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Indicazioni• Prevenzione degli eventi tromboembolici
venosi (TEV) nei pazienti adulti sottoposti a intervento chirurgico di sostituzione elettiva dell'anca o del ginocchio.
• Trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e la prevenzione della TVP recidivante e dell'embolia polmonare (EP) a seguito di una trombosi venosa profonda acuta, nei soggetti adulti
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Indicazioni
• Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti adulti affetti da fibrillazione atriale non valvolare (NVAF), con uno o più fattori di rischio, quali un precedente ictus o attacco ischemico transitorio (TIA), età ≥ 75 anni, ipertensione, diabete mellito, insufficienza cardiaca sintomatica
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Problemi in Neurologia da
NAO
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Traumi craniciEmorragie cerebraliIctus ischemicoRachicentesi
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Traumi craniciEmorragie cerebraliIctus ischemicoRachicentesi
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Cos’è un trauma cranico?
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• Per definizione si intende con il termine di trauma cranico un urto della scatola cranica che determini tumefazione e dolore in sede di impatto.
• Possono però verificarsi danni cerebrali (tutti tranne fratture ed ematomi extradurali) per brusche accelerazioni o decelerazioni o rotazioni della testa in assenza di impatto, purché abbiano procurato una perdita di conoscenza.
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Classificazione Classificazione ClinicaClinica
(US) (Piemonte) (US) (Piemonte)
Mild 0
Minore o Lieve 0
GCS 15no perdita di conoscenzano amnesia post-traumaticano segni focali o lesioni penetrantino fattori di rischio
anche:no cefalea ingravescenteno vomito
Mild 1
Minore o Lieve 1
GCS 15perdita di conoscenza (<30') oppureamnesia post-traumatica (<60')no fattori di rischio
oppure anche:cefalea ingravescentevomito
Mild 2
Minore o Lieve 0 a rischio
GCS 15con fattori di rischio
GCS 15no perdita di conoscenzano amnesia no cefalea ingravescenteno vomitocon fattori di rischioMild
2
Minore o Lieve 1 a rischio
GCS 15con fattori di rischio
GCS 15perdita di conoscenza oppure amnesia oppure cefalea ingravescenteoppure vomitocon fattori di rischio
Mild 3
Minore o Lieve 2
GCS 13 – 14perdita di conoscenza (<30')oppureamnesia post-traumatica (<60')con o senza fattori di rischio
GCS 13 – 14con o senza fattori di rischio
Moderate Medio GCS 9 – 12 GCS 8 – 12
Severe Grave GCS < 9 GCS < 8
Critical CriticoGCS 3 – 4 areflessia pupillarerisposta motoria assente o in decerebrazione
GCS 3 – 4
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I fattori di rischio sono rappresentati da condizioni di aumentato rischio
★ di emorragie (etilismo cronico, coagulopatie, soggetti in trattamento con anticoagulanti - eparina, AVK o NAO, da inserire anche soggetti in trattamento con clopidogrel per rischio di emorragie precoci)
e/o
★ di tardivo deterioramento neurologico non facilmente riconoscibile (tossicodipendenti, dementi, psicotici, pazienti con pregressi interventi neurochirurgici).
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TAO/NAO - traumi cranici• chiedere a tutti i soggetti se utilizzano farmaci
anticoagulanti
• eseguire INR a tutti i soggetti che utilizzano farmaci anticoagulanti orali (in particolare AVK)
• Tutti questi soggetti devono essere sottoposti a TAC cranio urgente ed osservazione neurologica
• Se la TAC evidenzia un'ematoma intracranico è necessario correggere immediatamente l'INR
• Nei casi complessi (comorbidità – coagulopatie) è indicata consulenza con esperto della coagulazione
Vos et al. 2002lunedì 16 ottobre 17
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Grado 0 a rischio• osservazione per almeno 24 ore per i soggetti in terapia
con anticoagulanti (12 ore per gli altri)• TAC encefalo al momento dell'accettazione per i
soggetti in terapia con anticoagulanti o clopidogrel (entro le 6 ore per gli altri)
• per i soggetti in terapia con anticoagulanti se TAC negativa ripetizione TAC encefalo dopo 24 ore di osservazione e quindi se nuovamente negativa dimissione
• se TAC encefalo positiva per la presenza di ematomi ricovero in neurochirurgia
• per i soggetti in terapia con clopidogrel se TAC negativa 24 ore di osservazione e quindi, in assenza di variazioni cliniche, dimissione
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Traumi craniciEmorragie cerebraliIctus ischemicoRachicentesi
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Pur in presenza di report su casistiche non numerose e con la riserva di possibilità di personalizzazione dei comportamenti specifici, i dati indicano:
(1) necessità di rapida normalizzazione dell'INR in caso di emorragie cerebrali (riduzione del rischio di risanguinamento nei primi tre giorni) e terapie reversive per i nuovi anticoagulanti
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(2) opportunità di terapia con eparina da iniziare 36-72 ore dopo la normalizzazione dell'INR, con obiettivo innalzamento di aPTT di 1.5 – 2 volte oppure dose terapeutica di eparina a basso peso molecolare (riduzione del rischio di embolie che occorrerebbero nel 5% dei soggetti non trattati nei primi 5 giorni di sospensione della TAO); necessaria accurata monitorizzazione della terapia con aPTT (eparina convenzionale) o della dose pro-Kg (eparine basso peso molecolare)
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Quando riprendo la terapia AC?
