Download - Licenta Adelina - Imagini
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
1/30
1
INTRODUCERE
Discopatia lombar este un sindrom dureros localizat, pentru care nu se
poate stabili ntotdeauna o relaie direct ntre importana pe care o acordbolnavul acestei suferine i modificrile anatomo-patologice ale coloanei
vertebrale.
Ea reprezint o patologie n care durerea lombar prezint undebut brutal,
cu limitarea sever a micrii i afectarea sensibilitii n dermatomul
corespunztor rdcinii afectate, cu deficit motor asociat sau nu.Are ca principale
forme de manifestare lumbago i lombosciatica, cea din urm fiind mult mai
frecvent ntlnit n rndul pacienilor, i aadar reprezint principala abordare a
acestei lucrri.
Discopatia lombar, implicit lombosciatica, este modalitatea clasic de
prezentare a nevralgiilor membrelor inferioare, din care mai fac parte: nevralgia
lombar, nevralgia femuro-cutanat (nevralgia parestezic Roth), nevralgia crural
(femural), sindromul old-picior (SudekLeriche), sindromul canalului tarsian.
Dup cum se vede, preocuparea principaln primele decenii ale secolului
XX a fost determinarea nivelului de atingere a sistemului sciatic i nu cauzalitatea
acesteaia.
n prezent, discopatia lombar cu lombosciatic este considerat ca o
problem important de sntate public n condiiile ncare aproximativ 55% din
populaie prezint la un moment dat, n cursul vieii, dureri lombare. Aceasta din
cauz c jonciunea dorso-lombar i segmentul lombar sunt zonele cele mai
expuse unor solicitri mecanice. n plus, datorit proceselor de mbtrnire se
produce degenerescena discului intervertebrali n aceste condiii la un moment
dat, solicitri minime ale coloanei lombare (ridicatul greutilor, rsucirea
trunchiului) sunt suficiente s provoace o durere acut.
Discopatia lombar este deci o afeciune cu inciden crescut aprnd
prin intersectarea nervului sciatic sau a rdcinilor plexului sacrat, avnd la baz
factori etiologici variai ce acioneaz la diverse nivele topografice ale plexului
sacrat sau pe trunchiul sciaticului.
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
2/30
2
Aceast patologie afecteaz cu predominan sexul mascului, ntre 30i 50
ani. Prin frecvena ei i prin incapacitatea de munc pe care o determin,
lombosciatica are importante consecine socialei economice.
Dat fiind impactul acestei patologii asupra calitii vieii pacienilor
afectai, de-a lungul timpului s-au ncercat numeroase metode terapeutice.
Medicaia corespunztoare, n special antialgic i antiinflamatoare a fost
introdus pentru ameliorarea simptomelor, ns aceasta nu are i proprietatea de a
recupera funcia pierdut.
Odat cu introducerea balneofizioterapiei i kinetoterapiei, discopatia
lombar a cunoscut un grad din ce n ce mai mare de recuperare, fapt ce va fi
dovedit i prin prezenta lucrare.
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
3/30
3
CAPITOLUL I
NOIUNI DE ANATOMIE I BIOMECANIC
I.1. Noiuni de anatomie a coloanei vertebrale
Coloana vertebral este o structur osoas constituit din 33 de vertebre
suprapuse, ntinzndu-se de la baza craniului la bazin, care nconjoar i
protejeaz mduva spinriii susinecapul itrunchiul.Cele 33 de vertebre sunt
compuse din 7 vertebre cervicale, 12 vertebre dorsale, 5 vertebre lombare, 5
vertebre sudate ale sacrumului i din 4 vertebre sudate alecoccisului.
n fiecare interval dintre dou vertebre se afl un disc format din cartilajfibros i dens la periferie i dintr-un nucleu central elastic, nucleus pulposus.
Fiecare vertebr prezint, n spatele corpului su o cavitate central. Vertebrele
fiind suprapuse, aceste caviti formeaz un canal lung, denumit canal rahidian.
Acesta nchide n interiormduva spinrii,de la care pornesc rdcinilenervilor
periferici.
n continuare, voi trata n detaliu structura i funcie vertebrelor lombare,
acestea fiind sediul lombosciaticii. De asemenea, voi aborda pe scurt i
problematica nervului sciatic, rdcinile acestuia fiind responsabile de majoritatea
simptomelor survenite n cadrul acestei afeciuni.
I.1.1. Vertebrele lombare
Rahisul lombar (coloana
lombar) ocup poriunea bazal
a conului superior osos al
organului axial, ceea ce face ca
solicitrile mecanice n statica i
dinamic s fie mai mari la acest
nivel. Componenta osoas a
rahisului lombar este reprezentat
de cele 5 vertebre lombare care
prezint caractere regionale specifice, iar prima i a cincea sunt caractere speciale.
http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/vertebra_2622http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/maduva-spinarii_4110http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/maduva-spinarii_4110http://www.sfatulmedicului.ro/Cefaleea-si-migrena/durerile-de-cap-cefaleea_5462http://www.sfatulmedicului.ro/Cefaleea-si-migrena/durerile-de-cap-cefaleea_5462http://www.sfatulmedicului.ro/Diverse/trunchiul-si-extremitatile-iti-spun-de-ce-afectiuni-suferi_1271http://www.sfatulmedicului.ro/Diverse/trunchiul-si-extremitatile-iti-spun-de-ce-afectiuni-suferi_1271http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiunile-coloanei-vertebrale/durerea-cervicala_1665http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/coccis_715http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/coccis_715http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/maduva-spinarii_4110http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/maduva-spinarii_4110http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/maduva-spinarii_4110http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiuni-ale-nervilor-periferici/polineuropatia-senzitiv-motorie_4486http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiuni-ale-nervilor-periferici/polineuropatia-senzitiv-motorie_4486http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiuni-ale-nervilor-periferici/polineuropatia-senzitiv-motorie_4486http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiuni-ale-nervilor-periferici/polineuropatia-senzitiv-motorie_4486http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiuni-ale-nervilor-periferici/polineuropatia-senzitiv-motorie_4486http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/maduva-spinarii_4110http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/coccis_715http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiunile-coloanei-vertebrale/durerea-cervicala_1665http://www.sfatulmedicului.ro/Diverse/trunchiul-si-extremitatile-iti-spun-de-ce-afectiuni-suferi_1271http://www.sfatulmedicului.ro/Cefaleea-si-migrena/durerile-de-cap-cefaleea_5462http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/maduva-spinarii_4110http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/vertebra_2622 -
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
4/30
4
Corpul vertebral al vertebrelor lombare este cel mai voluminos. Diametrul
transversal al corpului vertebral crete de la o vertebr la alta n sens cranio-
caudal. Bureletul marginal al feelor corpurilor vertebrale este pronunat, cel de la
faa inferioar fiind ntotdeauna mai gros i mai evident. Partea central a feei
corpurilor vertebrale prezint dou zone i anume una periferic, lng bureletul
marginal care este ciuruit, i alta central care corespunde nucleului pulpos.
Bordurile marginale sunt rotunjite i ieite n afar pe prile laterale ale corpului
vertebral. Suprafaa circumferenial a corpului vertebral e scobit transversal,
fapt care se datoreaz bordurilor marginale care sunt mai dezvoltate. Pe corpul
vertebrei lombare se afl ligamentul vertebral longitudinal. Pe primele trei se
prinde stlpul diafragmatic drept, iar pe cel stng numai primele dou. Pe feele
laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale psoasului i pe vertebra a
doua lombar, arcada psoasului.
Pediculii vertebrali vasculonervoi pleac de pe partea superioar a
corpului vertebral i sunt orizontali, groi i scuri. Marginile lor superioare i
inferioare sunt scobite, delimitnd prin suprapunere.
Lamele vertebrale au forma patrulater, sunt groasei sunt orientate uor
oblic de sus n jos, dinainte-napoi i dinuntru n afar. Pe marginea superioar a
feei posterioare, ca i pe marginea inferioar a feei anterioare, se prind
ligamentele galbene.
