Download - LP Pre Operasi_ Intra_ Post Op Agis
LAPORAN PENDAHULUAN
PRE, INTRA, DAN POST OPERASI
A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Tindakan operasi adalah sebuah tindakan yang bagi sebagian besar klien adalah
sesuatu yang menakutkan dan mengancam jiwa klien. Hal ini dimungkinkan karena
belum adanya pengalaman dan dikarenakan juga adanya tindakan anestesi yang
membuat klien tidak sadar dan membuat klien merasa terancam takut apabila tidak
bisa bangun lagi dari efek anestesi. Tindakan operasi membutuhkan persiapan yang
matang dan benar-benar teliti karena hal ini menyangkut berbagai organ, terutama
jantung, paru, pernafasan dan elektrolit. Untuk itu diperlukan perawatan yang
komprehensif dan menyeluruh guna mempersiapkan tindakan operasi sampai
dengan benar-benar aman dan tidak merugikan klien maupun petugas.
2. Tujuan
Tujuan dari penyusunan laporan pendahuluan ini adalah :
a. Mengerti dan memahami berbagai persiapan tindakan operasi
b. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan pre operasi
c. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan intra operasi
d. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan post operasi.
B. TINJAUAN TEORI
1. Fase Pre Operatif
a. Definisi
Fase pre operatif dimulai ketika keputusan intervensi bedah dibuat dan
berakhir sampai pasien dikirim ke meja operasi
b. Pengkajian Pre Operatif
Point penting dalam riwayat keperawatan preoperative :
1) Umur
2) Alergi terhadap obat, makanan
3) Pengalaman pembedahan
4) Pengalaman anestesi
5) Tembakau, alcohol, obat-obatan
6) Lingkungan
7) Kemampuan self care
8) Support system
c. Persiapan Fisik Pre Operatif
Persiapan fisik pre operasi yang dialami oleh pasien dibagi dalam 2
tahapan, yaitu : persiapan di unit perawatan dan persiapan di ruang operasi
Berbagai persiapan fisik yang harus dilakukan terhadap pasien sebelum operasi
antara lain :
1) Status kesehatan fisik secara umum
Sebelum dilakukan pembedahan, penting dilakukan pemeriksaan
status kesehatan secara umum, meliputi identitas klien, riwayat penyakit
seperti kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik
lengkap, antara lain status hemodinamika, status kardiovaskuler, status
pernafasan, fungsi ginjal dan hepatik, fungsi endokrin, fungsi imunologi,
dan lain-lain. Selain itu pasien harus istirahat yang cukup, karena dengan
istirahat dan tidur yang cukup pasien tidak akan mengalami stres fisik,
tubuh lebih rileks sehingga bagi pasien yang memiliki riwayat hipertensi,
tekanan darahnya dapat stabil dan bagi pasien wanita tidak akan memicu
terjadinya haid lebih awal.
2) Status Nutrisi
Kebutuhan nutrisi ditentukan dengan mengukur tinggi badan dan
berat badan, lipat kulit trisep, lingkar lengan atas, kadar protein darah
(albumin dan globulin) dan keseimbangan nitrogen. Segala bentuk
defisiensi nutrisi harus di koreksi sebelum pembedahan untuk memberikan
protein yang cukup untuk perbaikan jaringan. Kondisi gizi buruk dapat
mengakibatkan pasien mengalami berbagai komplikasi pasca operasi dan
mengakibatkan pasien menjadi lebih lama dirawat di rumah sakit.
Komplikasi yang paling sering terjadi adalah infeksi pasca operasi,
dehisiensi (terlepasnya jahitan sehingga luka tidak bisa menyatu), demam
dan penyembuhan luka yang lama. Pada kondisi yang serius pasien dapat
mengalami sepsis yang bisa mengakibatkan kematian.
3) Keseimbangan cairan dan elektrolit
Balance cairan perlu diperhatikan dalam kaitannya dengan input dan
output cairan. Demikaian juga kadar elektrolit serum harus berada dalam
rentang normal. Kadar elektrolit yang biasanya dilakuakan pemeriksaan
diantaranya dalah kadar natrium serum (normal : 135 -145 mmol/l), kadar
kalium serum (normal : 3,5-5 mmol/l) dan kadar kreatinin serum (0,70-1,50
mg/dl). Keseimbangan cairan dan elektrolit terkait erat dengan fungsi
ginjal. Dimana ginjal berfungsi mengatur mekanisme asam basa dan
ekskresi metabolit obat-obatan anastesi. Jika fungsi ginjal baik maka
operasi dapat dilakukan dengan baik. Namun jika ginjal mengalami
gangguan seperti oliguri/anuria, insufisiensi renal akut, nefritis akut maka
operasi harus ditunda menunggu perbaikan fungsi ginjal. Kecuali pada
kasus-kasus yang mengancam jiwa.
