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LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL
Dr. Jesús Barreto Penié.MsC Nutrición en Salud Pública.
Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional.Hospital Hermanos Ameijeiras.
Hospital Pediátrico de Centro Habana.2 y 3 de Marzo de 2006
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OBJETIVOS
• Desmitificar el empleo de lípidos en Pediatría.
• Ofrecer información actualizada.• Brindar recomendaciones prácticas.
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SUMARIOSUMARIO
• Introducción.• Historia del empleo de lípidos en
Nutrición parenteral.• Metabolismo de las emulsiones
lipídicas.• Componentes.• Información práctica.• Bibliografía.
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La Grasa : Componente natural de la dieta
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• 45 % de la energía ingerida• 40% de moléculas orgánicas en el cuerpo• Lípidos: Implica un concepto más general:
– Triglicéridos– Fosfolípidos– Esteroles– Vitaminas liposolubles (β-Carotenos, A, D,
E, K)Van Way III 1999
La Grasa : Componente natural de la dieta
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Las grasas en el Las grasas en el biosistemabiosistema cumplen cumplen funciones y/o forman estructuras:funciones y/o forman estructuras:
•• Fuente energFuente energéética de segundo orden.tica de segundo orden.•• Aportan Aportan áácidos grasos esenciales.cidos grasos esenciales.•• Integran las membranas celulares.Integran las membranas celulares.•• Aportan vitaminas liposolubles.Aportan vitaminas liposolubles.•• Precursores de mediadores de respuesta Precursores de mediadores de respuesta
biolbiolóógica.gica.•• Precursoras de hormonas.Precursoras de hormonas.•• SostSostéén de algunos n de algunos óórganos.rganos.
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ComposiciComposicióón Corporal Normaln Corporal Normal
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TRIGLICÉRIDOS Cadena Corta : C4C. Mediana : C6 - C12C. Larga : > C14
Acidos Grasos (FA)
Triglicéridos
GlicerolGlicerol
Doble ligadura= ligadura no
saturada
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ACIDOS GRASOS : TRIGLICERIDOS. ACIDOS GRASOS : TRIGLICERIDOS. COMPOSICIONCOMPOSICION
SATURADOS: C6 - C8 ( Cadena Media)
MONO-INSATURADOS: C18:1n-9 Ácido oleico(Un doble enlace)
POLI-INSATURADOS: C18:2n-6 Ácido linoleico(Dos dobles enlaces)C18:3n-3 Ácido α-linolénico(Tres dobles enlaces)
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ÁÁcidos Grasos Esencialescidos Grasos Esenciales
Ácido Linoleico, 18:2n6(familia “omega - 6” )
Ácido Linolénico, 18:3n3( familia “omega - 3” )
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FOSFOLFOSFOLÍÍPIDOS PIDOS
El tercer “OH” en la molécula del glicerol se unecon un grupo PO4 y una molécula de colina, para formar la fosfatidilcolina.
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Esteroles• Esqueleto de 4 anillos interconectados deátomos de Carbono.
• Colesterol: Esterol predominante en los humanos.
• Presente en el Cortisol, mineralocorticoides, Testosterona y estrógenos.
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• Después de la ingestión oral o enteral, las grasas alimentarias se emulsifican por la bilis en el intestino delgado.
• Posteriormente sufren digestión enzimática por la lipasa pancreática, para convertirlos en glicerina, ácidos grasos libres, monoglicéridos y diglicéridos.
• En el citosol de los enterocitos, los mono y diglicéridos se descomponen a su vez en ácidos grasos libres y glicerol por medio de lipasas intracelulares.
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• Los ácidos grasos de cadena media y corta alcanzan el hígado por vía portal.
• Los ácidos grasos de cadena larga se reesterifican nuevamente dentro del enterocito, y pasan a la linfa emulsionados en forma de quilomicrones.
• Los quilomicrones alcanzan la vena cava superior después de abandonar el conducto torácico.
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El contenido total de la grasa de la leche materna
• Aumenta gradualmente: calostro < leche de transición < leche madura.
