![Page 1: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/1.jpg)
Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv
Terkel Christiansen
Jens Gundgaard
Institut for Sundhedstjenesteforskning
Syddansk Universitet
Præsentation på Uligheds Camp, Lif og Dagens Medicin, Lyngby 18. august 2008
![Page 2: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/2.jpg)
Disposition
• Principper og begreber• Målemetoder• Resultater (internationale sammenligninger)
![Page 3: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/3.jpg)
Hvorfor interesse for lighed?
Lighed en grundlæggende værdi i vor kultur
Jfr. Grundtvigs ”Langt højere bjerge”, hvor der synges om landet,
”Og da har i rigdom vi drevet det vidt,
når få har for meget og færre for lidt”
• De fleste lande:
• Lige og fri adgang uden hensyn til økonomisk formåen
![Page 4: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/4.jpg)
Lighed m.h.t. hvad?
• Finansiering• - fordelingsmæssige virkninger af skatter, præmier og brugerbetalig
• Forbrug af sundhedsydelser• - fordeling af forbruget efter visse kriterier
• Sundhedstilstand• - fordeling af sundhedstilstand i befolkningen
• Nytte af godt helbred
![Page 5: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/5.jpg)
Hvorfor studere lighed?
Målsætninger for sundhedssektoren
• Efficiens: mest mulig sundhed/nytte for de knappe ressourcer
• Lighed: mindske ulighed i sundheds-sektoren• + en række andre mål, f.eks. patientautonomi
![Page 6: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/6.jpg)
Økonomernes rolle vedrørende efficiens - lighed
• Økonomisk teori og metode kan analysere begge problemstillinger separat
• Vægtningen mellem efficiens og lighed er en politisk opgave
![Page 7: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/7.jpg)
Forskellige tilgange til at anskue (u)lighed
• 1. Altruisme, omsorg for andre
• 2. Social retfærdighed
![Page 8: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/8.jpg)
1. tilgang til lighed: altruisme
Altruisme, omsorg for andre
• Spørgsmål om præferencer for andres ve og vel
• Den enkelte opnår nytte af
• at andre ikke er syge (sundhedstilstanden)
• eller at give til de syge (selve handlingen)
og er villig til at betale herfor, svarende til at købe andre goder.
Fordeling er en del af efficiensmålet
![Page 9: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/9.jpg)
2. tilgang til lighed: social retfærdighed
Social retfærdighed• Rettigheder• Kan udledes af et sæt af principper om, hvad• individet burde have som en rettighed• Upartisk bedømmelse• F.eks. af et individ i en oprindelig position• Kan ikke udledes fra økonomisk teori.• Gør efficiens og lighed til to uafhængige mål
![Page 10: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/10.jpg)
Typer af lighed
Aristoteles’ princip om retfærdighed:
lige skal behandles lige, ulige forskelligt
genfindes i økonomisk teori som: • Horisontal lighed – lige skal behandles lige• samme indkomst – samme skat/præmie
• samme behandlingsbehov – samme behandling
• Vertikal lighed - ulige skal behandles ulige• højere indkomst – højere betaling
større behandlingsbehov – flere ydelser
![Page 11: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/11.jpg)
Hvordan vælger vi vores principperfor en retfærdig allokering?
Retfærdighedsteorier
1. Utilitarisme (Nyttevurdering)
2. Fortjeneste
3. Liberalistisk tilgang
4. Rawls’ retfærdighedsteori
5. Egalitarisme
![Page 12: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/12.jpg)
1. Utilitarisme (Nyttevurdering)• Ser på det endelige resultat i form af nytte• Sum af individuel nytte (alle tæller med en)• Benyttes i cost-benefit analyse
![Page 13: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/13.jpg)
2. Fortjeneste• Fortjent eller ikke fortjent sundhed• F.eks. krigshelte eller kriminelle?• Selvforskyldt dårlig sundhedsstatus?
![Page 14: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/14.jpg)
3. Liberalistisk tilgang• Personers rettigheder er ukrænkelige• Stærk fokus på proces (autonomi)• Stat skal kun opretholde frihed og ejendomsret og
lign. (minimalstat)• Fordeling retfærdig hvis disse betingelser opfyldt
• Hvad med sundhedsydelser? • Særlige hensyn
![Page 15: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/15.jpg)
4. Rawls’ retfærdighedsteori• Upartisk bedømmelse (slør af uvidenhed)• Leksikografisk rangordning:
– Basale friheder (stemmeret, ytrings-frihed osv.) fordeles lige
– Primære goder (samfundsskabte goder) fordeles til fordel for de svageste
• Naturlige goder (intelligens, analytisk sans osv.) omfordeles ikke
• Hvad med sundhed og sundhedsydelser?
![Page 16: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/16.jpg)
5. Egalitarisme
• Lighed i sundhedsydelser
• Lige behandling for lige behov, men hvad er behov?
