L’ostéoporose L’ostéoporose
Qu’est-ce queQu’est-ce quel’ostéoporose ?l’ostéoporose ?
Phase de repos
Formation
Phase derenversement
Activation
Résorption
L’os est un tissu vivant. L’os est un tissu vivant. Il se renouvelle en permanenceIl se renouvelle en permanence
DDééfinition finition de de l’l’OstOstééoporosoporosee
Normal Ostéoporose
““Maladie diffuse du squelette caractérisée par une Maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseusediminution de la masse osseuse et une et une altération de la altération de la micro-architecturemicro-architecture osseuse qui osseuse qui augmentent la augmentent la fragilitéfragilité osseuse et le risque de osseuse et le risque de fracturesfractures””1
1. Consenses Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95;
ProcessProcessus de rupture des us de rupture des travéestravées
Qui est à risqueQui est à risqued’ostéoporose ?d’ostéoporose ?
Facteurs conduisant à la survenue d‘une Facteurs conduisant à la survenue d‘une fracturefracture
Perte osseusepost-ménopausique
FractureFacteurs non liés
au squelette(chutes)
Autresfacteurs de risque
Pic de masseosseuse bas
Perte osseuseliée à l’âge
Masse osseusebasse
Mauvaise qualitéde l’os
(architecture)
Facteurs déterminants Facteurs déterminants Le capital osseuxLe capital osseux
Pic de masse osseuse25 – 30 ans
Facteurs génétiques
Facteurs liésà l’environnement
et l’exercice physique
Facteursnutritionnels
Facteurshormonaux
Facteurs de Risque de Facteurs de Risque de fracture ostéoporotiquefracture ostéoporotique
Facteurs génétiques
Densité minérale osseuse
Risque de chute
ATCD de fracture
Perte osseuse accélérée
Les facteurs génétiquesLes facteurs génétiques
Capital osseux : 85% de déterminisme génétique
Nombreux gène étudiés : - récepteur vitamine D- collagène de type I- cytokines, récepteur aux oestrogènes etc…- promoteur du gène de l’OPG
Suscite un grand intérêt : sujets à risqueSuscite un grand intérêt : sujets à risquecibles thérapeutiquescibles thérapeutiques
En pratique : la notion d’ostéoporose dans la familleEn pratique : la notion d’ostéoporose dans la famille (en particulier de fracture du col du côté maternelle)(en particulier de fracture du col du côté maternelle) est un facteur de risque d’ostéoporoseest un facteur de risque d’ostéoporose
Facteurs de risque de masse osseuse Facteurs de risque de masse osseuse bassebasse
Age (nombre d’années depuis la ménopause)Age (nombre d’années depuis la ménopause)
Sexe fémininSexe féminin
Race caucasienne ou asiatiqueRace caucasienne ou asiatique
Ménopause précoce ou chirugicaleMénopause précoce ou chirugicale
Absence de traitement hormonal substitutifAbsence de traitement hormonal substitutif
MaigreurMaigreur
Alimentation (carence vitamino-calcique)Alimentation (carence vitamino-calcique)
Faible activité physiqueFaible activité physique
Consommation d’alcool ou de tabacConsommation d’alcool ou de tabac
Prise de corticoïdesPrise de corticoïdes
Vitesse de perte osseuse Vitesse de perte osseuse accéléréeaccélérée
Intérêt : sujets à risque ; suivi sous traitement
A la ménopause perte de l’effet protecteur des oestrogènes vitesse de remodelage osseux
mesurable par marqueurs biochimiques : chez 1 femme ostéoporotique sur 2
marqueurs de résorption asso à risque de fr.