• Los ácidos grasos esenciales son proporcionalmente más elevados en el calostro > leche de transición > leche madura.
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• Los ácidos grasos esenciales también están más elevados en la leche de madres de niños prematuros que en la de recién nacidos a término.
• Las fórmulas lácteas contienen mayor cantidad de ácido linoleico y menor de ácido oleico que la leche humana
El contenido total de la grasa de la leche materna
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• Cuando se emplean los glúcidos como única fuente de energía, pueden aparecer numerosos efectos colaterales:
– trastornos de la función hepática,– hepatoesteatosis, – hipertrigliceridemia, – aumento del trabajo ventilatorio por
producción de altas dosis de CO2 ,– inducción de la liberación de catecolaminas.
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LIPIDOS : METABOLISMOOral Digestionintake Adipose tissue storage
Chylomicron(emulsification)= lipid carrier
IV METABOLISMintake
Internal Catabolism Synthesismetabolism (β-oxydation)
(elongation)
Energy Essentialproduction substrate production Bioactive
(acetyl CoA) lipidmediators
Cholesterol
Lipoproteins Bile acids Steroid hormones
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FOSFOLÍPIDOS
TRIGLICERIDOS no soluble en agua
+ FOSFOLIPIDOS
soluble en agua
colina
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FOSFOLÍPIDOS
Agentes emulsificadores y componentesesenciales en las membranas
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• MEMBRANA CELULAR
– Ácidos grasos saturados 60%– Ácidos grasos mono-insaturados 10%– Ácidos grasos poli-insaturados 30%
Mediadores lipídicos
Crit Care Med 2000 Vol 28, No 4 (Suppl.)
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• Ácidos grasos Poli-insaturados (PUFA)
– Omega 3– Omega 6– Omega 9
Macrófagos 5 – 40% (Ac. Araquidónico)
Mediadores lipídicos
Crit Care Med 2000 Vol 28, No 4 (Suppl.)
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• Son producidos por el metabolismo de los fosfolípidos de membrana, después de diferentes estímulos
• Contribuyen a las manifestaciones sistémicas del SIRS
Mediadores lipídicos
Crit Care Med 2000 Vol 28, No 4 (Suppl.)
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Oxidación de sustratos postrauma
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LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL. HISTORIA.
• Helfrick & Abelson: Nutrición parenteral de una niña gravemente desnutrida durante 5 días con una emulsión al 10% de aceite de oliva. La niña creció y recuperó su estado. J Pediatrics 1944:25;400-3.
• Entre 1945 y 1960 los Dres. Frederick Stare y Robert Geyer, en la Universidad de Harvard, diseñaron una emulsión a base de aceite de semilla de algodón (Lipomul IV), que produjo reacciones adversas graves e incluso muertes. Physiol Rev 1960;40:150-86.
• Jeejebhoy y colaboradores demostraron que la administración de este producto era seguro y eficaz como fuente de energía, y no solo para aportar ácidos grasos esenciales. Clin Invest 1975;57:125-36.
• 1961: Arvid Wretlind: Disponible comercialmente, y bien tolerada por los pacientes, una emulsión de aceite de soja. JPEN 1981;5:230-5.
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![Page 32: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/32.jpg)
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MacronutrientesMacronutrientes en en NutriciNutricióónn ParenteralParenteral
AminoAminoáácidoscidos 1.0 1.0 -- 1.5 (max. 2.0) g/kg /1.5 (max. 2.0) g/kg /ddííaa
GlucosaGlucosa mmááximoximo de 6 g/kg /de 6 g/kg /ddííaa
GrasasGrasas 1.0 1.0 -- 1.5 (max. 2.0) g/kg /1.5 (max. 2.0) g/kg /ddííaa
Energía: 100 kcal/kg /día (1ra semana)
120 kcal/kg/día (posteriormente)
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LLíípidospidos comocomo fuentefuente de de energenergííaa
Indicaciones Absolutas
Deficiencia de ácidos grasosesenciales
Indicaciones Relativas
Aporte Energético1 g grasa = 9.3 kcal
Ventajas
• Reduce la carga de carbohidratos• Disminuye la osmolaridad• Administración por vena periférica• Aporta vitaminas liposolubles• No pérdidas renales
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Ventajas del empleo de grasas en Nutrición Parenteral.
