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LÉSIONS MAMMAIRES CLASSÉES ACR 3 ET LE TRAITEMENT HORMONAL DE LA
MENOPAUSE
P Lopes, F Caillon, IA Yahyaoui
CHU de Nantes
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Définition de l’ACR3 • ACR = American College of Radiology • La classification « ACR » est une classification française
adaptée de la classification BI-RADS (Breast imaging repoting and data system) américaine de l’american college of radiology. – Nécessité d’adapter la classification BI-RADS au programme
français de dépistage organisé. – Fiche synthétique élaborée par l’agence nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), • classement en six catégories des images mammographiques et tenant
compte – des impératifs du programme dépistage français et – des recommandations européennes visant à limiter les risques de faux positifs
et de sur diagnostic.
• ACR3 Correspond à des lésions si vraisemblablement bénignes qu’un contrôle est une alternative raisonnable à une biopsie immédiate
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Campagnes de Dépistage Wolfe Sickles Helvie Varas Vizcaino Ariana
1987 1991 1991 1992 2001 2004
Nombre de
femmes 21057 28458 2650 21855 13790 8244
Nombre de
mammo
Classées
ACR 3
1356 3184 144 535 795 542
Nombre de
cancer 19 17 1 9 2 2
%
cancer/ACR
3
1,40% 0,53% 0,69% 1,68% 0,25% 0,37%
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Les anomalies qui ne doivent pas être classées ACR 3
• Les anomalies architecturales
La valeur prédictive d’une anomalie architecturale est trop élevée pour qu’elle puisse faire l’objet d’une surveillance.
– Lorsqu’elle est visible sur 2 incidences, elle doit être classée ACR4 et faire l’objet d’une biopsie chirurgicale d’emblée.
• Anomalies indéterminées
Ce sont les anomalies dont la réalité est incertaine, notamment celles visibles sur une seule incidence et/ou sans traduction échographique.
– Elles ne doivent pas être surveillés mais faire l’objet d’explorations complémentaires (incidences ou compressions localisées voire IRM).
• Anomalie s’étant modifiée par rapport au bilan antérieur
- Une anomalie apparue ou s’étant modifiée dans le temps ne doit pas être classée ACR3.
- Une anomalie classé ACR3 mais stable dans le temps était reclassée ACR2.
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THM et Risques de cancer du Sein
• Risques absolus : – Oxford 1997
• 2 pour 1000 AF pour 5 ans de THM • 6 pour 1000 AF pour 10 ans de THM • 12 pour 1000 AF pour 15 ans de THM
– WHI : 8 cas supplémentaire pour 10 000 AF
• Effet promoteur et non inducteur • Rôle joué par les estrogènes (WHI 1 et 2, MWS, E3N) :
• E2 17ß ≠ ECE • Pas d’évolution en fonction de la durée de traitement
• Rôle joué par les progestatifs (Liedegaard, E3N et EPIC) – Progestatifs de synthèse ≠ Progestérone et de la rétrogestérone – Evolution avec la durée du traitement
• Rôle des Schémas, des posologies, des durées et de la fenêtre d’intervention
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ACR3 et THM
• Lésion probablement bénigne – Probabilité de Cancer inférieure à 3%
• Faut-il immédiatement arrêter le THM ? – Effet du THM sur le bilan radiographique
• Augmentation de la densité
• Diminution de la sensibilité
– Effet du THM • Effet promoteur sur le cancer du sein
• Engagement de la responsabilité du praticien
– Vécu de l’arrêt du THM ?
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Imagerie Mammaire et ACR3 :
• Radiologie : Les mammographies – Opacités rondes ovalaires bien circonscrites
– Microcalcifications punctiformes peu nombreuses en petit amas ronds isolé
– Petit amas rond ou ovale de calcifications amorphes évoquant un début de calcifications d’in adénofibrome
– Asymétrie focale de densité àlimites concaves et/ou mélangées à de la graisse
• L’échographie : densité ronde (évoquant un kyste épais) ou ovalaire à grand axe parallèle au plan cutané à contours biens limités sans microlobulation
• mammographique et/ou échographique classée ACR3
• Intérêt de l’IRM ?
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Faut-il faire appel à l’IRM ?