4) Kebersihan lambung dan kolon
Lambung dan kolon harus di bersihkan terlebih dahulu. Intervensi
keperawatan yang bisa diberikan diantaranya adalah pasien dipuasakan dan
dilakukan tindakan pengosongan lambung dan kolon dengan tindakan
enema/lavement. Lamanya puasa berkisar antara 7 sampai 8 jam (biasanya
puasa dilakukan mulai pukul 24.00 WIB). Tujuan dari pengosongan
lambung dan kolon adalah untuk menghindari aspirasi (masuknya cairan
lambung ke paru-paru) dan menghindari kontaminasi feses ke area
pembedahan sehingga menghindarkan terjadinya infeksi pasca
pembedahan. Khusus pada pasien yang menbutuhkan operasi CITO
(segera), seperti pada pasien kecelakaan lalu lintas. Maka pengosongan
lambung dapat dilakukan dengan cara pemasangan NGT (naso gastric
tube).
5) Pencukuran daerah operasi
Pencukuran pada daerah operasi ditujukan untuk menghindari
terjadinya infeksi pada daerah yang dilakukan pembedahan karena rambut
yang tidak dicukur dapat menjadi tempat bersembunyi kuman dan juga
mengganggu/menghambat proses penyembuhan dan perawatan luka.
Meskipun demikian ada beberapa kondisi tertentu yang tidak memerlukan
pencukuran sebelum operasi, misalnya pada pasien luka incisi pada lengan.
Tindakan pencukuran (scheren) harus dilakukan dengan hati-hati jangan
sampai menimbulkan luka pada daerah yang dicukur. Sering kali pasien di
berikan kesempatan untuk mencukur sendiri agar pasien merasa lebih
nyaman.. Daerah yang dilakukan pencukuran tergantung pada jenis operasi
dan daerah yang akan dioperasi. Biasanya daerah sekitar alat kelamin
(pubis) dilakukan pencukuran jika yang dilakukan operasi pada daerah
sekitar perut dan paha. Misalnya : apendiktomi, herniotomi, uretrolithiasis,
operasi pemasangan plate pada fraktur femur, hemmoroidektomi. Selain
terkait daerah pembedahan, pencukuran pada lengan juga dilakukan pada
pemasangan infus sebelum pembedahan.
6) Personal Hygine
Kebersihan tubuh pasien sangat penting untuk persiapan operasi
karena tubuh yang kotor dapat merupakan sumber kuman dan dapat
mengakibatkan infeksi pada daerah yang dioperasi. Pada pasien yang
kondisi fisiknya kuat diajurkan untuk mandi sendiri dan membersihkan
daerah operasi dengan lebih seksama. Sebaliknya jika pasien tidak mampu
memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri maka perawat akan
memeberikan bantuan pemenuhan kebutuhan personal hygiene.
7) Pengosongan kandung kemih
Pengosongan kandung kemih dilakukan dengan melakukan
pemasangan kateter. Selain untuk pengongan isi bladder tindakan
kateterisasi juga diperluka untuk mengobservasi balance cairan.
d. Pendidikan Kesehatan Pre Operatif
Berbagai latihan sangat diperlukan pada pasien sebelum operasi, hal ini
sangat penting sebagai persiapan pasien dalam menghadapi kondisi pasca
operasi, seperti : nyeri daerah operasi, batuk dan banyak lendir pada
tenggorokan. Latihan yang diberikan pada pasien sebelum operasi antara lain :
1) Latihan Nafas Dalam
Latihan nafas dalam sangat bermanfaat bagi pasien untuk
mengurangi nyeri setelah operasi dan dapat membantu pasien relaksasi
sehingga pasien lebih mampu beradaptasi dengan nyeri dan dapat
meningkatkan kualitas tidur. Selain itu teknik ini juga dapat meningkatkan
ventilasi paru dan oksigenasi darah setelah anastesi umum. Dengan
melakukan latihan tarik nafas dalam secara efektif dan benar maka pasien
dapat segera mempraktekkan hal ini segera setelah operasi sesuai dengan
kondisi dan kebutuhan pasien.
2) Latihan Batuk Efektif
Latihan batuk efektif juga sangat diperlukan bagi klien terutama
klien yang mengalami operasi dengan anstesi general. Karena pasien akan
mengalami pemasangan alat bantu nafas selama dalam kondisi teranstesi.