• Alta densidad energética (9 kcal/g).• Reduce el suministro de líquidos.• Proporciona ácidos grasos esenciales en proporción
balanceada.• Evita la esteatosis hepática inducida por exceso de
glúcidos.• Evita producción excesiva de CO2.• Proporciona vitaminas liposolubles, fosfato y colina.• Cubre requerimientos energéticos en la fase
postquirúrgica.• Puede administrarse por vía venosa periférica.• No produce pérdidas renales de grasa.
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LLíípidospidos en en NutriciNutricióónn ParenteralParenteral..
Mínimo: 5% de las calorías totales
⇒ 100 ml de emulsión al 10%/día
Promedio: 30% de las calorías totales
⇒ 500 ml de emulsión al 10% 250ml de emulsión al 20%
Napolitano, 1998
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Aporte de lípidos
25 - 30% energía total1.0 - 1.5 (max. 2.0) g / kg / día
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¿¿PorPor ququéé llíípidospidos en NP?en NP?
Simular la nutrición normal.Prevenir o tratar la deficiencia de ácidos grasos esenciales.
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AtenderAtender laslasnecesidadesnecesidadesenergenergééticasticaselevadaselevadas, , asociadasasociadas con con glucosaglucosa
1g TCL = 9.0 Kcal1g TCL = 9.0 Kcal1g TCM= 8.5 kcal1g TCM= 8.5 kcal
EmulsiEmulsióónn 10%: 1,1 Kcal/10%: 1,1 Kcal/mLmLEmulsiEmulsióónn 20% : 2,0 Kcal/20% : 2,0 Kcal/mLmL
¿¿PorPor queque llíípidospidos en NPen NP……??
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Son fuentepreferencial de energía en pacientes con sepsis o trauma
¿¿PorPor queque llíípidospidos en NP?en NP?
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Deficiencia de Ácidos Grasos.
– Signos clínicos asociados a la deficiencia de ácidos grasos omega –6:
• Lesiones dérmicas• Anemia• Trombocitopenia• Hígado graso• Retraso en el proceso de cicatrización• Mayor susceptibilidad a infecciones• En niños, adicionalmente:
– Retraso en el crecimiento– Diarrea
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Deficiencia de Ácidos Grasos
– Signos clínicos asociados a la deficiencia de ácidos grasos omega –3:
• Síntomas neurológicos• Lesiones dérmicas• Retraso en el crecimiento• Reducción en la capacidad de aprendizaje• Electroretinograma anormal
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¿¿PorPor ququéé llíípidospidos en NP?en NP?
Componentesestruturales de todos los tejidos
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¿¿PorPor ququéé llíípidospidos en NP?en NP?
Reducen el cociente respiratorio
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R/QR/Q0.9
0.8
0.7LCT MCT/LCT
AN
TESA
NTES
AN
TESA
NTESD
espuD
espu éé ss
Despu
Despu éé ss
p< 0,05
La combinación de MCT/LCT reduce el RQ y el vol/min respiratorio
CarpentierCarpentier YA, 1985YA, 1985
*
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LCT MCT/LCT
p< 0,05
La combinación de MCT/LCT reduce el tiempo de ventilación en pacientes con EPOC.
MarsiliMarsili J. et al. J. et al. CinCin NutrNutr, 1992, 1992
8
16
14
12
10
6
4
2
0
Tiempo de ventilación (días)
*
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LCT
p< 0,05
La combinación de MCT/LCT mejora la retención de Nitrógeno en el postoperatorio.
DenissonDenisson AR et al. JPEN 1988;12:15AR et al. JPEN 1988;12:15--99
60
100
80
40
20
0
Retención de Nitrógeno (%)
MCT/LCT
*
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LCT
p< 0,05
La combinación de MCT/LCT mantiene balance nitrogenado positivo.
