Läkemedel – nytta och risker hos äldre
Arne Melander Professor emeritus Klinisk Farmakologi och Läkemedelsepidemiologi, Lunds universitet
Läkemedelssakkunnig SPF
(F d Överläkare Klinisk farmakologi, Malmö samt Chef NEPI (Nätverk för Läkemedelsepidemiologi)
Föreläsning för KPR representanter
Hösten 2014
Koll på läkemedels mål – till 2017
• Halvera multimedicineringen i åldersgruppen 80+. Den andel av befolkningen 80 år och äldre som under 2010 hade hämtat ut 10 eller fler olika läkemedel på recept skall halveras .
• Halvera användningen av olämpliga läkemedel i åldersgruppen 80+. Den andel av befolkningen 80 år och äldre som under 2010 hade hämtat ut olämpliga läkemedel skall halveras .
• Alla över 75 år med 5 eller fler läkemedel på recept skall erbjudas minst en läkemedelsgenomgång årligen. Den egna läkaren som genomför läkemedelsgenomgången agerar som dirigent och tar ansvar för individens hela läkemedelsbehandling.
• Högst ett generiskt utbyte ska få ske under ett recepts giltighetstid och för personer 75 år och äldre skall generiskt utbyte inte förekomma. Verka för att reglerna för generiskt utbyte för äldre patienter ändras så att målet uppnås.
Läkemedel – sjukvårdens vanligaste behandlingsinstrument
≥ 2 DDD per invånare och dag
Ålders- och könsfördelning Läkemedelsanvändning i Sverige; Mängd (DDD/TID)
0,
1875,
3750,
5625,
7500,
15-44 45-64 65-74 75-84 85+
Kvinnor
Män
Människokroppen – en samling organ
• Komplex samverkan
• Krävs väl fungerande kommunikationssystem för information mellan hjärnan (styrande centrum) och periferin – hjärta, blodcirkulation, andning, muskler/leder, magtarmkanal njurar m fl)
• Två olika signalsystem används
Signalsystemen
Nervsystemet – signaler via nerver
• Supersnabbt
• Specifikt inriktat
• Överföring via kemiska ämnen - nervsignalämnen
Hormonsystemet – signaler via blodet
• Långsammare
• Mer generellt inriktat
• Överföring via kemiska ämnen – blodsignalämnen (hormoner)
Signalämnen och läkemedel
Signalämnen • Binder sig till signalmottagare -
Receptorer
Läkemedel • Liknar signalämnen kemiskt och
kan liksom dessa binda sig till receptorerna
Hur verkar läkemedlen?
Om läkemedlet är identiskt eller nästan identiskt med ett signalämne kan det härma detta och därmed härma dess effekt Läkemedlet = en aktivator av cellen. Jämförelse; Nyckel, nyckelhål, Upplåsning
Om läkemedlet bara delvis liknar ett signalämne kan det hindra detta och därmed dess effekt
Läkemedlet = en blockerare (hämmare) av cellen
Nästan alla läkemedel fungerar som härmare (aktivatorer)eller hämmare
(blockerare) av cellernas receptorer för signalämnen
Främsta undantag: antibiotika som verkar på bakterier eller virus och (helst) inte verkar på humana celler
Exempel – beta-receptor i hjärtat
• Aktivator adrenalin (kroppseget)
• isoprenalin (läkemedel)
• Blockerare propranolol (läkemedel)
• propranolol (läkemedel)
Exempel – beta-receptor i luftrör
• Aktivator adrenalin (kroppseget)
• isoprenalin (läkemedel)
• terbutalin (läkemedel)
• Blockerare propranolol
• propranolol
• atenolol/metoprolol
Läkemedel är utmärkta produkter men användningen blir ofta felaktig
• Fel val av läkemedel
• Fel dosering
• Felaktig kombination med andra läkemedel
• Alltför många läkemedel – multimedicinering/polyfarmaci
Pills are useful against ills and against too many pills (Piet Hein)
Ålders- och könsfördelning Läkemedelsanvändning i Sverige / Mängd (DDD/Tid)
0,
1875,
3750,
5625,
7500,
15-44 45-64 65-74 75-84 85+
Åldersgrupp
Kvinnor
Män
Multimedicinering hos äldre
• Genomsnittligt antal läkemedel – äldre i särskilt boende; 12 st
• Rekordet i Stockholm; 39 st
• Rekordet i Skåne; 32 st
Primum est non nocere
”Det första är att inte skada”
Hippokrates
Primum est non nocere
Det första är att inte skada?
”Det första måste vara patientnytta”
Om behandlingen inte gör nytta ska den inte användas
Bedömning av patientnytta: Vilket är syftet med behandlingen?
• Botande, t ex penicillin
• Substituerande, t ex insulin
• Lindrande, t ex smärtstillande
Dominerande läkemedel (DDD/TID): C: Hjärta/Kärl N: Nerver/Psyke A: Mage-Tarm/Diabetes
0,
450,
900,
1350,
1800,
2250,
15-44 45-64 65-74 75-84 85+
C 30 %
N 15 %
A 15 %
Åldersgrupp
Det är omöjligt att bedöma den förebyggande nyttan i ett enskilt patientfall
En utebliven hjärtinfarkt bevisar inte att läkemedlet skyddat; den kanske uteblivit ändå
En inträffad infarkt bevisar inte heller att
läkemedlet varit ineffektivt; infarkten kanske kommit tidigare och/eller blivit allvarligare utan
läkemedlet
EKG-förbättring, sänkt blodtryck eller kolesterol (surrogatparametrar) garanterar inte
patientnytta!