• Examen des femmes à risques • 15 à 20% des femmes à haut risque auront un examen
IRM classé probablement bénin (ACR3)
• L’IRM ne se justifie pas dans la caractérisation d’une anomalie chez une femme à haut risque par contre après 50 ans, IRM peut avoir une certaine utilité :
• Densité asymétrique ou opacité ACR3 sans bilan de référence
A Tardivon 32° J de la SFSPM Strasbourg 2010- Livre des communications p 139
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ACR3 revu au staff de sénologie en Gynécologie au CHU de Nantes
• Les anomalies mammographiques étaient à type de
– nodule ou masse chez 10 patientes soit 30,3%,
– de calcifications 15 (45,4%) dont
• 12 micro calcifications et
• 3 adénomes en voie de calcification et
– les asymétries de densité chez 7 patientes soit (21,2%).
• 3 sont concernés par l’arrêt du THM
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Répartition de la population
Age Nbre pourcentage
39-43 ans 3 9,1%
44-48 ans 11 33,3%
49-53 ans 10 30,3%
54-58 ans 3 9,1%
59-63 ans 3 9,1%
64-68 ans 3 9,1%
Total 33 8,5% des
dossiers revus
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Cas clinique N° 1
• Mme B… sylvie, 54 ans,
– Apparition de microcalcif rondes
– Arrêt THM pour suivi de l’ACR3
• Très mal supporté
– Maintenir l’arrêt du THM et attendre le contrôle à 6 mois ?
– Faut-il faire des biopsies ?
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Mme B…54 ans, ménopausée sous
THM. Mammo de Dépistage.
Détection de petits amas de microcalcifications du sein Droit
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Mme B…, 54 ans,
ménopausée sous THM
• Petit amas rond
de 8
microcalcifications
punctiformes.
Anomalie echo
bénin
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Cas clinique 2
• Mme D…MT 47 ans est adressée pour une aménorrhée de 8 mois associée à un syndrome climatérique important
• Ant – Fam : mère décédée d’une embolie pulmonaire à 52 ans
– Perso : • Mère de 2 enfants, stérilisation tubaire à 43 ans
• Vie avec un nouveau compagnon de 46 ans
• Se plaint de BVM, de sueurs nocturnes, d’insomnie de douleurs articulaires. Elle est irritable.
– Examen clinique : RAS • On lui propose un THM avec mammographie préalable
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Mammographie de Mme D…MT
• Mammographie avant THM: – Seins denses de type 3 – Petite masse en projection des Q ext, centrimétrique
proche du mamelon, de contours bien limités mais lobulés sur le cliché de face. Cette masse est difficilement individualisable sur les autres incidences
• Echographie : – Image kystique du QSE du sein G de 7 mm d’allure banale – Masse ovalaire de grand axe parallèle à la peau, de
contours nets et réguliers; isoéchogène au parenchyme mammaire; de 10x5 mm.
• Conclusion : ACR2 à droite; ACR3 à Gauche • Quelle CAT ? Peut-on débuter un THM ?
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Mme D…,
Petite masse en projection des Q ext
QSE Dt.
Seins Denses :
Intérêt de suspendre le THM
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• Echographie:
Nodule ovalaire,
grand axe
parallèle au plan
cutané, bien
limité
Mme D..., Petite masse en projection des Q ext
QSE Dt.
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Mme D..., nodule QSE Dt.
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Contrôle Mammographie de Mme D… 4 mois plus tard
• Stabilité
– des Microcalcifications du QSE sein droit
– des petites masses mammographiques ainsi que de la masse échographique
• Maintien de la classification ACR3
• Proposez vous le THM ?
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ACR3 et IRM : Même
problématique pour le THM
Prise de
contraste
nodulaire bien
limitée avec
cloison(adénofi
brome)
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PC lente et progressive
![Page 22: LÉSIONS MAMMAIRES CLASSÉES ACR 3 ET LE TRAITEMENT …](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/62b313d8cfc95f204d46a90d/html5/thumbnails/22.jpg)
PC en plateau
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ACR 3 et THM
ACR3
Arrêt THM
Arrêt bien supporté
Contrôle : ACR 2
Reprise THM E2+P4
Arrêt mal supporté : Traitement non hormonal; Discussion pluri-disciplinaire :
Exploration complémentaire
Evaluation de la balance B/R
Biopsies : Bénin
Reprise THM
E2+P4
IRM : Bénin
Reprise THM
E2+P4