Apofizele vertebrale sunt de trei tipuri:
- apofiza spinoas, care este o lam osoas groas, patrulater, ndreptat
orizontal antero-posterior, i scade ca dimensiune la ultimele dou vertebre
lombare;
- apofizele transverse delimiteaz canalele transverse drept i stnd, prin
care trec formaiuni vasculonervoase;- apofizele articulare au forma specificat de segment de cilindru plin sau
gol i pleac n direcie sagital de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale i a
apofizelor costiforme; apofiza articular inferioar pleac de pe marginea
inferioar a lamei vertebrale.
Gaura vertebral este triunghiulari mai mic n raport cu dimensiunile
corpului vertebral.
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
5/30
5
I.1.2. Articulaiile vertebrale
Coloana vertebral este susinut ca un ntreg i de ctre articulaiile
vertebrale. Acestea i confer i mobilitatea caracteristic, iar cele mai importante
vor fi amintite n cele ce urmeaz.
Articulaiile apofizelor articulare se realizeaz ntre feele articulare ale
proceselor articulare superioare i inferioare ale vertebrelor alturate.
Articulaia lombosacraleste articulaia dintre ultima vertebr lombar i
osul sacru, avnd toate elementele celorlalte articulaii intervertebrale. La acest
nivel se realizeaz anterior unghiul lombosacral numit i promontoriu. Pe lng
ligamentele menionate mai sus, este pertinent a aminti i un ligament la distan
care contribuie la stabilizarea acestei articulaii. Este vorba de ligamentul
iliolombar, care unete partea posterioar a crestei iliace cu procesele transverse
ale vertebrelor L4-L5.
Articulaia sacrococcigianeste realizat ntre sacru i coccige, i prezint
o capsul articular ntrite de o serie de ligamente ce vor fi descrise n cele ce
urmeaz.
I.1.3. Discurile intervertebrale
Aceste formaiuni sunt aezate ntre feele de contact ale corpului vertebral
la nivelul rahisului articulat. Ele sunt n numr de 23, primul gsindu -se ntre axis
i cea de-a 3-a vertebr cervical, iar ntre corpul celei de a-5-a vertebr lombar
i faa articular a bazei sacrului.
n general, fiecare disc
intervertebral are forma unei lentilebiconvexe ce se muleaz n spaiul
intervertebral prin comprimarea s de
ctre suprafeele articulare. Datorit
acestui fapt, poriunea mijlocie a
discului este mai bombat, iar
circumferina apare pe faa anterioari
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
6/30
6
pe feele laterale ale vertebrelor n forma unei benzi transversale. Marginea
posterioar a circumferinei discului este uor scobit i rspunde canalului
rahidian.
Pe faa anterioar a circumferinei discului intervertebral se prinde
ligamentul vertebral longitudinal. n schimb, pe faa posterioar a circumferinei
sale, deci n canalul vertebral, ligamentul vertebral, longitudinal posterior ader
foarte puin de circumferinele discului, favoriznd astfel hernierea nucleului
pulpos n canalul rahidian.
nlimeadiscului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia
acestuia nlimea este variabil, depinznd de curburile sagitale ale corpurilor
vertebrale. Astfel n regiunea lombar discul este mai nalt, avnd 10-12 mm la
nivelul celei de a 3-a i a 4-a vertebr lombar (L3-L4).
I.1.4. Ligamentele coloanei vertebrale
Aceste formaiuni anatomice sunt reprezentate de nite structuri fibroase,
care se ntind pe toat lungimea coloanei vertebrale, contribuind la statica i
biomecanica coloanei vertebrale. Ligamentele coloanei vertebrale sunt
urmtoarele: ligamentul longitudinal anterior, ligamentul longitudinal posterior,
ligamentele scurte, ligamentele galbene.
Ligamentul longitudinal anterior pornete de la tuberculul faringian spre
tuberculul anterior al atlasului i de la axis coboar pe feele anterioare ale
corpurilor vertebrale pn la vertebra S2. Se termin ca i ligament sacrococcigian
anterior. Este situat pe faa anterioarp a corpurilor vertebrale, de care este aderent,
trecnd ca o punte peste discurile intervertebrale. Acest ligament limiteaz
extensia coloanei vertebrale.Ligamentul longitudinal posteriorse afl n interiorul canalului vertebral,
pe faa posterioar a corpurilor vertebrale, peste care trece ca o punte, fixndu-se
de discurile intervertebrale. Pornete de la clivus i se menine ca membrana
tectoria, terminndu-se cu ligamentul sacrococcigian posterior profund. Acest
ligament limiteaz flexia coloanei vertebrale.
Ligamentele scurtesunt:
- ligamentele supraspinoase ce unesc vrfurile apofizelor spinoase.Poriunea superioar situat ntre creasta occipital extern i apofizele spinoase
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
7/30
7
cervicale poart denumirea de ligament nucal, iar poriunea inferioar este
ligamentul sacrococcigian posterior superficial;
- ligamentele interspinoase sunt situate ntre apofizele spinoase
nvecinate;
- ligamentele intertransverse sunt situate ntre apofizele transverse
alturate;
- ligamentul sacrococcigian lateral.
Ligamentele galbene fac parte din cadrul sinelastozelor, i se afl ntre
lamele arcurilor vertebrale, denumite n acest fel datorit culorii galbene a
esutului elastic din care sunt formate. De form patrulater, sunt n permanent
tensiune, contribuie la nchiderea canalului rahidian i ndeplinesc dou funcii:
- funcie static, de nchidere a canalului vertebral, i deci protejare a
mduvei spinrii. n flexie, ligamentele galbene se ntind nmagazinnd energie,
cu care readuc coloana n poziia iniial, dup ncetarea forelor care au produsflexia. Ligamentele galbene contribuie la meninerea curburilor coloanei,
exercitnd o traciune permanent cu fora cuprins ntre 2 i 5 kg asupra arcurilor
vertebrale pe care se inser;
- funcie dinamic, care const n faptul c acestea, prin tensiunea lor
readuc coloana vertebral la poziia normal, lucrnd sinergic cu musculatura
erectoare a trunchiului, care ar trebui s fie mult mai voluminoas fr prezena
ligamentelor galbene, iar n al doilea rnd delimiteaz flexia i nclinarea lateral acoloanei.
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
8/30
8
I.2. Anatomia i topografia nervului sciatic
Nervul sciatic este
cel mai mare nerv. El iese
din bazin prin marea
scobitur sciatic, sub
muchiul piriform, trece
ntre trohanterul mare i
tuberozitatea ischiatic i
coboar apoi pe faa
posterioar a coapsei, pn
n spaiul popliteu, unde se
termin prin bifurcarea n
nervii sciatici popliteu
extern i sciatic popliteu intern. nc de la origine, nervul sciatic este format din
aceti doi nervi, strni ntr-o teac conjunctiv comun. Uneori, diviziunea
sciaticului se face n partea superioar a coapsei.
n regiunea coapsei, trunchiul sciatic d ramuri musculare pentru:
- semitendios, semimembranos, poriunea lung a bicepsuluii aductorul
mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern.
- poriunea scurt a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu
extern.
Nervul sciatic popliteu extern are originea n ramurile posterioare L4-L5.
Dup ce se desface din trunchiul sciatic n spaiul popliteu, coboar n jurul prii
posterioare a bicepsului femural, nconjoar gtul peroneului, aflndu-se n anul
peronier ntre os i muchiul lung peronier, apoi se mparte n ramuri terminale. nspaiul popliteu, nervul d ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulaia
genunchiului i nervul cutanat peronier, pentru faa lateral a gambei, maleola
externi partea lateral a piciorului i a degetului-V.
Ramurile terminale se distribuie astfel:
- ramura recurent articular inerveaz articulaia genunchiului i
tibioperonier;
- ramura tibial anterioar (nervul peronier profund) inerveaz muchiultibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui,
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
9/30
9
articulaia gleznei i suprafaa ei cutanat, precum i articulaiile primelor dou
degete.
