la demenza diun tempo non superiore ai tre mesi
Nel caso in cui la demenza si presenti in unsoggetto con anamnesi negativa per ictus, ilriscontro di un esordio improvviso deldeterioramento cognitivo e l'andamentofluttuante o "a gradini" del declinoorienterà verso una demenza vascolare
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Incidenza di AD e VD per età e sesso
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
65-69 70-74 75-79 80-840
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
65-69 70-74 75-79 80-84
uomini
donne
Incidenza di AD Incidenza di VD
Casi
per
10
00
ab
itan
ti
Età (anni)Età (anni)
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Fattori di rischio per la demenza vascolare (VD)
In comune con l’ictus• Età• Storia di ictus• Ipertensione arteriosa• Diabete mellito• Infarto miocardico pregresso• Fibrillazione atriale• Fumo• Presenza di leucoaraiosi o infarti
cerebrali alla TC o RM
Indipendenti dall’ictus• Elevato consumo di alcol• Basso livello di scolarità• Livello sierico di apolipoproteina E
(allele ApoE4)• Presenza di atrofia corticale alla TC
o RM
Bianchetti A, Metitieri T, Dementia Update 4, 1999
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La demenza vascolare può esseresuddivisa in sottogruppi, chericonoscono meccanismi eziopatogeneticipropri
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DEMENZA VASCOLARE: Classificazione fisiopatologica
Demenza multi-infartuale
Demenza da singolo infarto strategico
Demenza da patologia dei piccoli vasi
Demenza da ipoperfusione
Demenza post-emorragica
Demenza da altri meccanismi
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Demenza multiinfartuale
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E' caratterizzata dalla ricorrenza diattacchi ischemici transitori od episodiictali, seguiti dopo breve tempodall'insorgenza della demenza
Gli infarti cerebrali sono multipli espesso estesi, e derivano solitamentedall'occlusione di grossi rami arteriosi
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Sono localizzati prevalentemente alivello corticale, anche se possono esserepresenti e talora prevalere infartisottocorticali o lacunari
La causa più comune è iltromboembolismo cardiaco e arterioso
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Alla TC o alla RM vengono rilevatearee infartuali multiple,prevalentemente corticali
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Demenza da singoli infarti strategici
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Singoli infarti corticali o sottocorticalilocalizzati in strutture cerebrali bendefinite possono dare luogo ad unademenza vascolare
Una grave amnesia ad insorgenzaimprovvisa fa orientare verso un'ischemiaippocampale
Lesioni talamiche si manifestano conapatia, riduzione dell'attenzione, amnesia
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Demenza da patologia dei piccoli vasi
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Comprende due diverse entità checondividono come momentofisiopatologico comune un danno dellasostanza bianca sottocorticale peralterazioni del circolo cerebraleprofondo
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La malattia di Binswanger ècaratterizzata dalla comparsa di demenzain pazienti che presentano uno statoischemico cronico della sostanza biancasottocorticale
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I reperti anatomopatologici più importantisono la degenerazione ialina dellearteriole penetranti, e la presenza diaree infartuali della sostanza bianca
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Il reperto TAC più caratteristico èrappresentato dalle presenza di areeipodense irregolari della sostanzabianca periventricolare, accompagnateda aumento di volume dei ventricolilaterali
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TC dell’encefaloSezione assiale a livello dei ventricoli laterali
La leucoaraiosi appare come un’area di ipodensità
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RM encefalo
Sezione assiale a livello dei ventricoli laterali, sequenza FLAIR. La leucoaraiosi appare come un’area di iperintensità del segnale.
RM encefalo
Sezione assiale a livello dei centro semiovale, sequenza FLAIR. La leucoaraiosi appare come un’area di iperintensità.
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Lo stato lacunare viene definito dallapresenza di piccoli infarti cerebrali didiametro inferiore a 1,5 cm
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Altre cause di demenza vascolare
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Le demenze emorragiche comprendonoematomi cronici sottodurali, e sequeledi emorragie subaracnoidee edematomi intraparenchimali
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Una demenza ipoperfusionale sirealizza in condizioni di ischemiacerebrale globale secondaria ad arrestocardiaco o a grave ipotensione
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Evoluzione della patologiaLa maggior parte delle demenze ha un’evoluzione progressiva. Le alterazioni del comportamento e i deficit funzionali peggiorano fino ad una condizione di totale non autosufficienza.
3 - 17gradualeSegni di liberazione
Alterazioni del comportamento; disturbi del linguaggio
Demenza frontale
3 - 7Graduale con fluttuazioni
Segni extrapiramidali
Deliri e allucinazioni, episodi confusionali
Demenza a corpi di Lewy
8 - 10A gradini con periodi di apparente stabilizzazione
Segni focali, disturbo della marcia
Deficit di memoria e di linguaggio; disturbi dell’attenzione e della pianificazione
Demenza vascolare
10 - 12GradualeNormaleDeficit di memoriaMalattia di Alzheimer
Durata (anni)
Modalità di progressione
Esame neurologico
Sintomi d’esordio più comuniTipo di demenza
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Demenza vascolare, malattia di Alzheimer e forme miste
Atrofia diffusa e lesioni focali
Diffusa atrofia corticale
Atrofia e lesioni lacunari multipleTC/RM
8-40%10-20%Anamnesi familiare positiva
OccasionaleRaraFrequenteAnamnesi di TIA o ictus
VariModificazioni precoci personalità
Modificazioni tardive personalitàSintomi psicopatologici
FrequenteRaraMolto frequenteStoria di ipertensione
Sintomi focaliSintomi focali molto rari
Precoci sintomi focaliSintomi neurologici
ProgressivoProgressivoA gradiniDecorso
Forme misteADVDCriteri