Sehingga ketika sadar pasien akan mengalami rasa tidak nyaman pada
tenggorokan. Dengan terasa banyak lendir kental di tenggorokan. Latihan
batuk efektif sangat bermanfaat bagi pasien setalah operasi untuk
mengeluarkan lendir atau sekret tersebut.
e. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi
Kurang
pengetahuan b.d
prosedur/tindakan
pembedahan
Setelah diberikan penjelasan selama 2 x, tentang penyakit, pasien mengerti proses penyakitnya dan program perawatan serta Therapi yg diberikan dg:Indikator:Pasien mampu:1. Menjelaskan kembali
tentang penyakit, 2. Mengenal kebutuhan
perawatan dan pengobatan tanpa cemas
Pengetahuan penyakit1. Kaji pengetahuan klien
tentang penyakitnya2. Jelaskan tentang proses
penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien
3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan
4. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya
5. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur operasi
Teaching : Preoperative1. Informasikan klien
waktu pelaksanaan prosedur operasi/perawatan
2. Informasikan klien lama waktu pelaksanaan prosedur operasi/perawatan
3. Jelaskan tujuan prosedur operasi/perawatan
4. Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan setelah prosedur operasi/perawatan
5. Pastikan persetujuan operasi telah ditandatangani
6. Lengkapi ceklist operasi
Kecemasan Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg indikator:1. Mengungkapkan cara
mengatasi cemas2. Mampu menggunakan
coping3. Dapat tidur4. Mengungkapkan tidak ada
penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas
Penurunan kecemasan 1. Bina Hub. Saling percaya2. Libatkan keluarga3. Jelaskan semua Prosedur
4. Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya
5. Bantu ps untuk mengefektifkan sumber support
6. Berikan reinfocement untuk menggunakan Sumber Coping yang efektif
2. Fase Intra Operatif
a. Definisi
Fase intra operatif dimulai ketika pasien masuk ruang operasi dan
berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Tim intra operatif:
1) Ahli bedah
Tim pembedahan dipimpin oleh ahli bedah senior atau ahli bedah yang
sudah melakukan operasi.
2) Asisten pembedahan (1orang atau lebih)
asisten bius dokter, risiden, atau perawat, di bawah petunjuk ahli bedah.
Asisten memegang retractor dan suction untuk melihat letak operasi.
3) Anaesthesologist atau perawat anaesthesi.
Perawat anesthei memberikan obat-obat anesthesia dan obat-obat lain untuk
mempertahankan status fisik klien selama pembedahan.
4) Circulating Nurse
Peran vital sebelum, selama dan sesudah pembedahan.
Tugas :
Set up ruangan operasi
a) Menjaga kebutuhan alat
b) Check up keamanan dan fungsi semua peralatan sebelum pembedahan
c) Posisi klien dan kebersihan daerah operasi sebelum drapping.
d) Memenuhi kebutuhan klien, memberi dukungan mental, orientasi klien.
Selama pembedahan :
a) Mengkoordinasikan aktivitas
b) Mengimplementasikan NCP
c) Membenatu anesthetic
d) Mendokumentasikan secara lengkap drain, kateter, dll.
5) Surgical technologist atau Nurse scrub;
bertanggung jawab menyiapkan dan mengendalikan peralatan steril dan
instrumen, kepada ahli bedah/asisten. Pengetahuan anatomi fisiologi dan
prosedur pembedahan memudahkan antisipasi instrumen apa yang
dibutuhkan.
b. Penyiapan kamar dan team pembedahan.
Keamanan klien diatur dengan adanya ikat klien dan pengunci meja
operasi. Dua factor penting yang berhubungan dengan keamanan kamar
pembedahan : lay out kamar operasi dan pencegahan infeksi.
1) Lay Out pembedahan.
Ruang harus terletak diluar gedung RS dan bersebelahan dengan RR dan
pelayanan pendukung (bank darah, bagian pathologi dan radiology, dan
bagian logistik).
Alur lalu lintas yang menyebabkan kontaminasi dan ada pemisahan antara
hal yang bersih dan terkontaminasi design (protektif, bersih, steril dan
kotor).
Besar ruangan tergantung pada ukuran dan kemampuan rumah sakit.
Umumnya :
a) Kamar terima
b) Ruang untuk peralatan bersih dan kotor.
c) Ruang linen bersih.
d) Ruang ganti
e) Ruang umum untuk pembersihan dan sterilisasi alat.
f) Scrub area.