- ramura musculocutanat (nervul peronier superficial) inerveaz muchii
peronieri, suprafaa cutanat a dosului piciorului, o parte a halucelui i poriunile
din degetele II-V pn la a doua falang.
Nervul sciatic popliteu intern provine din ramurile anterioare L4-L5,
coboar n spaiul popliteu, n continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin
inelul solearului (de unde este denumit nerv tibial posterior) n loja posterioar a
gambei, dnd la nivelul gleznei cele dou ramuri terminale: nervii plantar medial,
echivalentul medianului (la nivelul antebraului) i plantar lateral, echivalentul
cubitalului (la nivelul antebraului).
Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inerveaz muchii
gastrocnemian, popliteu, plantar subire, solear, tibial posterior, flexorul lung al
halucelui. Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomozat cu ramura
cutanat peronier, inerveaz pielea poriunii dorsolaterale a gambeii marginea
lateral a piciorului, precumi articulaiile gambei.
Nervul plantar medial d ramuri motorii la muchiul flexor scurt al
degetelor, abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui i primii lumbricali:
ramurile senzitive inerveaz partea medial a plantei i primele III-IV degete,
precum i falanga lor unghiular
Nervul plantar lateral d ramuri la muchii ptratului plantar, abductorul
degetului mic, interosoii plantari i dorsali; ramurile cutanate inerveaz partea
lateral a plantei i ultimele dou degete (cu falanga lor unghiular).
Sciaticul are funcii motorii, senzitivei trofice. El comand flexia gambei
pe coaps prin ramuri care inerveaz gemenii i plantarii. Extensia dorsal a
degetelor i piciorului, cu meninerea boltei plantare este asigurat de sciaticulpopliteu extern, ca i flexia plantar a piciorului i a degetelor, adducia, rotaia
intern i abducia degetelor.
Marele nerv sciatic d natere celor dou ramuri: sciaticul popliteu extern,
nerv al extensiei, i sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rdcinile L4 ale
sciaticului comand fesierii i antero-externii gambei, rdcina L5 acioneaz pe
gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui. Rdcinile S1-S2 execut
flexia, inerveaz tricepsul sural i flexorii degetelor, iar rdcina S3 inerveaznumai partea inferioar a fesei.
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
10/30
10
I.3. Musculatura implicat n micrile coloanei vertebrale
Regiunea posterioar a trunchiului prezint numeroi muchi aezai pe
mai multe planuri, muchi care servesc la efectuare micrilor coloanei vertebrale.
Orice dezechilibrare de fore de la acest nivel poate duce la o deplasare a
vertebrelor, implicit aprnd o discopatie vertebral. Cei mai profunzi muchi se
ataseaza numai pe vertebre i sunt formati din fascicule scurte de fibre musculare.
Planul Ireprezint cel mai supeficial plan i cuprinde:
-Muchiul latisim(dorsal mare) este cel mai lat muchi al corpului situat
n partea postero-inferioar a trunchiului. Se inser pe faa extern a ultimelor 3-6
coaste prin digitaii ncruciate cu ale oblicului extern, pe procesele spinoase ale
ultimelor 5-6 vertebre toracale, ale vertebrelor lombare, creasta sacral median,creasta iliac; prin intermediul fasciei toraco-lombare fibrele converg spre axil
prin trei tipuri de fascicule: superioare orizontale, mijlocii oblice descendente i
inferioare aproape verticale. Este inervat de nervul toraco-dorsal din plexul
brahial.Aciune:dac ia punct fix pe coloana vertebral, coboar braul ridicat cu
o adducie, rotaie intern i extensie uoar; daca ia punct fix pe humerus ridic
toracele i i execut rolul de muchi inspirator.
-Muchiul trapezse inser pe linia nucal superioar, procesele spinoaseC7-T12, ligamentul nucal i ligamentul supraspinos toracal. De aici fibrele
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
11/30
11
converg spre centura scapular astfel: fasciculul superior descendent se inser pe
marginea posterioar a claviculei i acromion; fasciculul mijlociu orizontal se
inser pe spina scapulei; fasciculul inferior ascendent se termin pe poriunea
intern a spinei scapulei. Inervaia este realizat de ctre nervul accesor i ramuri
din plexul cervical.Aciune:dac ia punct fix pe coloana cervico-dorsal, aciunea
de ansamblu este de adducie (aduce scapula spre linia median); poriunea
descendent ridic umrul; poriunea ascendent l coboar, ambele au aciune de
rotaie; poriunea orizontal duce scapula spre linia median; daca ia punct fix pe
scapul, n contracia bilateral realizeaz extensia coloanei cervicale dorsale, iar
n contracie unilateral poriunea superioar realizeaz nclinarea lateral de
partea contraciei i rotaie de partea opus; fasciculele mijlocii nclin coloana
vertebral de partea lor; fasciculele inferioare intervin n aciunea de catarare.
Planul IImuscular cuprinde:
- Spleniusul capului se ntinde de la procesele spinoase C6-T7 pn la
jumtatea laterala liniei nucale superioare i mastoid.Aciune:daca ia punct fix
pe coloana dorsal, n contracie bilateral realizeaz extensia capului pe gt
(antrennd de asemenea extensia coloanei cervicale), iar n contracie unilateral
realizeaznclinarea laterali rotaia capului i gtului de partea contraciei.
- Spleniusul gtuluise inserpe apofizele spinoase T5-T7 i respectiv pe
apofizele transverse C1-C3. Aciune: identic cu cea a speniusului capului, fr
realizarea micrilor capului.
Sunt sinergici cu muchii sternocleidomastoidian i semispinalul capului
de partea opusi antagoniti cu muchiul sternocleidomastoidian i semispinalul
capului de aceeasi parte. ntre cei doi muchi se formeaztriunghiul intersplenic.
Sunt inervai de ramuri dorsale ale nervilor cervicali.
- Muchiul ridictor al scapulei se inserpe procesele transverse C1-C5respectiv pe unghiul superior al scapulei. Este inervat de nervul ridictorului
scapulei din plexul cervical; nervul dorsal al scapulei din plexul brahial. Aciune:
dacse ia scapula drept punct fix are aciune identiccu cea a spleniusului gtului
(nclincoloana vertebralde partea lui); dacia punct fix pe coloana cervical,
ridic scapula (sinergic cu trapezul); imprim o micare de rotaie a scapulei n
jurul unui ax ce trece prin unghiul lateral al scapulei, unghi ce rmne fix.
Unghiul superior se ridic, iar unghiul inferior se apropie de linia median.
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
12/30
12
-Muchiul dinat posterior i superiorse inserpe procesele spinoase C7-
T3 i respectiv pe faa externa primelor 5 coaste. Aciune:ridic coastele, fiind
astfel un muchi inspirator; inervat de nervii intercostali 2-5.
- Muchiul dinat posterior i inferior se inser pe procesele spinoase
vertebrale T11-L2 respectiv pe ultimele 4 coaste. Aciune:coboar coastele, fiind
astfel un muchi expirator; inervat de nervii intercostali 9-12.
-Muchiul romboidse inserpe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T4
i respectiv pe marginea mediala scapulei.Aciune:dacia punct fix pe scapul,
tracioneaz lateral coloana dorsal; dac ia punct fix pe coloana dorsal se
comport ca un adductor i ridictor al umrului, rotete scapula n jurul unui
unghi lateral (rotaie intern, sinergic cu muchiul ridictor al scapulei); inervat de
nervul muchiului romboid din plexul cervical i nervul din plexul brahial.
Planul IIIeste reprezentat de muchiul erector spinal (extensorul coloanei
vertebrale) ce ocupanurile costovertebrale. Muchii componeni sunt aezai pe
straturi. Cei mai profunzi sunt scuri, iar cei superficiali sunt lungi. Aceti muchi
se contopesc inferior ntr-o mas comun ce se ataeazprintr-o aponevroz de
procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta sacralmedian,creasta
iliac, faa posterioara sacrului. Din aceastmascomunse desprind mai multe
coloane musculare.
