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M. FREGOM. FREGOUniversità di Padova Università di Padova
Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche “PG. Cévese”Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche “PG. Cévese”Clinica Chirurgica IIIClinica Chirurgica III
EMORRAGIE DIGESTIVE DA EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI VASILESIONI DEI GROSSI VASI
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PERCHÉ PARLARNE ?PERCHÉ PARLARNE ?
Situazioni infrequenti, spesso urgenti o emergenti, per Situazioni infrequenti, spesso urgenti o emergenti, per le quali è difficile acquisire un’ampia esperienza direttale quali è difficile acquisire un’ampia esperienza diretta
Situazioni a volte complesse, per le quali sono richieste Situazioni a volte complesse, per le quali sono richieste conoscenze e competenze di più specialisticonoscenze e competenze di più specialisti
Interventi correttivi complessi, ad alto rischio, seguiti Interventi correttivi complessi, ad alto rischio, seguiti da elevato tasso di mortalità e morbilità a breve lungo da elevato tasso di mortalità e morbilità a breve lungo terminetermine
Nuove possibilità terapeutiche, il cui ruolo è tutto da Nuove possibilità terapeutiche, il cui ruolo è tutto da definiredefinire
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A CHE TITOLO PARLARNE ?A CHE TITOLO PARLARNE ?
Esperienza sia in chirurgia generale che vascolareEsperienza sia in chirurgia generale che vascolare
Osservato e trattato alcune decine di queste situazioniOsservato e trattato alcune decine di queste situazioni
Pubblicazione di articoli e capitoli di libri sull’argomentoPubblicazione di articoli e capitoli di libri sull’argomento
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DEFINIZIONEDEFINIZIONE
ESCLUSE leESCLUSE le emorragie da patologia d’organo (varici, emorragie da patologia d’organo (varici, ulcere peptiche, neoplasie) e da malformazioni ulcere peptiche, neoplasie) e da malformazioni parietali (angiomi, displasie a-v, …)parietali (angiomi, displasie a-v, …)
RESTANO leRESTANO le emorragie dai vasi anatomicamente emorragie dai vasi anatomicamente identificabili e chirurgicamente aggredibiliidentificabili e chirurgicamente aggredibili (> 2-3 (> 2-3 mm)mm)
Comunicazione tra due strutture cave Comunicazione tra due strutture cave = FISTOLE
Aorto – EsofageeAorto – Esofagee Aorto (ilio) - EntericheAorto (ilio) - Enteriche
Vasi Viscerali - V.B, Wirsung, IVasi Viscerali - V.B, Wirsung, Intestino
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FISTOLE AORTO-ENTERICHE ( F.A.E.)FISTOLE AORTO-ENTERICHE ( F.A.E.)
0,5-2% delle gravi emorragie digestive0,5-2% delle gravi emorragie digestive
PRIMITIVE per rottura diretta dell’arteria nell’intestinoPRIMITIVE per rottura diretta dell’arteria nell’intestino
SECONDARIE a complicanze di protesi vascolariSECONDARIE a complicanze di protesi vascolari e di malattie intestinali e di malattie intestinali
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CAUSE CAUSE
> 80% a partenza da lesioni vascolari: - rottura aneurismi neurismi - infezioni protesiche- infezioni protesiche
- aortiti micotiche e attiniche- aortiti micotiche e attiniche- ulcere ats penetranti - ulcere ats penetranti - medionecrosi cistica- medionecrosi cistica- arterite a cell. giganti- arterite a cell. giganti
< < 20% a partenza da lesioni intestinali: a partenza da lesioni intestinali: - neoplasie avanzate- neoplasie avanzate - metastasi linfonodali- metastasi linfonodali - corpi estranei - corpi estranei
- traumi e biopsie- traumi e biopsie- deiscenze anastomotiche- deiscenze anastomotiche
< 1%< 1%
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LOCALIZZAZIONI LOCALIZZAZIONI
VASCOLARE: aorta toracica e addominale, VASCOLARE: aorta toracica e addominale, biforcazioni iliache biforcazioni iliache
sistema del tripode celiaco (epatica e g-d) sistema del tripode celiaco (epatica e g-d) INTESTINALE: esofago (rare)INTESTINALE: esofago (rare)
duodeno (80-85%) duodeno (80-85%) appendice, sigma (rare)appendice, sigma (rare)
VIA BILIARE, WIRSUNG intestinoVIA BILIARE, WIRSUNG intestino
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Storia naturale : mStoria naturale : mortalitàortalità 100%100%
Sintomatologia a volte subdolaSintomatologia a volte subdola
Diagnosi eziologica a volte difficile e tardiva Diagnosi eziologica a volte difficile e tardiva
Chirurgia Chirurgia “open” : mortalità 30-80% per “open” : mortalità 30-80% per - grave emorragia e sindr. post-trasfusionale - grave emorragia e sindr. post-trasfusionale
- sostituzione grosse arterie o rimozione di protesi infette- sostituzione grosse arterie o rimozione di protesi infette - necessità di ricostruzioni complesse in anticoagulazione- necessità di ricostruzioni complesse in anticoagulazione - riparazione o resezione di lesioni intestinali di varia - riparazione o resezione di lesioni intestinali di varia
sede (torace, addome) ed entitàsede (torace, addome) ed entità - campo operatorio contaminato- campo operatorio contaminato
Trattamento endovascolare : da valutare ! Trattamento endovascolare : da valutare !