8
10
6
4
2
0
Balance nitrogenado (g)
MCT/LCT
DenissonDenisson AR et al. JPEN 1988;12:15AR et al. JPEN 1988;12:15--99
*
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CONTROL
p< 0,05
La combinación de MCT/LCT puede reducir las complicaciones sépticas.
Fan ST et al. N Fan ST et al. N EngEng J J MedMed 1994;331:15471994;331:1547--5252
40
20
0
Complicaciones sépticas %)
MCT/LCT
*
30
10
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Permiten la infusión de NP en vena periférica
¿¿PorPor ququéé llíípidospidos en NP?en NP?
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Reducen el riesgo de infiltración grasadel hígadoPreservan la función hepática
¿¿PorPor ququéé llíípidospidos en NP?en NP?
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1,0
0,5
0
(µmol/g) Contenido hepático de ATP
10
5
LCTMCT/LCT
Contenido hepático de triglicéridos
%
La combinación de MCT/LCT eleva los niveles de ATP y disminuye el almacenamiento de grasa en el hígado.
*
*
BBööhleshles et al. et al. ClinicalClinical NutritionNutrition, 1985, 1985
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Reducen el riesgode hiperglicemia
¿¿PorPor ququéé llíípidospidos en NP?en NP?
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100
50
10
0 30 60 90 120 min
p< 0,05
.
MCT/LCT
LCT
Eliminación de triglicéridos
La combinación de MCT/LCT acelera la eliminación de triglicéridos en pacientes diabéticos tipo 2.
WickmayrWickmayr M et al. JPEN 1988;12:68M et al. JPEN 1988;12:68--7171
*
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• Los RN pretérmino y los bajo peso para su edad gestacional tienen capacidad disminuida para aclarar triglicéridos séricos.
• La tasa de aclaramiento lipémico es:– edad gestacional < 33 semanas: 0.16 g/kg/h– edad gestacional > 33 semanas: 0.3 g/kg/h
Aclaramiento lipídico en neonatos
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Emulsiones lipídicas al 10% versus 20%:
• La ventaja de la emulsión lipídica al 20% sobre su similar al 10% consiste en su menor contenido en fosfolípidos por unidad de triglicéridos (la mitad).
• Esto garantiza una menor concentración plasmática de triglicéridos y colesterol.
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Emulsiones Emulsiones liplipíídicasdicas
AguaAceiteGlicerolFosfolípidos de yema
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![Page 60: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/60.jpg)
• Las emulsiones lipídicas para NP están constituidas por gotas grasas en forma de micelas con una estructura, tamaño y composición similares a los quilomicrones naturales (aunque no contienen apoproteínas ni ésteres de colesterol).
![Page 61: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/61.jpg)
EMULSION LIPÍDICA: DEFINICIÓN
0%
10%
20%
30%
40%50%
60%
70%
80%
H2O Triglycerides Phospholipids
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Quilomicrón
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ESTRUCTURA : HDL
Apolipoprotein
Free cholesterol
Triglycerides
Cholesterol ester
Phospholipids
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1000 mL1000 mLAgua
Oleato de sodio, hidróxido de sodio, agua destilada
Otros ingredientes
8.0 (1900-1950)4.5 (1022-1080)Energía: MJ (kcal)
6.5 – 8.76.5 – 8.7pH273-380 mOsm/L272-345 mOsm/LOsmolaridad
100.0 g50.0 gTriglicéridos de Cadena Media
12.0 g6.0-8.0 gFosfolípidos de huevo
25.0 g25.0 gGlicerina
100.0 g50 .0gAceite de soya
Al 20%Al 10%Emulsión
Componentes de las emulsiones de lípidos. Cada 1000 mL contiene:
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Dr. Ewald Schlotzer/GANEPAO 2000
![Page 66: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/66.jpg)
Emulsiones TCLEmulsiones TCL
VentajasSegurasEnergíaAGE
DesventajasSistema imunológico (?)FitoesterolesOxidación dependente de carnitina
![Page 67: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/67.jpg)
Emulsiones TCLEmulsiones TCL
• No diferencias entre pacientes de transplante de MO de presentación de bacteremia o funguemia. Am J Clin Nutr1998.