Muchii spatelui formeaz ptura muscular profund a regiunii
posterioare a trunchiului. Ei au un brascurt de prghie, deci o putere sczutde a
efectua o extensie a coloanei vertebrale, plecnd din poziia orizontal, dar au o
mare precizie de aciune.
n ortostatism, acetia menin verticalitatea coloanei vertebrale
reechilibrnd n fiecare moment micile variaii de poziie ale vertebrelor. Ei
lucreazaproape n permanenn ortostatism, acest fapt fiind posibil deoarece aufiziologia muchilor tonici capabili de a lucra un timp ndelungat fr a obosi.
-Muchiul lung dorsalunete bazinul cu faa posterioara coastelor i cu
procesele transverse ale vertebrelor. Poriunea sa cefalic se numete micul
complex, avnd inserie pe apofizele transverse T3-C4 i se termin pe apofiza
mastoid. Poriunea sa cervical (muchiul transversal al gtului) se inser pe
apofizele transverse ale vertebrelor dorsale superioare i pe cele ale vertebrelor
cervicale inferioare. Poriunea sa toracal prezint dou feluri de fascicule:costale, ce se inserpe procesele costiforme ale vertebrelor lombare i coaste,
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
13/30
13
respectiv transversale, ce se inser pe procesele accesorii n regiunea lombar,
respectiv pe procesele transverse n regiunea toracal.
- Muschiul sacrolombar este un muchi care se desprinde din masa
comun, ncrucieaz toate coastele succesiv pn ajunge n regiunea cervical.
Un prim fascicul se termin pe ultimele 6 coaste; de aici ia natere al doilea
fascicul care se termin pe primele 6 coaste, n continuare lund natere un al
treilea fascicul care se termin pe apofizele transverse ale ultimelor 4 vertebre
cervicale. Aceti muchi au n principal o aciune de extensie care o completeaz
pe cea realizatde planurile profunde. Dac se contractpe o singura parte, are
aciune de nclinare lateral, mai ales muchiul iliocostal. Au deasemenea i o
aciune de rotaie. Muchiul transvers al gtului are o aciune de nclinare a
gtului. n contracie bilateral, realizeaz extensia coloanei cervicale i
redreseazde asemenea gtul pe trunchi.
- Muschiul spinal cu localizarea cea mai medial, prezint trei poriuni:
toracal, cervical, cefalic. Muchiul marele complex, care se inserpe apofizele
spinoase C7-T1 i respectiv pe apofizele transverse C4-T4 pn la baza
occipitalului. El face parte din planul IV (muchiul semispinal al capului) dar
fuzioneaz cu poriunea cefalic a muchiului spinal. Aciune: n contracia
bilateral, lund ca punct fix coloana cervical, realizeaz extensia capului pe gt;
avnd ca punct fix capul, prin fibrele transversale redreseazlordoza cervical. n
contracie unilateral,avnd ca punct fix coloana cervical, el adaugla aciunea
de extensie o micaciune de nclinare laterali de rotaie de partea contraciei.
Poriunea toracal a muchiului spinal este responsabil de extensia regiunii
dorsale. Ea se ntinde de la apofizele spinale T1-T10 pnla T11-L2.
Planul IVeste reprezentat de muchiul transversospinal submprit n trei
grupuri: semispinal, multifizi i muchii rotatori.- Muchii rotatori sunt cei mai profunzi; ei leag radacina proceselor
transverse cu radacina proceselor spinoase sau cu lamelele arcurilor vertebrale
imediat supraiacente, adic rotatorii scuri, sau sar o vertebr, adic rotatorii lungi.
Aciunea lor contribuie ndeosebi la echilibrarea corpului n ortostatism. n
regiunea cefalocervicalacoperrotatorii capului.
- Muchiul semispinal ocupplanul cel mai superficial. Are fascicule ce
sar peste patru vertebre ntre punctul de origine i cel de inserie. Dispoziiamuchilor transversospinali de fiecare parte a proceselor spinoase formeaz un
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
14/30
14
dispozitiv asemntor cu frnghiile unui catarg pe faa posterioara coloanei ce
acioneaz global asupra coloanei vertebrale cu fixarea ei n extensie. Fibrele
musculare sunt oblice de jos n sus; dac se contract bilateral, n acelai timp
determin extensia vertebral; de la interior spre exterior determin nclinarea
lateral; din anterior spre posterior determin rotaia vertebral de partea opus
contraciei.
Aceasta activitate predomin acolo unde coloana vertebral prezint
punctul cel mai convex posterior i se completeazcu aciunea altor muchi care
sunt plasai acolo unde coloana vertebral prezint punctele cele mai convexe
anterior: muchiul lung al gtului, pentru etajul cervical, i psoasul pentru etajul
lombar.
Planul muscular cel mai profundesteplanul Vi cuprinde:
-Muchii intertransversalileago apofiztransversala unei vertebre de
urmtoarea apofiz; sunt situai posterior de ligamentele intertransversale i mai
dezvoltai n regiunea cervical i lombar. Aceti muchi sunt inervai de
ramurile ventrale.Aciune:nclinarea laterala coloanei vertebrale.
- Muchii interspinoileago apofizspinoasde urmatoarea, de fiecare
parte a ligamentului interspinos.Aciune:extensia vertebral.
-Muchii rotatori ai capului:
- muchiul micul drept posterior al capului, se inserpe tuberculul
posterior al atlasului i sub linia nucalinferioara;
- muchiul marele drept posterior al capului, se inserpe procesul
spinos al axisului i respectiv sub linia nucalinferioar;
- muchiul oblic inferior al capului se inserpe apofiza transversa
atlasului i pe prile laterale ale procesului spinos al axisului;
- muchiul oblic superior al capului, se inserpe vrful procesuluitransvers al atlasului i sub linia nucalinferioar.
Aciuneaoblicului superior: extensia, nclinarea lateral, rotaia capului de
partea contraciei. Aciunea primilor trei muchi: dac se contract simultan i
bilateral, determinextensia capului pe atlas i axis; dacse contractsimultan i
unilateral, determin nclinarea lateral a capului de partea respectiv (mai ales
micul oblic). Au i aciune de rotaie, micul i marele drept determinnd rotaia
capului de partea contraciei, iar micul oblic determinnd rotaia capului de partea
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
15/30
15
opusa contraciei. Toi aceti muchi sunt inervai de ramura dorsal a primului
nerv cervical, i anume nervul suboccipital.
I.4. Biomecanica coloanei lombare
Studiul biomecanicii coloanei vertebrale impune dou aspecte: statica i
dinamica. Armonia celor dou componente ale dinamicii coloanei vertebrale
asigur coloanei premizele ndeplinirii principalelor funcii:
- funcia de susinere: conferind coloanei vertebrale posibilitatea de a realiza
i menine poziia ortostatic;
- funcia de protecie, pentru mduva spinrii i pentru celelalte structurivasculo-nervoase medulare, att n stare de repaus ct i n stare de mobilizare a
coloanei vertebrale;
- funcia dinamic: prin care se realizeaz deplasarea ntregului corp n
mediul nconjurtor.
Coloana vertebral este un ansamblu mobil ce se poate adapta unor poziii
extrem de variate i solicitante, aceast calitate deosebit asigurnd protecia
elementelor vasculonervoase pe care le conine.Bywattes sintetizeaz astfel rolurile ei: "confer simetrie corpului, asigur
direcia de micare, face posibil mobilitatea, stabilitatea i realizeaz protecia
sistemelor noastre de comunicare".
Plecnd de la noiunea de unitate funcional vertebral, denumit "unitate
motorie" sau "segment motor", coloana vertebral poate fi reprezentat ca o
succesiune de uniti funcionale suprapuse, fiecare cuprinznd dou vertebre
vecine i ansamblul structurilor adiacente, fiecare vertebr facnd parte i din
unitatea motorie vecin.