PROBLEMATICHE PROBLEMATICHE
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1 ) FISTOLE AORTO-ESOFAGEE1 ) FISTOLE AORTO-ESOFAGEE
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Rare !Rare !
Dissezioni aortiche, aneurismi Dissezioni aortiche, aneurismi dell’arco e aorta discendente dell’arco e aorta discendente
Pseudoaneurismi da protesi Pseudoaneurismi da protesi aortiche, riparaz. Botalloaortiche, riparaz. Botallo
Carcinomi III medio, RadioTCarcinomi III medio, RadioT
Traumi iatrogeni (biopsie, Traumi iatrogeni (biopsie, laser, stent esofagei o aortici)laser, stent esofagei o aortici)
Deiscenze anastomoticheDeiscenze anastomotiche
J.S. Coselli, J Vasc Surg 1990 I. Topel, Ann Surg 2007
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Aneurismi Dissecanti Tipo I Aneurismi Dissecanti Tipo I
Aneurisma Dissecante Tipo II Aneurisma Dissecante Tipo II
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TAA DELL’ARCO:TAA DELL’ARCO:Paz. 72 anni, operato per AAA rottoPaz. 72 anni, operato per AAA rottoDimesso in attesa di trattam. dell’arcoDimesso in attesa di trattam. dell’arcoDeceduto a 1 mese per F.A.E ! Deceduto a 1 mese per F.A.E !
![Page 13: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/13.jpg)
Dopo sepsiDopo sepsi
ULCERE ATS ULCERE ATS PENETRANTIPENETRANTI
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TAAA DISCENDENTE ROTTOTAAA DISCENDENTE ROTTOEmatemesi, ma non F.A.E. !Ematemesi, ma non F.A.E. !
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STORIA NATURALE E DIAGNOSISTORIA NATURALE E DIAGNOSI
80% emorragia massiva, non melena80% emorragia massiva, non melenaEmatemesi “rosso viva”, a volte a gettoEmatemesi “rosso viva”, a volte a gettoTalvolta associata a fistola tracheale o bronco sin.Talvolta associata a fistola tracheale o bronco sin.Rapido deterioramento emodinamicoRapido deterioramento emodinamicoA volte precedute da disfagia dolorosaA volte precedute da disfagia dolorosaMortalità 60% entro 6 h !Mortalità 60% entro 6 h !
EGDSEGDS, tracheo-broncoscopia, tracheo-broncoscopiaRx ToraceRx ToraceTc multisliceTc multisliceAngiografia operativa !Angiografia operativa !
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TRATTAMENTO OPEN TRADIZIONALETRATTAMENTO OPEN TRADIZIONALE
Toracotomia sin o toraco-freno-laparotomiaToracotomia sin o toraco-freno-laparotomiaMortalità fino 80% dopo trattamento openMortalità fino 80% dopo trattamento open
1) Se lesioni recenti, tessuti vitali e scarsa contaminazione 1) Se lesioni recenti, tessuti vitali e scarsa contaminazione (iatrogene): (iatrogene): riparazioni dirette + flap di tessuto sanoriparazioni dirette + flap di tessuto sano
2) Se ampie lesioni e scarsa contaminazione (TAA rotto):2) Se ampie lesioni e scarsa contaminazione (TAA rotto): sostituzione protesica in situ +/- estesasostituzione protesica in situ +/- estesa sutura esofagea transaneurismatica sutura esofagea transaneurismatica esofago-gastroplastica?esofago-gastroplastica?