Augmentation du risque de nouvelles fractures en Augmentation du risque de nouvelles fractures en fonction fonction
du nombre de fractures vertébrales pré-existantesdu nombre de fractures vertébrales pré-existantes
Risque deRisque de Nombre de fractures pré-Nombre de fractures pré-existantesexistantes
Nouvelle fract.Nouvelle fract. 11 22 >> 3 3VertèbreVertèbre x 3,2x 3,2 x 5,4x 5,4 x 10,6x 10,6
PériphériquePériphérique x 1,6x 1,6 x 1,9x 1,9 x 2,2x 2,2
HancheHanche x 2,0x 2,0 x 2,2x 2,2 x 2,8x 2,8
Un ATCD de fracture est un Un ATCD de fracture est un facteur de risque de nouvelle facteur de risque de nouvelle
fracturefracture
Facteurs de risque de Facteurs de risque de chutechute
médicaments : hypnotiques, anti-hypertenseurs
maladies neuro-musculaires
troubles de la vue
difficultés à la marche
Quelles sont lesQuelles sont lesConséquencesConséquences
de l’ostéoporosede l’ostéoporose ??
• Sièges, les plus fréquents :– le poignet – La colonne vertébrale– La hanche– l’’humérus (bras)
• Circonstances de survenue :– traumatisme minime : chute
d’une hauteur n’excédant pas la hauteur de son corps
– ou absence de traumatisme : fracture vertébrale en se penchant en avant
Les fractures sont la complication de l’ostéoporoseLes fractures sont la complication de l’ostéoporose
FractureFractureVertébraleVertébrale
Fracture du colFracture du colDu fémur opéréeDu fémur opérée
Les fractures peuvent avoirLes fractures peuvent avoirde graves conséquencesde graves conséquences
immédiates : douleurs aigües, alitementhospitalisation
à long terme :douleurs chroniquesdéformation du rachis (respiration, estomac) préjudice esthétique
mortalité : mortalité : après fracture vertébrale, colaprès fracture vertébrale, colex : après fracture du col du fémurex : après fracture du col du fémur
20-25% de décès20-25% de décèsPerte d’autonomie, maison de retraite (1/3)Perte d’autonomie, maison de retraite (1/3)
L’ostéoporose : problème de santé publiqueL’ostéoporose : problème de santé publique
Fréquence 1/3 femmes > 50 ans ; espérance de vie 2050 : x 3 nombre de fractures
Coût humain morbidité mortalité
Coût économique
Intérêt d’identifier les sujetsIntérêt d’identifier les sujets à haut risque de fractureà haut risque de fracture pour bénéficier d’une prise en charge précoce et activepour bénéficier d’une prise en charge précoce et active
Comment sait-on Comment sait-on Si on a de l’ostéoporoseSi on a de l’ostéoporose
Contexte évocateur d’ostéoporoseContexte évocateur d’ostéoporose
On a un ou plusieurs des facteurs de risque
Perte de taille > 3 cm
Fracture sans traumatisme ou à traumatisme minime
ABSORPTIOMETRIE BIPHOTONIQUE A RXABSORPTIOMETRIE BIPHOTONIQUE A RX
Méthode de référence +++
- innocuité
- peu coûteux
- reproductible (1% RL, 1-2% col, si OP 3%)
- bonne valeur diagnostique et prédictive
Densité minérale osseuse basseDensité minérale osseuse basse
mesurée par absorptiométrie biphotonique à rayons X (ostéodensitométrie, mais pas les ultra-sons)
Deux sites de mesure validés : rachis et col du fémur
technique indolore et validée
actuellement non remboursée
Définition densitométrique Définition densitométrique de l’ostéoporosede l’ostéoporose
• Etat normal T-score > -1 DS
• Ostéopénie -1 DS » T-score » -2.5 DS
• Ostéoporose T-score < -2.5 DS
• Ostéoporose sévère T-score < -2.5 DS + 1 fracture
Avant de parler d’ostéoporoseAvant de parler d’ostéoporoseEliminer les autres causes de Eliminer les autres causes de
déminéralisation osseusedéminéralisation osseuse
Maladies endocriniennes : thyroïde, parathyroïdes, surrénales etc..