"Segmentul motor lombar" este format dintr-un sector anterior i unul
posterior, sectoare delimitate de un plan imaginar ce trece tangent feeiposterioare
a corpilor vertebrali.
Sectorul anterior este format din dou corpuri vertebrale, discul
intervertebral i cele dou ligamente comune: anterior i posterior. Acest sector
reprezint principala structur de rezisten a coloanei vertebrale: rigid (prin
corpii vertebrali) i elastic (prin discul intervertebral i ligamentele
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
16/30
16
longitudinale). n acelai timp, la acest nivel sunt posibile mobilizri vertebrale
datorate proprietii de deformare elastic a discului intervertebral.
Sectorul posterior este format din: arcul vertebral, ansamblul
ligamentelor intervertebrale i musculatura spinal. El este considerat elementul
motor al coloanei vertebrale (datorit musculaturii), este organ de ghidare a micrii
(datorit dispunerii particulare a suprafeelor articulaiilor interapofizare), fiind
totodat factor de rezisten (prin articulaiile interapofizare ce realizeaz prin
suprapunerea lor dou coloane de rezisten n dreapta i n stnga sectorului
posterior).
Inervaia structurilor segmentului motor este ns controversat; sunt
descrise cu certitudine structuri bine inervate: muchi, articulaii interapofizare i
majoritatea ligamantelor, dar sunt descrise i structuri lipsite de inervaie: sigur
corpii vertebrali i ndoielnic n privina ligamentelor galbene.
Ansamblul funcional al coloanei vertebrale reprezint o nsumare a
tuturor proprietilor individuale ale tuturor structurilor sale prin care este asigurat
statica i dinamica sa.
Statica coloanei vertebrale
n meninerea echilibrului static al coloanei vertebrale este necesar
integritatea anatomic i funcional a tuturor stucturilor componente: a celor
rigide (oase), elastice (ligamente), mobile (articulaii), motorii (muchi) i
nervoase.
Toate elementele anatomice menionate mai sus au sarcina de a asigura:
- n primul rnd, unirea ntre ele a tuturor pieselor componente ale
coloanei vertebrale i de a forma o structur rezistent ca i cum ar reprezenta un
singur organ;
- n al doilea rnd, ele trebuie s asigure posibilitatea meninerii poziieiverticale mpotriva forei gravitaionale;
- n al treilea rnd, toate elementele componente ale coloaneitrebuie s-i asigure acesteia posibilitatea de a executa mobilizri n spaiu n toate
sensurile de micare, la toate segmentele sale funionale i de a rezista la
solicitri dinamice foarte mari i n foarte variate poziii.
Coloana vertebral trebuie s ndeplineasc toate aceste sarcini, trebuie s
susin i s permit mobilizarea n toate direciile a capului, s confere suportpentru centura scapular i pentru inseria viscerelor din cavitatea toracic i din
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
17/30
17
cea abdominal.
Statica vertebral este dependent de funcia de rezisten n sens cranio-
caudal asigurat de cele trei puncte de rezisten ale segmentului motor: unul n
sectorul anterior (corpii vertebrali i discul intervertebral) i dou puncte n
sectorul posterior (articulaiile interapofizare). Dup Steindler statica
vertebral este condiionat de existena unui echilibru intrinsec i a unuia
extrinsec. Echilibrul intrinsec este realizat de rezistena elastic la presiune a
discurilor intervertebrale. Se asociaz rezistena elastic realizat de prezena
celor trei curburi ale coloanei vertebrale, care confer acesteia o rezisten la
solicitari mecanice cranio-caudale de zece ori mai mare dect dac ea ar fi o tij
rectilinie. Echilibrul extrinsec este asigurat de aciunea muchilor rahidieni sau
extrarahidieni care acioneaz ca tonus muscular permanent reglat n raportul
muchi antagoniti i muchi agoniti.
Totodat, statica vertebral este dependent de echilibrul postural,
fiziologic, al bazinului.
Dinamica coloanei vertebrale
Coloana vertebral asigur funcii aparent contradictorii: soliditate i
elasticitate, stabilitate i mobilitate. Stlpul anterior, considerat factor de
rezisten, este i sediul unei mobiliti complexe datorit caracteristicilor
mecano-funcionale ale discului intervertebral prin care este posibil
modificarea poziiilor suprafeelor articulare ale corpilor vertebrali: apropieri
(prin deformarea plastic a discului), nclinri n plan frontal i sagital
(permise de lamele inelului fibros), micri de glisare (mai mult n sens lateral
la nivelul coloanei lombare). Aceste micri elementare sunt completate de
micri globale de arcuire pe care le execut stlpul anterior sub aciunea forelor
de presiune datorit existenei curburilor coloanei vertebrale.Stlpul posterior are funcii dinamice complexe: rol de ghidare a
micrilor conferit de aezarea aproape n plan sagital a l interliniului articular
al articulaiilor interapofizare i nclinarea aproape vertical a faetelor
articulare, permind coloanei lombare s execute micri n plan sagital i n plan
frontal. Al doilea rol al stlpului posterior este cel frenator al amplitudinilor de
micare la care contribuie apofizele spinoase i cele transverse precum i
ligamentele ce se inser pe aceste apofize. Rolul frenator al acestor structuri alestlpului posterior este i un important factor i n funcia de protecie a
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
18/30
18
structurilor din canalul vertebral, fapt demonstrat de gravitatea consecinelor
neurologice ce apar dup fracturri ale arcului vertebral posterior.
Studierea analitic a dinamicii coloanei lombare este dificil de efectuat,
deoarece coloana lombar nu este dect o parte din ansamblul funcional
reprezentat de coloana vertebral, excluderea din testarea micrilor coloanei
lombare a micrii celorlalte segmente vertebrale nu este posibil.
Micrile n plan sagital n jurul unui ax transversal coloana lombar
realizeaz micrile de flexie i extensie.
Amplitudinea maxim deflexie la nivelul coloanei lombare a fost evaluat
la 40 de grade (ceea ce dupa Charnley, ar reprezenta 25% din micarea de flexie a
ntregii coloane vertebrale). Din unele studii s-a constatat c amplitudinea este
maxim la nivelul L5-S1. Aceast micare, ca i cea de extensie, este posibil datorit
deformrii discului intervertebral n care nucleul pulpos se deplaseaz cu cea mai
mare parte a masei sale spre partea posterioar (far a se comporta ca o bil), iar
flbrele posterioare ale inelului fibros sunt tensionate. Micarea este completat de
micri n articulaiile interapofizare prin ndeprtarea cranio-caudal a faetelor
articulare. Articulaiile inferioare ale vertebrei superioare se degajeaz de articulaiile
superioare ale vertebrei inferioare, cu posibilitatea evidenierii radiologice a unui
"fenomen de vid". Distana dintre spinoase se mrete cu 75% ntre L1-L2, 130%
ntre L5-S1 i aproximativ 360% ntre L3-L4. Astfel, discului intervertebral i
revine rolul de pivot al micrii, iar articulaiilor interapofizare le revine rolul de
control a ghidrii micrii. Elementul motor al flexiei l ndeplinete musculatura
abdominal, iar elementul frenator l reprezint structurile ligamentare posterioare,
capsulele articuliilor interapofizare i muchii spinali. Tehnicile de evaluare a
amplitudinii micrii de flexie sunt numeroase, multe dintre ele sunt sofisticate,
dar n practic se msoar distana degete-sol sau semnul lui Schober. Evaluareafuncional a musculaturii se realizeaz prin tehnici curente de testing muscular.
Micarea de extensie implic intervenia discului intervertebral i a
articulaiilor interapofizare, dar n sens invers celui descris anterior. Elementul
dinamic l reprezint musculatura spinal, iar elementul frenator este realizat de
apropierea apofizelor spinoase, tensionarea ligamentelor intervertebrale i a
ligamentului longitudinal anterior, precum i de tensionare a fibrelor anterioare
din inelul fibros. Amplitudinea extensiei lombare este apreciat a fi 30 de gradetestat cu goniometru. Valoarea funcional a muchilor spinali se realizeaz tot prin
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
19/30
19
testing muscular.