• Disminuyen mortalidad y días hospitalarios en pacientes con trauma. J Trauma 1997
![Page 68: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/68.jpg)
Emulsiones TCL / TCM
Ventajas– Oxidación más rápida– Disminuye
requerimientos de carnitina
– Eliminación más rápida
– No interfieren en la función imunológica
– Disminuye riesgo de peroxidación y antioxidantes
Desventajas– Tóxico
• ácido C8: neurotóxico
– Liberación de cuerpos cetónicos
– Acidosis
![Page 69: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/69.jpg)
Emulsiones TCL / TCM
Mezcla Física Triglicéridos estructurados
![Page 70: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/70.jpg)
Indicaciones:• Satisfacer requerimientos energéticos y
ácidos grasos esenciales en la nutrición artificial parenteral.
![Page 71: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/71.jpg)
Contraindicaciones• Trastornos del metabolismo graso.• Diátesis hemorrágica grave.• Trastorno del estado metabólico en
el diabético.• Primer trimestre del embarazo.• Enfermedades agudas:
- Choque.- Infarto del miocardio reciente.- Ictus.- Embolismo.- Coma de causa inexplicable.
![Page 72: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/72.jpg)
Complicaciones generales de la NPT
• Hipocaliemia.• Expansión hídrica.• Contracción hídrica.
![Page 73: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/73.jpg)
• Dosis– 1.0 – 1.5 g/Kg/dia
• Nivel aceptable de triglicéridos plasmáticos– infusión en bolo:
250 mg/dL después de 4 horas
– infusión contínua: 400 mg/dL
¿¿CCóómo administrar? mo administrar?
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En recién nacidos, infantes y niños pequeños:
•• 11--2 g de grasa/kg/d2 g de grasa/kg/díía, equivalente a 10a, equivalente a 10--20 20 mL/kg/dmL/kg/díía de la emulsia de la emulsióón al 10% n al 10% óó 55--10 10 mL/kg/dmL/kg/díía de la emulsia de la emulsióón al 20%.n al 20%.
•• En caso de un requerimiento mEn caso de un requerimiento mááximo de ximo de energenergíía, se puede llegar hasta 3 g/kg/da, se puede llegar hasta 3 g/kg/díía (30 a (30 mL/kg/dmL/kg/díía de la emulsia de la emulsióón al 10% n al 10% óó 15 15 mL/kg/dmL/kg/díía de la emulsia de la emulsióón al 20%.n al 20%.
![Page 75: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/75.jpg)
Velocidad de infusiVelocidad de infusióón:n:• Alcanzar un máximo de 0.125 g de grasa/kg/h,
equivalente a 1.25 mL/kg/h de la emulsión al 10%, ó 0.626 mL/kg/h de la emulsión al 20%.
• Se recomienda una dosis gradual de 0.05 g de grasa/kg/h al inicio de la nutrición parenteral.
• En casos de fototerapia y administración simultánea de lípidos, existen indicios de que no es posible excluir completamente la acción peroxidante de la luz.
• Se recomienda proteger la emulsión de la acción de la luz cuando los recién nacidos se encuentren bajo este tratamiento.
![Page 76: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/76.jpg)
Otras consideraciones.
• Las emulsiones lipídicas deben administrarse simultáneamente con aminoácídos y/o glúcidos, a través de sistemas de infusión y venas separados.
• Cuando se emplea el sistema común con llaves de tres pasos, sistemas “Y” o mezclas “3 en uno”, debe asegurarse la compatibilidad de las soluciones involucradas.
•• No es posible el empleo de filtros miliporos No es posible el empleo de filtros miliporos de 0.2 mm durante la administracide 0.2 mm durante la administracióón de n de llíípidos, pues estas emulsiones no pasan a pidos, pues estas emulsiones no pasan a travtravéés de los mismos.s de los mismos.