Maladies rénales : i. rénale, fuite urinaire de calcium
Maladies digestives : alcoolisme, maladies hépatiques, défaut d’absorption etc…
Maladies inflammatoires, Médicaments, causes rares
Bilan biologique initial guidépar interrogatoire et examen clinique :
Marqueurs biologiques du Marqueurs biologiques du remodelageremodelage
Formation (sang)iso-enzymes osseuses des PAL
ostéocalcine
Résorption : CTX ou NTX sang ou urines
Retenir : Cross laps
ATTENTION : le matin a jeûn !!!
Comment prévenirComment prévenirL’ostéoporoseL’ostéoporose
• Hygiène de vie activité physique régulière (sport en charge) éviction des facteurs de risque (tabac, alcool, café, thé) régime alimentaire équilibré
• Correction des FDR de chute - tr. de la vue et de la marche- environnement, traitements à risque
• Apports vitamino-calciques- calcium : 1200 mg/jour- vitamine D : si carence (++ pendant l’hiver)- sujets institutionnalisés : supplémentation vitamino-calcique
diminue à elle seule de 40% fr. col
ATTENTION : TOUS LES TRAITEMENTS ANTI-OSTEOPOROTIQUESATTENTION : TOUS LES TRAITEMENTS ANTI-OSTEOPOROTIQUESONT ETE TESTES APRES NORMALISATION APPORTS CA / VITDONT ETE TESTES APRES NORMALISATION APPORTS CA / VITD
Comment traiterComment traiterL’ostéoporoseL’ostéoporose
Apports recommandés en Calcium et vit D
Calcium Vitamine D
AFSSA / NIH AFSSA
10-18 1200 / 1500 200
adulte 900 / 1000 200
grossesse, allaitement 1000 / 1500 400
femmes > 55 ans 1200 / 1000-1500 200
hommes > 65 ans 1200 / 1500 400-600
Tous les traitements anti-ostéoporotiques Tous les traitements anti-ostéoporotiques testéstestés
avec supplémentation en calcium et vitamine avec supplémentation en calcium et vitamine DD
Traitement hormonal substitutif (TSH)
AvantagesAvantages
• Efficace sur bouffées de chaleur et autres signes de la ménopause
• Remboursé
• préserve masse osseuse
• prévient fractures vertébrales et de hanche
cancer du colon
Alzheimer (?)
Inconvénients Inconvénients
• risque de cancer du sein
• risque thrombo-embolique veineux
• risque cardio-vasculaire étude HERS - étude WHI
• Pas toujours bien supporté et donc suivi (douleurs des seins et saignement vaginaux)
Controverse !Modalités ? Dose ? Durée ? …
AFSSAPS
Traitement hormonal substitutif (TSH)
Cible : femme à risque d ’ostéoporose Cible : femme à risque d ’ostéoporose avec signes climatériquesavec signes climatériques
Effet agonistecomme les estrogènes
Effet antagonistedifférent des estrogènes
Les SERMsLes SERMsmodulateurs sélectifs des récepteurs des estrogènesmodulateurs sélectifs des récepteurs des estrogènes
Le raloxifène
Effets sur l’osEffets sur l’os
augmente la densité minérale osseuse à tous les sites de mesure et la qualité de l’os
normalise la vitesse de remodelage osseux
efficacité prouvée pour prévenir rapidement la survenue des fractures vertébrales mais pas du col du fémur dans les études actuelles
Effets extra-osseuxEffets extra-osseuxcardio-vaculairescardio-vaculaires
• Pas d’augmentation d’évènements CV
• Diminue certains facteurs de risque d’accident cardio-vasculaires (cholestérol, CRP, IL6…)
• Population globale : pas de diminution du risque, mais population à haut risque accidents CV aigüs (40%) AVC mortels ou non (62%)
• Pour confirmer protection CV : étude RUTH
Le RaloxifèneLe Raloxifène• Avantages