Ruang operasi terdiri dari :
a) Stretcher atau meja operasi.
b) Lampu operasi.
c) Anesthesia station.
d) Meja dan standar instrumen.
e) Peralatan suction.
f) System komunikasi.
2) Kebersihan dan Kesehatan Team
Pembedahan.
Sumber utama kontaminasi bakteri team pembedahan yang hygiene
dan kesehatan ( kulit, rambut, saluran pernafasan).
Pencegahan kontaminasi :
a) Cuci tangan.
b) Handscoen.
c) Mandi.
d) Perhiasan (-).
3) Pakaian bedah.
Terdiri : Kap, Masker, gaun, Tutup sepatu, baju OK.
Tujuan: Menurunkan kontaminasi.
4) Surgical Scrub.
Cuci tangan pembedahan dilakukan oleh :
a) Ahli Bedah
b) Semua asisten
c) Scrub nurse.
sebelum menggunakan sarung tangan dan gaun steril.
Alat-alat:
a) Sikat cucin tangan reuable / disposible.
b) Anti microbial : betadine.
c) Pembersih kuku.
Waktu : 5 – 10 menit dikeringkan dengan handuk steril.
c. Anasthesia
Anasthesia (Bahasa Yunani) Negatif Sensation. Anasthesia
menyebabkan keadaan kehilangan rasa secara partial atau total, dengan atau
tanpa disertai kehilangan kesadaran. Tujuan anasthesia adalah untuk memblok
transmisi impuls syaraf, menekan refleks, meningkatkan relaksasi otot.
Pemilihan anesthesia oleh anesthesiologist berdasarkan konsultasi dengan ahli
bedah dan factor klien.
Perawat perlu mengenal ciri farmakologic terhadap obat anesthesia yang
digunakan dan efek terhadap klien selama dan sesudah pembedahan.
1) Anasthesia Umum.
Adalah keadaan kehilangan kesadaran yang reversible karena
inhibisi impulse saraf otak. Misal : bedah kepala, leher. Klien yang tidak
kooperatif.
Stadium Anesthesia :
a) Stadium I : Relaksasi
Mulai klien sadar dan kehilangan kesadaran secara bertahab.
b) Stadium II : Excitement.
Mulai kehilangan kesadaran secara total sampai dengan pernafasan
yang iregular dan pergerakan anggota badan tidak teratur.
c) Stadium III : Ansethesi pembedahan..
Ditandai dengan relaksasi rahang, respirasi teratur, penurunan
pendengaran dan sensasi nyeri.
d) Stadium IV : Bahaya.
Apnoe, Cardiapolmunarry arrest, dan kematian.
2) Anestesi Local Atau Regional
Anestesi local atau regional secara sementara memutus transmisi
impuls saraf menuju dan dari lokasi khusus. Luas anestesi tergantung :
a) Letak aplikasi
b) Volume total anestesi
c) Kosentrasi dengan kemampuan penetrasi obat
Penggunaan regional anestesi :
a) Kontra indikasi general anestesi
b) Klien mengalami reaksi yang merugikan dengan general anestesi
c) Pilihan klien
Komplikasi :
a) Over dosis
b) Teknik pemberian yang salah
c) Sensitifitas klien terhadap anestesi
Tanda :
a) Stimulasi Central Nervous System diikuti depresi CNS dan
cardio: Gelisah, pembicaraan incoherent, sakit kepala, mata kabur, rasa
metalik, mual, muntah, tremor,konfulsi dan peningkatan nadi respirasi ,
tekanan darah
b) Komplikasi local : Edema, peradangan, abses, necrosis,ganggren.
d. Pengkajian
Di ruang penerimaan perawat sirkulasi :
a) Memvalidasi identitas klien.
b) Memvalidasi inform concent.
Chart Review :
a) Memberikan informasi yang dibutuhkan untuk mengidentifikasi kebutuhan
actual dan potensial selama pembedahan.
b) Mengkaji dan merencanakan kebutuhan klien selama dan sesudah operasi.