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RIPRESA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE DOPO EMORRAGIA CEREBRALE
emorragie cerebrali profonde talora definite anche come “a sede tipica”, è necessario uno stretto controllo dell'eventuale ipertensione arteriosa (con proporzionale riduzione di rischio di recidiva) e la terapia anticoagulante può essere ripresa a 14 giorni dall'evento acuto (anche se taluni ritengono più prudente attendere 10 settimane)
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RIPRESA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE DOPO EMORRAGIA CEREBRALE
emorragie cerebrali lobari talora definite anche come “a sede atipica”, è fortemente sconsigliata la ripresa o l'inserimento di terapia anticoagulante, persino in presenza di sorgenti emboliche, stante l'alto rischio di recidiva (22% a 2 anni in soggetti non trattati)
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microemorragie e vaso
perforante
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RIPRESA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE DOPO EMORRAGIA CEREBRALE
Pur se reperti di leucoaraiosi associati a reperti RM di microsanguinamenti rappresentino un fattore di rischio indipendente per emorragie cerebrali, i dati disponibili indicano un utilizzo di TAO senza restrizioni.
Non vi sono dati sufficienti per i tre nuovi anticoagulanti orali, per cui si possono solo estrapolare le indicazioni di cui sopra, adattando eventualmente i dosaggi
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Cosa dicono Linee-Guida successive?
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Situazione AVK Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Fase acuta
SospendereRapida normalizzazione dell'INR (vit. K 10mg EV, PCC, rFVIIa)Mantenere PAs < 140 mmHg
SospendereSomministrare carbone attivo se < 2 ore dall'ultima assunzioneSomministrare 30–50 U/kg di PCC EVMantenere PAs < 140 mmHgSe possibile valutare la concentrazione del farmaco
SospendereSomministrare carbone attivo se < 2 ore dall'ultima assunzioneSomministrare 30–50 U/kg di PCC EVMantenere PAs < 140 mmHgSe possibile valutare la concentrazione del farmaco
SospendereSomministrare carbone attivo se < 3 ore dall'ultima assunzioneSomministrare 30–50 U/kg di PCC EVMantenere PAs < 140 mmHgSe possibile valutare la concentrazione del farmaco
Incremento precoce
Considerare la somministrazione di aPCC o di rFVIIa
Considerare la somministrazione di aPCC o di rFVIIa
Considerare la somministrazione di aPCC o di rFVIIa
Profilassi embolie
Considerare:eparina 36-72 ore dopo normalizzazione dell'INR, obiettivo aPTT 1.5 – 2 volte necessaria accurata
monitorizzazione della terapia con aPTT
oppure
EBPM a dose profilattica / terapeutica in base a caratteristiche clinichenecessaria accurata monitorizzazione della dose pro-Kg
Considerare:eparina 36-72 ore dopo normalizzazione dell'INR, obiettivo aPTT 1.5 – 2 volte necessaria accurata
monitorizzazione della terapia con aPTT
oppure
EBPM a dose profilattica / terapeutica in base a caratteristiche clinichenecessaria accurata monitorizzazione della dose pro-Kg
Considerare:eparina 36-72 ore dopo normalizzazione dell'INR, obiettivo aPTT 1.5 – 2 volte necessaria accurata
monitorizzazione della terapia con aPTT
oppure
EBPM a dose profilattica / terapeutica in base a caratteristiche clinichenecessaria accurata monitorizzazione della dose pro-Kg
Considerare:eparina 36-72 ore dopo normalizzazione dell'INR, obiettivo aPTT 1.5 – 2 volte necessaria accurata
monitorizzazione della terapia con aPTT
oppure
EBPM a dose profilattica / terapeutica in base a caratteristiche clinichenecessaria accurata monitorizzazione della dose pro-Kg
Emorragia sub-aracnoidea
Se rottura di aneurisma, procedere a intervento neurochirurgico dopo avere normalizzato i parametri dell'emostasiSe rottura di aneurisma, procedere a intervento neurochirurgico dopo avere normalizzato i parametri dell'emostasiSe rottura di aneurisma, procedere a intervento neurochirurgico dopo avere normalizzato i parametri dell'emostasiSe rottura di aneurisma, procedere a intervento neurochirurgico dopo avere normalizzato i parametri dell'emostasi
Ripresa terapia