Micrile n plan frontal se execut n jurul unui ax antero-posterior aflat n
plan medio-sagital al corpului, permitnd efectuarea micrilor de inflexiune lateral.
Aceste micri sunt posibile datorit deformrii discului intervertebral prin care
nucleul pulpos se deplaseaz cu o parte din masa sa spre partea opus sensului de
micare.
Micarea de rotaie.Se execut n plan orizontal n jurul unui ax vertical,
avnd centru de micare plasat spre extremitatea posterioar a sectorului posterior,
micare care se realizeaz prin ndeprtarea faetelor articulare una de alta n
articulaia interapofizar (ntr-un sens) i deplasarea prin glisare pe discul
intervertebral a corpului vertebral (n sens opus). Amplitudinea segmentar este
mic, amplitudinea maxim fiind ntre L5-S1, dar cumulat la toate segmentele
lombare i cu jonciunea T12-L1 poate msura 30 de grade. Factorul dinamic l
reprezint contracia muchilor mare i mic oblic al abdomenului.
Micrile combinate ale rahisului: Este vorba de asocierea obligatorie a
inflexiunii laterale cu o rotaie de partea convex. Mecanismul acestei micri
combinate este, dup Kapandji, legat de aspectul cuneiform al discurilor
intervertebrale i de orientarea ligamentelor intertransverse. Dup Scholten i
Velduisen, orientarea oblic a suprafeelor articulaiilor posterioare ar intra n mod
egal n joc. Dup Pearcy, aceast rotaie automat nu ar depi un grad pe fiecare etaj.
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
20/30
20
CAPITOLUL II
DISCOPATIA LOMBAR NOIUNI DE PATOLOGIE
Stadiul cronicizat de boal discal la nivelul coloanei vertebrale lombareeste cunoscut sub denumirea se discopatie lombar. Acesta se instaleaz n
general ca urmare a herniei de disc operate sau neoperate, sau ca urmare a
afeciunilordegenerative vertebrale zonale.
Discopatia lombar definete o condiie de suferin moderat aproape
constant, cu perioade alternante de acalmie i puseu dureros accentat nsoit de
diminuri funcionle (limitri ale gradelor de micare la nivelul afectat).
Solicitrile maxime ale coloanei lombare prin ridicarea greutilor npoziii incorecte (cu spatele flectat sau hiperextensie) solicit la maximum inelul
fibros care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violent care-l imobilizeaz,
nemaipermitndu-i redresarea coloanei sau micri de flexiune, rotaie sau
extensie. n acest moment nucleul pulpos, aflat n stare de tensiune, migreaz pe
fisurile inelului fibros, provocnd iritarea filetelor nervoase marginale, care
provoac durerea violent. Acesta este primul simptom al deteriorrii discului.
Dac dup acest moment acut se continu activitatea, atunci nucleul
pulpos mrete dimensiunile fisurilor inelului fibros, putnd aluneca mai departe,
iritnd rdcinile nervilor care ies din mduva spinrii.
Evoluia discopatiei lombare se face n mai multe etape. Prima etap este
cea dureroas combinat cu o contractur muscular a muchilor paravertebrali
lombari, care imobilizeaz bolnavul, punndu-l n imposibilitatea de a efectua
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
21/30
21
micri de aplecare a trunchiului, denumit lumbago acut dac pacientul se afl la
primul episod de aceast natur. A doua etap n evoluia discopatiei lombare este
stadiul de lumbago cronic, cnd episoadele dureroase cu contracturi musculare au
o anumit periodicitate, eventual intensitatea simptomelor crescnd de la un
episod la altul, n special n lipsa tratamentului de specialitate. Cel de-al treilea
stadiu n evoluia patologiei este reprezentat de lombosciatic, un sindrom dureros
de intensitate crescut, datorat iritrii rdcinilor nervoase vertebrale de ctre
plcile fisurate ale inelului fibros i deformrilor discurilor vertebrale, durere care
radiaz pe tot traiectul nervului sciatic, spre membrele inferioare.
n prezenta lucrare voi trata n special stadiile avansate, descrise prin
lombosciatic n rndul pacienilor, cu sau fr lumbago manifestat simultan,
stadii ce necesit o atent colaborare medic-kinetoterapeut, n vederea restabilirii
mobilitii coloanei vertebrale i ameliorarea pn la remisie a simptomelor,
noiunile de patologie corespunztoare fiind tratate n cele ce urmeaz.
II.1. Etiopatogenia discopatiei lombare cu lombosciatic
Cele mai frecvente cauze ale lombosciaticii sunt: alterri degenerative ale
discului intrevertebral cu protruzia sau prolapsul discului intervertebral; anomalii
congenitale lombosacrate; artroza articulaiilor interapofizare; stenoza de canal
spinal; traumatismele coloanei vertebrale lombare; boli inflamatoare ale coloanei;
boli infecioase ale coloanei; boli metabolice; tumori maligne; cauze neorganice
(isterie , psihoze , nevroz).
Dintre toate cauzele lombosciaticii, cea mai frecvent este cauza mecanic
prin alterri degenerative ale discului intervertebral. Degenerescena discului
intervertebral const n:- fisurarea inelului fibros, n special posterior, unde este mai subire i mai
puin rezistent;
- fibrozarea nucleului pulpos, condiie n care presiunea exercitat asupra
discului nu se mai repartizeaz uniform.
La eforturi fizice care simplific flexia important a coloanei, ridicatul
greutilor i eventual torsiune, fisurile inelului fibros se lrgesc, fiind posibil
angajarea nucleului pulpos care se face n dou etape:
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
22/30
22
1. Protruzia nucleului pulpos pn la nivelul fibrelor periferice ale
nivelului fibros n contact cu ligamentul posterior bogat inervat;
2. Hernia discal sau prolapsul discal, nucleul pulpos prolabnd n afara
inelului fibros cu ruperea complet a inelului fibros i iritarea rdcinilor nervului
sciatic. Deoarece pe linia median ligamentul vertebral comun posterior este
ntrit printr-o bandelet fibroas, capabil s opun o oarecare rezisten,
hernierea se face n poriunea posterolateral a acestui spaiu, loc n care rdcina
prsete sacul dural. Cnd hernia se produce pe linia median apare un sindrom
de coad de cal, manifestat prin radiculalgii bilaterale i tulburri sfincteriene.
Datorit hernierii produs de regul lateral, lombosciatica este cel mai frecvent
unilateral, acest fapt fiind i un element de diagnostic.
Cauzele vertebrale ale lombosciaticii sunt cele mai frecvente dupa
discopatii i ele pot fi extrem de diverse, dintre cele amintite mai sus, adugnd
aici i tulburrile de static vertebral.
Factorii declanatori ai lombosciaticii prin hernie de disc sunt reprezentai
de:
- efortul fizic la ridicare a greutilor cu coloana flectat;
- micri brute de tensiune sau gesturi nensemnate (aplecare, strnut etc);
- traumatisme sau expunere la frig;
- factori dismetabolici.
Deplasarea nucleului pulpos degenerat se poate face n trei direcii:
vertical, anterioar i posterioar. n cazul deplasrii verticale, intraspongios, n
corpurile vertebrale (nodul Schmorl), aceasta se face subdiant i mai rar
supradiant , fr s apar sindroame radiculare. Deplasarea anterioar este de
importan redus din dou motive: este foarte rar (ligamentul anterior extrem de
puternic) i asimptomatic, descoperindu-se de obicei la necropsii. Herniaposterioar este cea mai frecvent i cea mai important clinic.
In afara cauzei mecanice, se mai disting i alte etiologii de sciatic:
sciatica radicular; sciatica plexular; sciatica trunchiular; sciatica varicoas.