Perawat menanyakan :
a) Riwayat allergi, reaksi sebelumnya terhadap anesthesia atau
tranfusi darah.
b) Check riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
c) Check pengobatan sebelumnya : therapy, anticoagulasi.
d) Check adanya gigi palsu, kontaks lens, perhiasan, wigs dan
dilepas.
e) Kateterisasi.
e. Diagnosis keperawatan
Diagnosa Tujuan IntervensiResiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC
NOC: Kontrol infeksi Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi. Indikator:Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi
NIC: kontrol infeksi intra operasi
1. gunakan pakaian khusus ruang operasi
2. Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik
Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin
NOC: control temperatureKriteria:1. Temperature ruangan
nyaman2. Tidak terjadi hipotermi
NIC: pengaturan temperature: intraoperatifAktivitas:1. Atur suhu ruangan
yang nyaman2. Lindungi area diluar
wilayah operasiResiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi
NOC: control resikoIndicator: tidak terjadi injuri
NIC: surgical precousenAktifitas:1. Tidurkan klien pada
meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan
2. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa
3. Pastikantidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien
3. Fase Pasca Operatif
a. Definisi
Dimulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan dan berakhir
dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau dirumah. Stadium ketiga
dan terakhir dari preoperasi adalah bila klien masuk ruang pulih sadar, ruang
PAR, atau PACU. Selama periode post operative, klien dirawat oleh perawat di
ruang PAR ( Post Anesthesia Recovary ) dan unit setelah di pindah dari ruang
pemulihan.
Waktu yang diperlukan tergantung umur dan kesehatan fisik, type
pembedahan, anesthesia dan komplikasi post operasi. Perawat sirkulasi,
anesthesiologist / perawat anesthesia dan ahli bedah mengantar klien ke area
recovery awal periode post operasi.
Ahli bedah atau anesthesiologist mereview catatan klien dengan perawat
PACU dan menjelaskan type dan luasnya pembedahan, type anesthesia, kondisi
patologis, darah, cairan intra vena, pemberian obat, perkiraan kehilangan darah
dan beberapa trauma intubasi.
b. Pengkajian
Setelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien,
perawat mereview catatan klien yang berhubungan dengan riwayat klien,
status fisik dan emosi, sebelum pembedahan dan alergi.
Pemeriksaan Fisik Dan Manifestasi Klinik
1) System Pernafasan
Ketika klien dimasukan ke PACU, Perawat segera mengkaji klien:
a) Potency jalan nafas, meletakan tangan di atas mulut atau hidung.
b) Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X /
menit depresi narcotic, respirasi cepat, dangkal gangguan
cardiovasculair atau rata-rata metabolisme yang meningkat.
c) Auscultasi paru keadekwatan expansi paru, kesimetrisan.
d) Inspeksi: Pergerakan didnding dada, penggunaan otot bantu pernafasan
diafragma, retraksi sternal efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.
e) Thorax Drain.
2) Sistem Cardiovasculer.
a) Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap 15 menit ( 4
x ), 30 menit (4x). 2 jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari jika
kondisi stabil.
b) Penurunan tekanan darah, nadi dan suara jantung depresi
miocard, shock, perdarahan atau overdistensi.
c) Nadi meningkat shock, nyeri, hypothermia.
d) Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut, warna, temperatur dan
ukuran ektremitas).
e) Homan’s saign trombhoplebitis pada ekstrimitas bawah
(edema, kemerahan, nyeri).
3) Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
a) Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor
kulit, balutan.
b) Ukur cairan NG tube, out put urine, drainage luka.
c) Kaji intake / out put.
d) Monitor cairan intravena dan tekanan darah.
4) Sistem Persyarafan
a) Kaji fungsi serebral dan tingkat kersadaran semua klien
dengan anesthesia umum.
b) Klien dengan bedah kepala leher : respon pupil, kekuatan
otot, koordinasi. Anesthesia umum depresi fungsi motor.
5) Sistem Perkemihan.
a) Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam
post anesthesia inhalasi, IV, spinal.
Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi retensio urine.
Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi abdomen bawah (distensi
buli-buli).
b) Dower catheter kaji warna, jumlah urine, out put urine < 30
ml / jam komplikasi ginjal.
6) Sistem Gastrointestinal.
a) Mual muntah 40 % klien dengan GA selama 24 jam
pertama dapat menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat
meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher serta TIO meningkat.
b) Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus.
c) Kaji paralitic ileus suara usus (-), distensi abdomen, tidak
flatus.
d) Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post
operatif dengan decompresi dan drainase lambung. Fungsinya:
· Meningkatkan istirahat.
· Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
· Memonitor perdarahan.
· Mencegah obstruksi usus.
· Irigasi atau pemberian obat.
Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam.
7) Sistem Integumen.
a) Luka bedah sembuh sekitar 2 minggu. Jika tidak ada infeksi,
trauma, malnutrisi, obat-obat steroid.
b) Penyembuhan sempurna sekitar 6 bulan – satu tahun.
c) Ketidak efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan :
· Infeksi luka.