- utilisation simple, bien toléré- efficace dans prévention des fractures vertébrales- pas d’augmentation du risque de cancer du sein et utérus- pas de mastodynies, saignements vaginaux
Inconvénients- contre-indication si ATCD thrombo-emboliques (et K génitaux évolutifs)- peut bouffées de chaleur- efficacité non prouvée sur fractures périphériques
(étude CORE = OP très sévère)- non remboursé en l’absence de fracture
Cible : femme à risque de fracture vertébraleCible : femme à risque de fracture vertébrale surtout si pb digestifs hautssurtout si pb digestifs hauts
RaloxifèneRaloxifène
Contre-indicationsContre-indicationsaccidents thrombo-embolique
AcquisAcquisefficacité sur fr. vertébrales
A confirmerA confirmer- fractures périphériques
- accidents CV (2005)- cancer du sein (2008/2009)
bisphosphonate
l’ostéoclaste mangele bisphosphonate
L’ostéoclastePert son activité de résorption
Mort de l’ostéoclaste
Mécanisme d’action des bisphosphonates
Ostéoclaste
Les bisphosphonates
• Etidronate (Didronel*)• Alendronate (Fosamax*)• Risédronate (Actonel*)
• Augmentation de la DMO• Normalisation des marqueurs du
remodelage• Effets bénéfiques sur la micro-
architecture• Diminution de la survenue de fractures
rachis et col du fémur
Les bisphosphonatesLes bisphosphonates
• Avantages - efficacité prouvée sur les fractures vertébrales et périphériques- pas de contre-indication si K génitaux- prise hebdomadaire
• Inconvénients- mode de prise contraignant (mais hebdo)- non remboursés en l’absence de fracture
Cible : femme à risque de fracture périphériqueCible : femme à risque de fracture périphérique surtout si risque thrombo-emboliquesurtout si risque thrombo-embolique surtout si polymédicamenté (prise hebdomadaire)surtout si polymédicamenté (prise hebdomadaire)
Teriparatide1er agent ostéoformateur capable de reconstruire la micro-
architecture osseuse
AVANT APRES
Cible : femme ostéoporotique sévère avec 2 fractures vertébralesCible : femme ostéoporotique sévère avec 2 fractures vertébrales
Traitements médicamenteux avant fracture après
fracture
Calcium, vitamine D (complément) + +THS
SERMs + +Bisphosphonates +
+PTH +Ralenate de Strontium
+
Efficacité anti fracturaire prouvée
Conseil médical personnalisé
o Il n’est jamais trop tard pour bien faire
RESORPTION OSSEUSE
DIFFERENCIATION
FORMATION
REPLICATIONPré-OB
OBOB OB
RESORPTION
Pré-OC
RanélateRanélate dede
strontiumstrontium
++
Matrice osseuse
+ FORMATION OSSEUSE
Ranélate Ranélate de de
strontiumstrontium
RanélateRanélate dede
strontiumstrontium
OC
Le Ranelate de Strontium Le Ranelate de Strontium ProtelosProtelos®®: un mode d’action original: un mode d’action original
Marie PJ, Osteoporos Int. 2003, 14 (suppl 3) : S9-S12Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Calcif Tiss Int. 2001;69:121-9
Ostéoporose : éviter les fractures
Problème majeur de Santé Publique
L’idéal = la prévention
hygiène de vie, de l’enfant au senior
nutrition, exercice physique
Information +++
Moyens efficaces de dépistage et de traitement
il n’est jamais trop tard pour bien faire
ConclusionConclusion
o Ne pas oublier les mesures simples
- calcium
- exercice physique
- hygiène de vie : café, tabac, alcool …
o S’informer pour savoir si on est concerné par l’ostéoporose, car c’est une maladie grave mais qui se soigne
o Il n’est jamais trop tard pour bien faire