II.2. Criterii de susinere a diagnosticului
Semne subiective:
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
23/30
23
Tabloul clinic al lombosciaticii este dominat de durere. Aceasta are
urmtoarele caracteristici: debut brusc n timpul efortului sau la cteva ore de la
efort;durerea este localizat iniial lombar, ulterior iradiind spre regiunea fesier,
fat posterioar a coapsei, anteroextern a gambei, pn la laba piciorului i
degete; durerile sunt de obicei unilaterale (stngi sau drepte), cele bilaterale avnd
o semnificaie lezional mai grav. Topografia durerii permite recunoaterea
tipului de rdcin afectat:
L2- durerea intersecteaz poriunea superioar a coapsei;
L3 - durerea iradiaz n regiunea antero-extern a oldului, pe faa
anterioar a coapsei i genunchiului;
L4- durerea iradiaz n regiunea antero-extern a oldului, anteroextern
a coapsei, anterioar agenunchiului, anterioar a gambei pn la glezn;
L5 - durerea iradiaz n fes, faa postero-extern a coapsei, antero-
extern a gambei, regiunea dorsal a piciorului i halucelui;
S1durerea iradiaz la nivelul fesei, faa posterioar a coapsei, gambei,
tendonul lui Achile, clci, marginea extern a piciorului pn la degetul 5 i faa
plantar a piciorului;
Durerea este agravat de efortul fizic i de micrile din cursul zilei, de
tuse, strnut, defecaie. De asemenea, durerea se accentueaz la mers, micri ale
trunchiului i ortostatism. Durerea este ameliorat de repaos, clinostatism sau
decubit lateral cu membrele inferioare flectate din genunchi i articulaia
coxofemural. Paresteziile sau amorelile nsoesc durerile avnd o topogafie
similar.
Hipoesteziile sau chiar anestezia pot aprea n dermatomul rdcinii
afectate. Distribuia tulburrilor de sensibilitate difer n funcie de rdcina
afectat, astfel:- n afectarea rdcinii L5- apar tulburri de sensibilitate pe fat extern a
gambei i faa dorsal a piciorului;
- n afectarea rdcinii S1- apar tulburri de sensibilitate la nivelul regiunii
plantare a piciorului;
- n cazul proieciei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului -
apar tulburri de sensibilitate n zona perianal, fese, sacru, putnd fi afectate n
aceli timp miciunea i defecaia.Semne obiective:
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
24/30
24
Semnele de patogenie dureroas sunt reprezentate de:
a) Semne spontane - ce reprezint reacii de adaptare ale organismului la
durere, pe care bolnavii tind s o diminueze prin adaptarea anumitor poziii:
- La examenul bolnavului n picioare, se constata o atitudine antalgic, mai
ales n cursul sciaticii prin hernierea discului L4-L5, trunchiul fiind inclinat ctre
partea opus celei dureroase, frecvent se constat tergerea lordozei lombare,
scolioz consecutiv poziiei antalgice i contractur unilateral a musculaturii
paravertebrale;
- Micrile coloanei vertebrale lombare sunt extrem de dureroase, mai ales
flexia anterioar a trunchiului i nclinarea lateral ctre partea dureroas;
- Mersul este de regul neafectat, dar se observ dificulti la mersul pe
vrfuri (semnul poantei sugestiv pentru sciatica S1) sau la mersul pe calie
(semnul talonului sugestiv pentru sciatica L5);
- Mobilitatea coloanei vertebrale lombare este apreciat prin testul Schober
i distana degete-sol, care este redus. Testul Schober msoara distana dintre 2
puncte fixate pe apofizele spinoase lombare la 10 cm unul de altul n poziie
vertical i dup flexia anterioar a coloanei; distana crete cu mai puin de 5 cm
n sciatic prin limitarea flexiei coloanei. Distana degete-sol se realizeaz punnd
pacientul s ating pmntul cu varful degetelor pstrnd genunchii ntini. n
cazul subiecilor sntoi, aceast distan este 0, iar dac este limitat flexia
coloanei vertebrale, distana degete-sol crete paralel cu gradul de afectare
vertebral.
b) Semne de durere provocat - sunt de fapt nite manevre menite s
provoace durerea, pentru a preciza i stabili graduli nivelul afeciunii. Semnele
de durere provocat se mai cunosc sub denumirea deteste de elongaie sciatic:
- Manevra Lasegue - se execut prin ridicarea membrului inferior deasupraplanului patului i este pozitiv cnd apare o durere vie n coaps i gamb (sub
90) de la planul patului; cnd unghiul este foarte mic, ea este intens pozitiv.
Manevra Lasegue controlateral const n provocarea durerii la ridicarea
membrului inferior sntos;
- Manevra Bragard - const n ridicarea membrului inferior extins pn la
apariia durerii. Flexia dorsal a piciorului pe gamb fcut n acest moment
provoac durere;
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
25/30
25
- Testul de elongaie femural pentru rdcina L2-L4 se execut cu
pacientul n decubit ventral cu genunchiul ndoit. Ridicarea coapsei de la nivelul
patului declaneaz durere pe faa anterioar a coapsei pentru rdcinile L2 i L3
i pe faa medial pentru rdcina L4;
- Testul flepping const n extensia gambei pe coaps, bolnavul fiind
aezat la marginea patului, cu membrele inferioare atrnnd; n caz de sciatic,
aceast manevr provoac o durere violent i rsturnarea bolnavului ctre spate;
- Examenul bolnavului n decubit ventral poate aduce unele informaii
suplimentare. La palparea apofizelor spinoase se gsete locul dureros i la 2-3 cm
paravertebral, zona dureroas n dreptul discului afectat cu redeteptarea durerii
prin presiune (semnul soneriei);
- La examenul neurologic se evideniaz hipoestezie superficial mai ales
pe faa dorsal a piciorului i pe faa extern a gambei n sciatica L5 i n regiunea
plantar a piciorului n sciatica S1. Fora muscular este de obicei sczut i ea se
asociaz cu hipotrofie muscular n loja posterioar a gambei n sciatica S1 i n
loja anterioar a gambei n sciatica L5;
- Modificarea reflexelor osteotendinoase depinde de rdcina afectat.
Astfel acestea sunt normale n sciatalgia L5, afectarea rdcinii S1 face ca reflexul
achilian s fie diminuat sau abolit, iar cea a rdcinii L3-L4 determin o
diminuare sau abolire a reflexului rotulian.
II.3. Investigaii paraclinice
Examenul radiologic nu este absolut necesar cnd semnele clinice
subiective i obiective sunt evidente. El devine obligatoriu n lipsa tulburrilor
radiculare. Pentru examinarea radiologic a coloanei vertebrale lombare sunt
necesare dou incidene: antero-posterioar (radiografia de fa) i latero-lateral
(radiografia de profil). Radiografiile coloanei lombare pot fi normale, sau pot
evidenia:
- scolioz concav de partea suferind;
- torsiunea segmentului lombar;
-pensarea (ngustarea) asimetric a spaiului intervertebral;
- rectitudinea coloanei lombare.
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
26/30
26
Aspectul radiologic nu este totdeauna concludent pe radiografiile standard.
n aceste cazuri se recurge la alte metode de investigare:
- mielografia - cu substan de contrast hidrosolubil; precizeaz sediul i
felul herniei discale i lombosciaticii;
- discografia - const n introducerea substanei de contrast la nivelul
discului afectat i aduce informaii suplimentare n ceea ce privete dimensiunea
herniei;
- tomografia computerizat - evideniaz dimensiunea canalului spinal i
arat protuzia discal;
- rezonana magnetic nuclear poate identifica cu mare precizie
prolapsul discal sau alte leziuni vertebrale care stau la baza sciaticii, fiind
superioar tuturor explorrilor.
- EMG (electromiografia) - permite diferenierea rdcinilor afectate de
afectarea plexurilor nervoase. Astfel, cnd sunt afectate rdcinile nervilor spinali,
la nivelul muchilor spinali apar semne de denervare.