![Page 77: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/77.jpg)
• Si se presentan estos efectos colaterales, o si el nivel de triglicéridos en plasma es superior a 3 mmol/L en adultos y 1.7 mmol/L en niños, se debe interrumpir la infusión de lípidos parenterales o continuar con una dosis reducida (días alternos, 1 o 2 veces por semana).
• No se conocen interacciones con medicamentos, pero puede aparecer incompatibilidad si se adicionan cationes polivalentes como el calcio, sobre todo en combinación con heparina.
![Page 78: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/78.jpg)
Complicaciones del empleo de lípidos en NP.
• Aumento leve de la temperatura.• Escalofríos.• Rubicundez o cianosis.• Anorexia, náuseas y vómitos.• Respiración entrecortada.• Cefalea, dolor en la espalda, huesos,
tórax y región lumbar.• Priapismo (infrecuente).
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![Page 80: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/80.jpg)
• En pacientes pediátricos con hiperbilirrubinemia, los lípidos parenterales deben ser administrados evaluando los riesgos y beneficios, Se requiere un monitoreo estricto de la billirrubinemia, por el riesgo de kernícterus y en pacientes con historia de alergia a la proteína de soya y albúmina.
![Page 81: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/81.jpg)
Triglicéridos de Cadena Media (MCT)
• Contienen de 6 a 12 átomos de carbono (C:6 – C:12). Al ser parcialmente solubles en agua no forman micelas ni quilomicrones, por lo que en condiciones naturales viajan por el sistema porta directamente hacia el hígado, una vez que son absorbidos por el intestino delgado. No circulan por el conducto No circulan por el conducto tortoráácico ni estimulan la secrecicico ni estimulan la secrecióón biliar ni n biliar ni pancrepancreááticatica..
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![Page 83: LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL...LIPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié. MsC Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071002/5fbeeebd71b1e16c4b5473e1/html5/thumbnails/83.jpg)
• Penetran más rápida y fácilmente a la mitocondria para ser metabolizados, porque no necesitan del sistema acil-carnitil-transferasa, a diferencia de los triglicéridos de cadena larga, que sí los necesitan.
• Tiene un rendimiento energético de 8,3 kcal/g, inferior a los LCT (9,0 kcal/g).
• Son precursores de cuerpos cetónicos.
Triglicéridos de Cadena Media (MCT)
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Emulsiones con aceite de oliva
Tolerancia clínica equivalente al aceitede soyaContienen suficiente AGEMejoran el perfil de las lipoproteínasReducen la peroxidaciónEvitan la imunosupresión observadaen las emulsiones TCL
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PUFAS
• Efecto inmunomodulador– Efectos en receptores de membrana,
transporadotres y enzimas– Efectos en la composición y fluidez de la
membrana– Efectos en las señales intracelulares– Efectos en factores de transcripción– Efectos en síntesis de eicosanoides
Fürst and Kuhn, 2000
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AcidosAcidos grasosgrasos Omega Omega -- 3 3
• Acido eicosapentaenoico(EPA, C20:5 ω 3)
• Acido docosahexaenoico(DHA, C22:6 ω 3)
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AcidosAcidos grasosgrasos Omega Omega -- 3 3
• Previenen arritmias cardiacas (CurrentOpinion Clin Nutr Metab Care 98)
• Disminuye riesgo de muerte súbita (JAMA, 1995)
• Tratamiento de procesos inflamatorios crónicos y agudos (Curr Opin Clin NutrMetab Care 1998)
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AcidosAcidos grasosgrasos Omega Omega -- 3 3
• Efecto antitrombótico.• Disminuyen concentración plasmática
de triglicéridos.• Incrementan tolerancia del tejido
transplantado.• Ayudan a mantener adecuada
microperfusión hística.
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Acidos grasos Omega-3 Aplicaciones Clínicas
• Pacientes post-traumáticos• Después de procedimiento quirúrgico• Etapas tempranas de sepsis y/o SIRS• Riesgo de proceso hiper-inflamatorio• Apoyar función inmunológica• Enfermedad intestinal inflamatoria• Enfermedad inflamatoria de piel (psoriasis,
eczema atópico)
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¿Cómo administrar acidos grasosomega-3 en Nutrición Parenteral ?