Se emorragie cerebrali profonde ripresa di terapia anticoagulante non prima di 14 giorni dall'evento acuto (eventuale uso di profilassi eparinica)Se emorragie cerebrali lobari fortemente sconsigliati la ripresa o l'inserimento di terapia anticoagulante
Se emorragie cerebrali profonde ripresa di terapia anticoagulante non prima di 14 giorni dall'evento acuto (eventuale uso di profilassi eparinica)Se emorragie cerebrali lobari fortemente sconsigliati la ripresa o l'inserimento di terapia anticoagulante
Se emorragie cerebrali profonde ripresa di terapia anticoagulante non prima di 14 giorni dall'evento acuto (eventuale uso di profilassi eparinica)Se emorragie cerebrali lobari fortemente sconsigliati la ripresa o l'inserimento di terapia anticoagulante
Se emorragie cerebrali profonde ripresa di terapia anticoagulante non prima di 14 giorni dall'evento acuto (eventuale uso di profilassi eparinica)Se emorragie cerebrali lobari fortemente sconsigliati la ripresa o l'inserimento di terapia anticoagulante
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Traumi craniciEmorragie cerebraliIctus ischemicoRachicentesi
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Quando posso fare la
trombolisi?
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no screening coagulazioneNIHSS da 21 a 8 e poi 4
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Trombolisi - NAO
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< 48 ore da ultima assunzione (n=28)
ma anche:
< 12 ore da dabigatran (n=5) < 12 ore da apixaban (n=1)< 24 ore da rivaroxaban (n=2)
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Lavori in
corso
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Correlation between RivLev and INR was statistical significant with a P <0.01
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However, our observations must be considered as preliminary because of the absence of coagulation parameters, timing of the last NOACs intake, and whether or not nonspecific reversal strategies may have been applied
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Quando posso riprendere la terapia AC?
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Cosa dice lo SPREAD?
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Traumi craniciEmorragie cerebraliIctus ischemicoRachicentesi
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• non vi sono linee-guida o raccomandazioni universalmente accettate (Heitz et al. 2014); è attualmente attivo un sito (http://www.surveymonkey.com/s/hemopl) per la raccolta dati sui comportamenti e le complicanze delle rachicentesi in soggetti in trattamento anticoagulante od antiaggregante
• estrapolazioni da indicazioni anestesiologiche e dall'epidemiologia degli ematomi spinali
RACHICENTESI E ANTICOAGULANTI: SOSPENSIONE DELLA TERAPIA
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• In sintesi la rachicentesi in soggetti in trattamento anticoagulante od antiaggregante rappresenta un fattore di rischio per emorragie spinali (ematomi epidurali, ematomi subdurali, emorragie subaracnoidee)
• Poichè non sono disponibili raccomandazioni o linee-guida dedicate all'argomento, possono essere utilizzate le indicazioni esistenti per le anestesie spinali, con un lieve eccesso di prudenza poiché la rachicentesi ne è meno invasiva
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Farmaco Tempi per rachicentesi
Warfarin INR < 1.4 – 1.5
Eparina non frazionata SC o EV
Sospensione 2 - 4 ore prima o ad APTT normaleRipresa 1 ora dopo
Eparina basso peso molecolare(dose profilattica / terapeutica)
Sospendere 10 / 24 ore prima Riprendere 4 - 8 ore dopo
Fondaparinus(post-rachicentesi) Iniziare 6 - 12 ore dopo
ASA e FANS Sospensione non necessaria*- Sospendere 3 giorni prima
Clopidogrel Sospendere 7 giorni prima
Ticlopidina Sospendere 10 - 14 giorni prima
Dabigatran Sospendere 36 ore prima e riprendere 12 ore dopo
Rivaroxaban Sospendere 20 ore prima e riprendere 6 ore dopo
* Cuellar et al. 2015 (15) hanno evidenziato la stessa percentuale di complicanze emorragiche in 200 soggetti sottoposti a chirurgia del rachide, con o senza sospensione di ASA assunta per coronaropatia – stent
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