Probe de laborator:
Examenele de laborator sunt utile, alturi de examenul radiologic, pentru
depistarea coafeciunilor sau a sciatalgiilor ca simptom n cursul altor boli.Testele
de inflamaie, fosfataza alcalin sunt normale n lombosciatic prin hernia de disc.
Fosfataza alcalin este crescut n condiiile unui turnover osos accelerat, ca n
boala Paget, metastaze osoase, mielom.
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
27/30
27
II.4. Forme clinice
Stadiile incipiente de discopatie lombar sunt caracterizate de diferite
tipuri de lombosciatic, dintre care voi enumera:
Lombosciatica prin hernie de disc este cea mai frecvent form clinic.
Pentru originea discal pledeaz antecedentele de traumatism al coloanei lombare,
debutul brutal al durerii declanat de efortul de ridicare al unei greuti cu
caractere particulare: unilateral monoradicular, accentuat de tuse, calmat de
decubit. Se constat o inflexiune lateral antalgic, semnul soneriei pozitiv i
efectul favorabil al repausului i al tratamentului medical uzual.
Lombosciatica din stenoza de canal spinalsau cordonale sunt determinate
de suferina medular prin atingerea cilor senzitive.
Lombosciatica nediscalpoate fi o sciatic radicular medical produs de
tumori maligne. Aceste forme clinice se mai numesc i lombosciatici
simptomatice. Sunt hiperalgice i se nsoesc de tulburri neurologice, paralizii i
tulburri de sensibilitate.
Lombosciatica tronculareste produs prin agresiune asupra trunchiului
nervos propriu-zis. Ele pot fi de origine traumatic (injectare de medicamente pe
traiectul sciaticului , fracturi de bazin sau femur) sau cel mai frecvent de origine
tumoral (tumori al micului bazin).
II.5. Evoluie i prognostic
Discopatia lombarprezint o evoluie favorabil, vindecndu-se n 3-4
sptmni, n unele cazuri ns poate dura cteva luni. Aproximativ 10% din
cazurile de lombosciatic sunt severe, rebele la tratament conservator, necesitnd
intervenii chirurgicale, existnd posibilitatea ca ntr-un procent de 5% s apar
sechele neuromotorii postchirurgicale.
Dup vindecarea crizei de lombosciatic, aproximativ 1/3 din pacieni
acuz o lombalgie cronic, determinnd la unii chiar schimbareaprofesiei. n alte
25% din cazurile de lombosciatic, se produc recidive la intervale variabile de
timp.
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
28/30
28
Prognosticul este favorabil n cazurile care rspund la o terapie complex,
bine instituit, n special la cei care beneficiaz de indicaia unui program
balneofizioterapeutic de recuperare. Prognosticul este rezervat n formele paretice,
paralizante sau cu un deficit neuromotor accentuat i la pacienii cu lombosciatic
rezidual postlaminectomie, cu sindrom radicular manifestat prin deficit motor i
hipotrofie sau atrofie muscular accentuat.
II.6. Tratament
1. Tratamentul profilactic
Prevenia suferinei se face prin educaie sanitar, n special n sectoarelede munc fizic grea, cu mare efort de ridicare. Se recomand evitarea factorilor
declanatori; n primul rnd ridicarea greutilor (originea cea mai frecvent a
lombosciaticii) trebuie fcut cu coloana drepat, cu genunchii flectai, cu
greutatea de ridicat ct mai aproape de trunchi. Poziia n timpul eforturilor trebuie
s fie corect, evitndu-se atitudinile vicioase, care favorizeaz deteriorarea
coloanei vertebrale.
Extrem de utile sunt exerciiile fizice pentru ntrirea grupelor musculare,att a celor paravertebrale, ct i a celor abdominale, asigurndu-se un bun
echilibru i o static normal a coloanei vertebrale.
O atenie deosebit necesit bolnavii care au dureri lombare cronice,
acestea putnd reprezenta nceputul unor suferine discale, care constituie prima
etap a herniei de disc. Prin msurile de profilaxie, prezentate mai sus, se poate
evita producerea herniei de disc, prevenindu-se astfel apariia durerii din
lombosciatic.
2. Tratamentul igieno- dietetic
n cele mai frecvente cazuri, care sunt generate de conflicte mecanice
locale, prima msur terapeutic igieno-dietetic ce se recomand este repaosul la
pat. Este foarte important ca repausul s fie instituit imediat ce apare durerea
lombar, chiar naintea iradierii pe traiectul sciaticului. Poziia culcat n pat cu
genunchii puin flectai scade presiunea la nivelul coloanei vertebrale lombare,
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
29/30
29
fiind posibil ca protuzia discal s fie oprit n acest stadiu, fr a se produce
hernia de disc propriu-zis.
Chiar i atunci cnd este vorba de o nevralgie sciatic constituit, repausul
la pat este util deoarece combate dureare i favorizeaz relaxarea musculaturii i
revenirea ctre stadiul normal a fragmentului de nucleu pulpos herniat.
Dac pn acum se recomada un repus de 2-3 sptmni, recent s-a
renunat la acest indicaie, permitndu-i-se pacientului s se mite att ct i
permite durerea. Sunt interzise anumite micri i poziii ca: flexia forat,
ridicatul greutilor, statul prelungit la birou.
Indicaia purtrii unui corset se face n cazurile cu mari deformri ale
coloanei vertebrale.
Patul trebuie s fie moderat de tare, pentru a nu permite adoptarea unor
poziii vicioase. Somnul n decubit ventral este deosebit de nociv pentru coloana
lombar la nivelul creia determin o hiperlordoz. Ce mai bun poziie pentru
somn este n poziie dorsal, cu genunchiiuor flectai. Aceasta flexie se poate
obine prin introducerea unui rulou sub saltea n regiunea corespunztoare. Acest
rulou mai prezint avantajul c dac bolnavul se ntoarce n somn este involuntar
silit s-i flecteze genunchii, obinndu-se o tergere a lordozei lombare.
3. Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos, recomandat de medic, const n administrarea
unor substane cu efect antiinflamator i analgezic. Administrarea lor este
justificat de fenomenele congestive periherniare i radiculare. Se folosesc att
antiinflamatoarele nesteroidiene ca: aspirina, indomentacin, naproxen, ibuprofen,
ct i glucocorticoizii administrai oral (Prednison 30-40 mg/zi) timp de 10-14
zile sau local (paravertebral sau epidural).
Se indic de asemenea administrarea de medicamente decontractuante
(clorzoxazon, mydocalm, myolaston) i analgezice (algocalmin comprimate sau
supozitoare; paracetamol, tramadol).
Totodat se recomand aplicarea unei terapii sedative prin administrarea
de Diazepam 10 mg seara, ca tranchilizant i decontractant. n formele
hiperalgice, cu blocaj lombar la bolnavii anxioi, irascibili, se recomand
hipnotice i ganglioplagice (fenobarbital, levomepromazin, plegomazin).
-
8/12/2019 Licenta Adelina - Imagini
30/30
n cazul n care durerile persist poate fi avut n vedere rontgenterapia
antiinflamatoare sau trimiterea la cur balnear ntr-o staiune cu profil
reumatologic.
4. Tratamentul ortopedico- chirurgical
Terapia chirurgicala este indicat n cazurile de persisten a
simptomatologiei cu toate tratamentele fcute, sau n cazurile de recurene
frecvente i ndelungate. Recomandrile operatorii se pot rezuma astfel: durere
instabil, agravarea progresiv a deficitului neurologic, recurena dureroas,
imposibil de evitat i tratat, sindromul cozii de cal.
Ca indicaii absolute, menionm formele hiperalgice, radiculo-nevritice,
care timp de 3 luni nu rspund la un tratament conservator corect, ct i
lombosciatica paretic, paralizant i cea n care se suspicioneaz o etiologie
tumoral.
5. Tratamentul balneofizioterapeutic
Tratamentul balneofizioterapeutic reprezint o component deosebit de
important a lucrrii de fa, aadar acestuia i va fi alocat un capitol separat n
cadrul cercetrii din cadrul acestei lucrri.