– Lav sundhedstilstand
– Mulig forbedring
– Udgifter til at udtømme den mulige forbedring
• Lige adgang for lige behov
– Ens priser og alternativomkostninger
– Ens nyttetab (evt. procesnytte)
– Ens valgsæt
• Lighed i sundhed
• Fair-innings-argumentet (Williams)
![Page 17: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/17.jpg)
Empiriske problemstillinger
• Koncentrationsindekset
er blevet standardmetode blandt sundhedsøkonomer
Er blevet anvendt på bl.a.• Socioøkonomisk ulighed i forbrug af sundhedsydelser• Socioøkonomisk ulighed i sundhed• Ulighed i finansieringen af sundhedsydelser
![Page 18: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/18.jpg)
Eksempel: Koncentrationskurve for forbrug
iii
R uRy
1022
• Koncentrations-indekset C:
Areal mellem koncentrations-kurve og diagonal – multipliceret med 2
Befolkning, ordnet fra fattig til rig
Akkumuleret andel af forbrug
![Page 19: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/19.jpg)
Indirekte standardisering:
Forventet forbrug = forbrug, justeret for køn, alder og sygelighed
Horisontal ulighed (HI) = Forskellen mellem faktisk og forventet forbrug:
• HI = C – C*
• C: faktisk forbrug
• C*: forbrug korrigeret for køn, alder og sygelighed
C > 0 og HI < 0 viser ulighed til fordel for de fattigste.
Standardisering af koncentrationsindeks for forbrug
![Page 20: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/20.jpg)
HI = forskel mellem to kurver
45o
C
C*
Befolkning, ordnet fra fattig til rig
Akkumuleret andel af forbrug
![Page 27: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/27.jpg)
Ulighed i sundhed
• I* = C – C*
• C* : køns- og alderskorrigerer ulighed
• C: faktisk ulighed
• I* : potentielt undgåelig ulighed
• Beregnes som forskel mellem to arealer
• I* > 0 er til fordel for de rigeste
![Page 30: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/30.jpg)
Ulighed i finansiering
• Kakwani’s ulighedsindeks• Koncentrationskurver under diagonalen
• πK = Cbetal – Gfør skat
• Viser forskel mellem to koncentrationsindeks for hhv. betalingen og bruttoindkomst
• Kan måles ved arealet mellem to kurver
• Hvis Cbetal ligger under Gfør skat, er det til fordel for de
fattigste
• πK < 0 er til fordel for de rigeste
![Page 32: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/32.jpg)
Indkomst-relateret ulighed i forbrug af sundhedsydelser
Internationale resultater:• Ingen eller negative HI for almen læge-besøg• Positive HI for speciallæge-besøg – også i
Danmark• Intet klart mønster for indlæggelser (insignifikant
for Danmark)• Positive HI for tandlægebesøg
![Page 33: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/33.jpg)
Indkomst-relateret ulighed i sundhedsstatus
Internationale resultater:• Høje C for Danmark, UK og Portugal• Indkomst vigtig men ikke eneste faktor for
indkomst-relateret ulighed i sundhed• Danmarks høje indkomst-relateret ulighed ikke
alene pga. indkomstulighed
![Page 34: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/34.jpg)
Progressivitet i finansiering af sundhedsydelser
Internationale resultater:• Direkte skatter til sundhedssektoren progressive i alle lande• Men mindre i Skandinavien• Skattefinansierede lande er typisk proportionale eller let
progressive• Schweiz og USA mest regressive
![Page 35: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/35.jpg)
Lighed i økonomisk evaluering
• Analysetyper i økonomisk evaluering:
• CEA - cost-effectiveness analyser • kroner/effektenhed• CUA – cost-utility analyser• kroner/QALY• CBA – cost-benefit analyser• netto benefits
![Page 36: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/36.jpg)
Lighed i økonomisk evaluering – CEA og CUA
• Resultatet i en CEA eller CUA måles i enheder, som ikke vægtes efter personlige karakteristika –
• 1 QALY for hver af 10 personer = 10 QALYs for 1 person
• 1 QALY for en 80-årig = 1 QALY for en 20-årig
• 1 QALY tæller lige meget, uanset civilstand, forsørgerforhold, grad af selvforskyldthed, livsstil, etnicitet, indkomst osv.
• men principielt kan der anvendes en vægtning
![Page 37: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/37.jpg)
Lighed i økonomisk evaluering - CBA
• I en CBA baseres værdisætning af outcome på betalingsvilje som udtryk for nytte.
• Velstående har størst betalingsevne og måske derfor størst betalingsvilje. Er det acceptabelt?
![Page 38: Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062421/56812a84550346895d8e1cee/html5/thumbnails/38.jpg)
Referencer
• Van Doorslaer et al. Inequality in the use of medical care in 21 OECD countries. OECD Health Working Papers
• Van Doorslaer et al. Explaining income-related inequalities in doctor utilisation in Europe. Health Economics. 13: 629-647, 2004
• Wagstaff et al. Equity in the finance of health care: some further international comparisons. Journal of Health Economics. 18: 263-290, 1999