· Diostensi dari udema / palitik ileus.
· Tekanan pada daerah luka.
· Dehiscence.
· Eviscerasi.
8) Drain dan Balutan
Semua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat di ruang PAR,
(Jumlah, warna, konsistensi dan bau cairan drain dan tanggal observasi),
dan minimal tiap 8 jam saat di ruangan.
9) Pengkajian Nyeri
Nyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah , drain dan posisi intra
operative.
Kaji tanda fisik dan emosi; peningkatan nadi dan tekanan darah, hypertensi,
diaphorosis, gelisah, menangis. Kualitas nyeri sebelum dan setelah
pemberian analgetika.
10) Pemeriksaan Laboratorium.
Dilakukan untuk memonitor komplikasi .
Pemeriksaan didasarkan pada prosedur pembedahan, riwayat kesehatan dan
manifestasi post operative. Test yang lazim adalah elektrolit, Glukosa, dan
darah lengkap.
c. Diagnosa keperawatan
Diagnosa Tujuan IntervensiGangguan pertukaran gas, berhubungan
dengan efek sisa anesthesia, imobilisasi,
nyeri.
NOC :1. Respiratory Status : Gas
exchange2. Respiratory Status :
ventilation3. Vital Sign StatusKriteria Hasil : 1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat2. Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress pernafasan3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
4. Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC :Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan8. Lakukan suction pada mayo9. Berika bronkodilator bila perlu10. Barikan pelembab udara11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.12. Monitor respirasi dan status O2Respiratory Monitoring
1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur4. Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan luka pemebedahan, drain dan
drainage.
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)2. Tidak ada luka/lesi pada kulit3. Perfusi jaringan baik4. Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien8. Monitor status nutrisi pasien9. Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangatNyeri akut berhubungan dengan incisi
pembedahan dan posisi selama
pembedahan.
NOC : 1. Pain Level,2. Pain control,3. Comfort levelKriteria Hasil :1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
NICPain Management1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
mengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang5. Tanda vital dalam rentang normal
ketidaknyamanan3. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri10. Tingkatkan istirahat11. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilRisiko injury berhubungan dengan effect
anesthesia, sedasi, analgesi.
NOC : Risk Kontrolkriteria hasil :1. Klien terbebas dari cedera2. Klien mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera3. Klien mampu menjelaskan factor resiko dari
lingkungan/perilaku personal4. Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
injury5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada6. Mampu mengenali perubahan status kesehatan
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)1. Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien2. Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
4. Memasang side rail tempat tidur5. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih6. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.7. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan8. Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan9. Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra dan post operasi
NOC: 1. Fluid balance2. Hydration3. Nutritional Status : Food and Fluid IntakeKriteria Hasil :1. Mempertahankan urine output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine normal, HT normal2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
normal3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC :Fluid management1. Timbang popok/pembalut jika
diperlukan 2. Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat3. Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
4. Monitor vital sign5. Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian6. Lakukan terapi IV 7. Monitor status nutrisi8. Dorong masukan oral9. Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan skresi
NOC : 1. Respiratory status : Ventilation2. Respiratory status : Airway patency3. Aspiration Control
Kriteria Hasil :
NIC :Airway suction
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien9. Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suksion10. Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan8. Lakukan suction pada mayo9. Berikan bronkodilator bila perlu10. Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.12. Monitor respirasi dan status O2
LAMPIRAN MATERI
TONSILITIS
a. Definisi Penyakit
Tonsilitis adalah penyakit radang pada tonsil yang dapat menyerang pada semua
umur.
b. Etiologi
Penyebab utama tonsilitis adalah kuman golongan streptokokus (Streptokokus
A, Streptokokus hemolyticus, S. viridans dan S. pyogenes. Penyebab lain yaitu infeksi
virus (Adenovirus, ECHO, influenza, serta herpes).
c. Tanda dan gejala
Gejala yang sering ditemukan pada tonsilitis antara lain :
- Suhu tubuh naik sampai 40 C
- Rasa lesu
- Rasa nyeri pada sendi
- Tidak nafsu makan (anoreksia)
- Sakit tenggorok, kesulitan menelan
- Rasa nyeri di telinga (otalgia)
d. Patofisiologi
Mula-mula terjadi infiltrasi pada lapisan epitel. Bila epitel terkikis, maka
jaringan limfoid superfisial mengadakan reaksi, terdapat pembendungan radang dengan
infiltrasi leukosit polimorfonuklear. Proses ini secara klinis tampak pada kriptus tonsil
yang berisi bercak kuning disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri
dan epitel yang terlepas. Akibat dari proses ini akan terjadi pembengkakan atau
pembesaran tonsil, nyeri saat menelan, disfagia. Kadang apabila terjadi pembesaran
melebihi uvula dapat menyebabkan kesulitan bernafas. Komplikasi yang sering terjadi
akibat disfagia dan nyeri saat menelan, klien akan mengalami malnutrisi yang ditandai
dengan gangguan tumbuh kembang, klien malaise, mudah mengantuk.