• Desarrollo de una emulsión lipídicabasada en aceite de pescadopurificado– Contenido en cada 100 ml:
• 10 g aceite de pescado (40% EPA + DHA)• 1.2 g Fosfolípidos de huevo• 2.5 g glicerol
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Desequilibrios en emulsiones lipídicas
• Elevación del cociente Fosfolípidos/Triglicéridos (10 %)
• Modifica membrana• Forma lipoproteína X
• Excesivo contenido de PUFAs:• Altera patrón de membrana• Afecta balance de prostaglandinas y eicosanoides• Produce radicales Peroxil
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PUFA n-3 EN SEPSIS
Hipo
Hiper
Rango fisiológico
InducciónSepsis
TNF
IL1
IL6
IL8
IL4
IL13
TGFb
IL10
PROTECCION ¿ DAÑO ?n-3 PUFA
Sepsis temprana Sepsis tardía
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COMPARACION DE LA COMPOSICION DE LOS ÁCIDOS GRASOS
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Soybean/Safflower oil
Soybean oil
Structolipid/Triolipid
Lipoplus
MCT/LCT
ClinOleic
Recommend. 2000
Normal nutrition
Second rowRecommendations
DGE/ÖGE/SGE/SVE max. / min.
Saturated FA (max.) Monounsaturated FA (min.)Eicosapentaenoic acid Docosahexaenoic acidPolyunsaturated FA (max.)
CCCC CC
C CC
CC
C
CC
C
CC
H
H
HH
H
HH
H
H
H
H
H
HH
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HH
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-
CCCC CC
C CC
CC C
CC
C
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-
CCCC CC
C CC
CC
C
CC
C
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HH
HH
H
H
H
H
HH
H
H
H
H
H
H
H
H H H
HO
CO
-
Max. Max.Min.
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Buscando el mejor aporte de lípidos en Nutrición
Parenteral
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50020MCT-soya, 75:25Baxter (USA)Critilip
100, 250, 50020Aceite de oliva-soya, 80-20
Baxter (Francia)Clinoleic
50, 10010Aceite de pescado, 100%
Fresenius/Kabi(Germ)
Omegaven
250, 50010, 20Soya-MCT, 50:50Fresenius/Kabi(Germ)
Lipovenous-MCT
100, 250, 50010, 20, 30Soya, 100%Fresenius/Kabi(Germ)
Lipovenous
100, 250, 50010, 20MCT, soya-aceite de pescado, 50:40:10
Lipoplus
100, 250, 50010, 20Soya-MCT, 50:50B/Braun (Germ)Lipofundín MCT/LCT
100, 250, 50010, 20Soya, 100%B/Braun (Germ)Lipofundín N
50020Soya-MCT, 64:36SueciaStructolipid
50, 100, 250, 500
10, 20, 30Soya, 100%Fresenius/Kabi(Germ)
Intralipid
100, 200, 50010, 20, 30Soya, 100%Abbott (USA)Lyposin III
100, 200, 50010, 20Soja-càrtamo, 50:50Abbott (USA)Lyposin II
Volumen (mL)Concentración (%)
ComposiciónCompañía (País)
Producto
Emulsiones de lEmulsiones de líípidos disponibles comercialmente.pidos disponibles comercialmente.
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• El empleo de las emulsiones de lípidos en Nutrición Parenteral en Pediatría ha demostrado ser seguro y útil.
• Deben seguirse las recomendaciones de los Comité de expertos en Terapia Nutricional de las organizaciones gremiales internacionales.
• Deben ser realizadas por equipos interdisciplinarios de expertos y líderes de opinión en apoyo nutricional y metabólico.
CONCLUSIONES
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Agradecimientos.
• Hospital Pediátrico de Centro Habana.
• Departamento Provincial Materno –
Infantil.
• Representación B/Braun de Cuba.
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MUCHAS GRACIAS
MUCHAS GRACIAS