Vådan av att värdera behandlingen efter surrogatparametrar Ex: Antiarytmika som skydd efter akut hjärtinfarkt testad mot placebo
Antiarytmika kan ge EKG-förbättringar men 2½ gånger ökad mortalitet
Procent
NEJM 1989; 321:406-412
Vådan av att värdera behandlingen efter surrogatparametrar Ex: Alfa-blockerare
• Minskar blodtrycket lika bra som andra blodtrycksänkare
• Minskar triglycerider
• Kan öka HDL- kolesterol
• Kan minska glukos MEN DUBBLERAR RISKEN FÖR HJÄRTSVIKT
Furberg m fl, ALLHAT-studien
Vådan av att värdera behandlingen efter surrogatparametrar Ex: Beta-blockerare
• Minskar blodtrycket lika bra som andra
• Ger gott skydd mot hjärtinfarkt
MEN; SKYDAR INTE LIKA BRA MOT STROKE SOM ANDRA BLODTRYCKSSÄNKANDE MEDEL
Lindholm m fl; Lancet
För att bedöma förebyggande patientnytta
är man hänvisad till antaganden baserade på resultat från randomiserade (=slumpvis fördelade) kontrollerade kliniska prövningar
Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 20 infarkter
• Hur stor var minskningen i hjärtinfarktrisk?
30 - 20 = 10 10/30 = 1/3 (33 %) färre infarkter Relativ riskreduktion = 33 %
1000 individer Placebo 30 infarkter
Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 20 infarkter
• Hur många hade nytta av behandlingen?
10 av 1000 = 1 av 100 = 1 % Absolut riskreduktion = 1 % Hur många behandlas (NNT) för att skydda en? Svar: 100 individer (1000/10 = 100)
1000 individer Placebo 30 infarkter
Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 20 infarkter
• Hur stor var chansen att slippa infarkt utan respektive med behandling ?
• Utan: 1000 – 30 = 970 970/1000 = 97 %
• Med: 1000 – 20 = 980 980/1000 = 98 %
1000 individer Placebo 30 infarkter
EXESSEN Fettsänkare
minskade hjärtinfarkt
med
en tredjedel
____________
LILL-BABS kysste
KUNGEN
AFTONGLADET 98 % chans slippa
hjärtinfarkt MED kolesterol-
sänkare 97 %
chans UTAN ____________
KUNGEN kysste
LILL-BABS
Dl Anders Hernborg
Primär prevention
• Behandling av friska människor med en viss riskfaktor i syfte att förhindra framtida sjukdom
Låg effektivitet
Sekundär prevention
• Behandling av människor med aktiv eller genomgången sjukdom i syfte att förhindra försämring eller återinsjuknande
Betydligt högre effektivitet än vid primär prevention
Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 200 infarkter
• Hur stor var minskningen i hjärtinfarktrisk?
300 - 200 = 100 100/300 = 1/3 (33 %) färre infarkter Relativ riskreduktion = 33 %
1000 individer Placebo 300 infarkter
Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 200 infarkter
• Hur många hade nytta av behandlingen?
100 av 1000 = 10 av 100 = 10 % Absolut riskreduktion = 10 % Hur många behandlas (NNT) för att skydda en? Svar: 10 individer er (1000/100 = 10)
1000 individer Placebo 300 infarkter
Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande läkemedel 1000 individer Läkemedel 200 infarkter
• Hur stor var chansen att slippa infarkt utan respektive med behandling ?
• Utan: 1000 – 300 = 700 700/1000 = 70 %
• Med: 1000 – 200 = 800 800/1000 = 80 %
1000 individer Placebo 300 infarkter
Hypertoni
• NNT (5 år) hos friska medelålders individer med måttlig hypertoni (> 140 mm Hg) för att undvika ett fall av: Stroke: 134 Hjärtinfarkt 190
NNT (5 år) hos äldre individer (> 65) med kraftig hypertoni (> 160 mm HG)
SHEP (USA)
All hjärt-kärlsjukdom NNT = 18
Stroke NNT = 33
SYST-EUR (EU)
All hjärt-kärlsjukdom NNT = 19
Stroke NNT = 34
STOP-Hypertension (Sverige)
Stroke NNT = 14
Död NNT = 13
Hjärtinfarkt NNT = n.s.
Effekt av blodtryckssänkande medel hos gamla (> 80 år)
• Ökad risk för demens på grund av sviktande autoreglering av hjärnans blodflöde Nilsson SE, Read S, Berg S, Johansson B, Melander A, Lindblad U. Low systolic blood pressure is associated with impaired cognitive function in the oldest old: longitudinal observations in a population-based sample 80 years and older. Aging Clin Exp Res. 2007 Feb;19(1):41-7.
Nyttan av statiner (kolesterolsänkare) mot hjärtinfarkt
• Primär prevention – ringa skyddseffekt
• Sekundär prevention – god skyddseffekt hos såväl äldre som yngre MEN ÖKAD RISK FÖR CANCER (mage/tarm) KAN FÖRELIGGA HOS ÄLDRE
Typ 2 diabetes (åldersdiabetes, vuxendiabetes)
• Förutom kroniskt förhöjt blodsocker föreligger övervikt, högt blodtryck, blodfettrubbningar & ökad risk för stroke, hjärtinfarkt och hjärtsvikt
• Frånsett metformin (som har annan verkan) har blodsockersänkande behandling ringa skyddseffekt mot hjärt-kärl sjukdom vid Typ 2 och kan öka risken för allvarlig hypoglykemi (sänkt blodsocker)
• Blodtryckssänkare och statiner har påtaglig skyddseffekt, liksom metformin.
www.kollpalakemedel.se