Bila tonsillitis terjadi pada usia sekolah seringkali menyebabkan anak sulit
mengikuti pelajaran dan apabila pembesaran tonsil sudah berat dan timbul komplikasi
maka dibutuhkan terapi pembedahan (tonsilektomi).
Spasme jaringan Reaksi sistemik
Nyeri Hipertermidemam
e. Pathway
Invasi mikroorganisme : S. Haemolitikus, S. Viridans
S. Pyogenes
Reaksi inflamasi
Peningkatan infiltrasi leukosit pada epitel tonsil
Pembendungan aliran limfoid oleh infiltrasi leukosit
Edema tonsil Menyebabkan HiperemiKekuningan
Tonsilektomi Nyeri saat menelan
Cedera jaringan Anoreksia Nutrisi kurang
NgantukNyeri Risiko perdarahan Malaise
Risiko aspirasi
f. Pemeriksaan Penunjang
- Dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh dan pengumpulan data riwayat kesehatan
yang cermat untuk menyingkirkan kondisi sistemik atau kondisi lain yang
berkaitan.
- Usap tonsilar dikultur untuk menentukan adanya infeksi bakteri.
- Pemeriksaan darah lengkap
g. Manajemen Terapi
Terapi pada tonsilitis akut adalah antibiotika atau sulfonamida, antipiretika dan
obat kumur atau obat isap yang mengandung desinfektan.
h. Indikasi untuk dilakukan tonsilektomi adalah :
- Obstruksi oral menetap atau disfagia
Obstruksi oral dan disfagia dapat terjadi akibat imflamasi dan pembengkakan
tonsil. Hal ini biasanya terjadi pada orang dengan rongga mulut yang kecil.
- Abses peritonsilar berulang
Masalah ini mengimplikasikan bahwa tonsil tidak dapat lagi menghambat
penyebaran infeksi dan harus diambil.
- Adenitis servikal pyogenik berulang
Pada kasus ini tonsil juga tidak dapat lagi berperan sebagai penghambat penyebaran
infeksi
- Dicurigai tumor tonsil
Tonsil yang membesar dengan cepat mungkin diambil berdasarkan dugaan
diagnosis kanker tonsil.
Intervensi keperawatan pasca operasi :
- Posisi kepala dimiringkan ke samping untuk memungkinkan drainase
dari mulut dan faring
- Jalan napas oral tidak dilepaskan sampai refleks menelan klien pulih
- Collar es dipasangkan pada leher dan basin serta tissue disiapkan untuk
ekspetorasi darah dan lendir
- Observasi tanda vital, perdarahan 12-24 jam pertama
- Instruksikan klien untuk menghindari banyak bicara dan batuk
- Bilas mulut klien dengan alkalin atau larutan normal salin untuk
mengatasi lendir yang kental
- Diet cairan atau semi cairan selama beberapa hari
- Hindari makanan pedas, dingin, panas, asam atau mentah
- Susu atau produk lunak (es krim) dibatasi karena cenderung
meningkatkan pembentukan mukus
i. Masalah keperawatan yang sering muncul pada klien
1. Nyeri
Definisi Sensori dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul
dari kerusakan jaringan aktual atau potensial, muncul tiba-tiba atau lambat dengan
intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang bisa diantisipasi atau diduga dan
berlangsung kurang dari 6 bulan.
Ditandai dengan Menyatakan nyeri, perilaku ekspresif (subyektif), posisi
menghindari nyeri, perilaku melindungi, gangguan tidur, fokus pada diri sendiri,
fokus menyempit, perilaku ditraksi, repon otonom, perubahan otonom tonus otot,
perubahan nafsu makan (obyektif).
2. Hipertermi
Definisi Keadaan dimana suhu tubuh individu meningkat diatas normal.
Ditandai dengan Mual (subyektif), kulit lembab, suhu ↑, RR ↑, kejang, kulit
hangat jika disentuh, takikardi (obyektif).
3. Kerusakan menelan
Definisi Fungsi abnormal mekanisme menelan sehubungan dengan penurunan
fungsi atau struktur mulut, faring dan esofagus
Ditandai dengan Gangguan fase faringeal, esophageal, oral
4. Resiko aspirasi
Definisi Resiko masuknya sekret gastrointestinal, orofaringeal, cairan atau benda
padat ke saluran trakeobronkial
Ditandai dengan Tekanan intragastrik , tube feedings, tingkat kesadaran ,
adanya tube trakeostomi atau ET, pengobatan, gangguan menelan, reflek batuk dan
menelan , motilitas GI , pengosongan lambung yang lambat
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi Keadaan dimana individu mengalami masukan nutrisi tidak mencukupi
kebutuhan metabolik.
Ditandai dengan Kram perut, nyeri perut, ketidakmampuan memasukkan makanan
yang didapat, gangguan sensasi rasa, kekurangan makanan, merasa kenyang segera
setelah makan (subyektif), tidak suka makan, diare, fragiliti kapiler, kehilangan
rambut berlebih, bising usus hiperaktif, kurang informasi, tonus otot lemah,
menolak makan, kelemahan otot pengunyah, kurang tertarik pada makanan
(obyektif).
6. Kurang pengetahuan
Definisi Tidak ada atau kurangnya informasi kognitif pada suatu topik yang
spesifik
Ditandai dengan Memverbalisasi masalah (subyektif), ketidakakuratan mengikuti
instruksi, ketidakakuratan penampilan tes, perilaku tidak sesuai (obyektif).
j. Rencana Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI1. Nyeri akut b/d agen injuri (fisik,
biologi)Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, nyeri berkurang dan tingkat kenyamanan klien meningkat dengan kriteria : level nyeri pada skala 1-3, klien dapat melaporkan nyeri pada petugas, tampak rileks, mampu istirahat/tidur dan menyatakan kenyamanan fisik dan psikologik.
1. Manajemen Nyeri2. Administrasi analgesik
2. Hipertermi b/d proses penyakit, peningkatan metabolisme tubuh, dehidrasi, pengobatan/anastesi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, klien menunjukkan termoregulasi yang baik dengan kriteria : suhu kulit dalam rentang normal, suhu tubuh normal, nadi dan RR dalam rentang yang diharapkan, tidak ada perubahan warna kulit, tidak pusing.
1. Penanganan demam2. Pengaturan suhu3. Monitor vital sign
3. Kerusakan menelan b.d obstruksi mekanik (tonsilitis), kerusakan saluran nafas bagian atas.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, klien menunjukkan kemampuan menelan yang membaikdengan kriteria : klien
1. Mewaspadai aspirasi2. Terapi menelan
mendemonstrasikan kemampuan untuk memasukkan makanan tanpa mengalami aspirasi atau tersedak
4. Risiko aspirasi b.d kerusakan menelan, refleks batuk menurun, pemberian obat post anestesi, penurunan motilitas GI .
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, klien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria : jalan napas atas klien tidak tersumbat, peningkatan kemampuan menelan, mentoleransi makanan tanpa mengalami aspirasi, suara napas normal
Mewaspadai aspirasi
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan memasukkan makanan (mual, anoreksia)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, klien menunjukkan status nutrisi adekuat dengan kriteria : berat badan stabil, nilai laboratorium normal, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat.
1. Manajemen nutrisi2. Monitor nutrisi
6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, kebutuhan pengobatan b/d tidak mengenal sumber informasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, pengetahuan klien dan keluarga klien meningkat dibuktikan dengan memahami tentang proses penyakit, menghubungkan gejala dengan faktor penyebab, melakukan
1. Ajarkan proses penyakit2. Ajarkan diet yang dianjurkan3. Ajarkan pengobatan
perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi dalam pengobatan
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M.E, Moorhouse, M. F, Geissler, A.C, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume I (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Guyton, Arthur C, Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit, EGC Penerbit buku kedokteran, Jakarta, 1987.
Johnson., Mass. 1997. Nursing Outcomes Classification, Availabel on: www.Minurse.com, 14 Mei 2004.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
McCloskey, J.C, Bulechek, G.M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby, St. Louis
NANDA, 2002, Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2001-2002, Philadelphia
Smeltzer, S.C, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Vol.2, EGC, Jakarta
Swearingen, 2001, Keperawatan Medikal Bedah Ed.2, EGC, Jakarta.
LAPORAN PENDAHULUANPRE INTRA POST OPERASI
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL ( IBS )RSU BANYUMAS
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners
Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah
Disusun Oleh:
Agis Taufik, S,Kep.
PROGRAM PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2009