2) Se ampia lesione e ampia contaminazione (secondarie):2) Se ampia lesione e ampia contaminazione (secondarie):bypass extra-anatomico via toracotomica dxbypass extra-anatomico via toracotomica dxresezione esofagea + fistola cervicale (ricostruz. differita)resezione esofagea + fistola cervicale (ricostruz. differita)
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TAA II TipoTAA II Tipo
![Page 18: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/18.jpg)
Aortic and esophageal endografting for Aortic and esophageal endografting for secondarysecondary aorto enteric fistula aorto enteric fistula (E. Civilini , Eur J Vasc Endovasc Surg 2008)E. Civilini , Eur J Vasc Endovasc Surg 2008)
Pseudoaneurysm (type III TAA)
perigraft fluid collection and gas bubbles
TRATTAMENTO ENDOLUMINALE ?TRATTAMENTO ENDOLUMINALE ?
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- severe bleeding, shock and respiratory distress: unfit for surgery- endovascular exclusion - 2 days later CT guided percutaneous drain of medistinum- 8 days later oesophageal endoprosthesis- 1 mounth oral feeding and drain removed- broad spectrum antibiotherapy- CT at 5 months: persistent resolution of mediastinal collection
![Page 20: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/20.jpg)
Secondary infection of a thoracic aortic aneurysm by Secondary infection of a thoracic aortic aneurysm by iatrogenic oesophageal iatrogenic oesophageal perforationperforation with aorta-oesophageal fistula formation with aorta-oesophageal fistula formation
Chan YC et al., Eur J Cardiothorac Surg. 2009 FebChan YC et al., Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Feb EGDS: perforazione esofago infezione di aneurisma dell’arco duplice stent
![Page 21: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/21.jpg)
Endovaskuläre aortenchirurgie management sekundärer aortobronchialer Endovaskuläre aortenchirurgie management sekundärer aortobronchialer und -enteraler Fisteln.und -enteraler Fisteln. ( Hyhlik-Dürr A. et al., Chirurg 2009 Oct)( Hyhlik-Dürr A. et al., Chirurg 2009 Oct)
Perforazione Perforazione da stent da stent
Grossa ulcera esofagea da stent aortico open repair
![Page 22: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/22.jpg)
2) FISTOLE AORTO-ENTERICHE2) FISTOLE AORTO-ENTERICHE
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F.A.D per antonomasia !F.A.D per antonomasia !
80-85% nel 80-85% nel III-IVIII-IV duodenoduodeno
Aneurismi o protesiAneurismi o protesi
Suture anastomoticheSuture anastomotiche
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SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
2/3 inizialmente paucisintomatiche, ma: 2/3 inizialmente paucisintomatiche, ma: - segni subdoli di infezione- segni subdoli di infezione se F.A.E secondariese F.A.E secondarie- massa pulsante se AAA - massa pulsante se AAA
2/3-3/4 emorragia “sentinella” con melena o ematemesi 2/3-3/4 emorragia “sentinella” con melena o ematemesi (arresto spontaneo, a volte intermittenti)(arresto spontaneo, a volte intermittenti)
70% sopravvive almeno 6 h e 50% 24 h dopo inizio emorragia70% sopravvive almeno 6 h e 50% 24 h dopo inizio emorragia
Pensarci sempre se storia di intervento aorticoPensarci sempre se storia di intervento aortico Tempo per diagnostica d’urgenza e avvio in centro idoneoTempo per diagnostica d’urgenza e avvio in centro idoneo Laparotomia d’urgenza solo se grave instabilità Laparotomia d’urgenza solo se grave instabilità
![Page 25: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/25.jpg)
Eco, scintigrafia e RNM: scarsa utilitàEco, scintigrafia e RNM: scarsa utilità
EGDS: sensibilità EGDS: sensibilità ~ ~ 30% 30%
Angiografia: sensibilità 30% Angiografia: sensibilità 30%
Angio-TCAngio-TC: sensibilità 30-65% : sensibilità 30-65% sensib. 94% e specif. 85% se criteri per sensib. 94% e specif. 85% se criteri per
infezioneinfezione (fluido, gas e attenuaz. tessuti peri-graft, ispessimento(fluido, gas e attenuaz. tessuti peri-graft, ispessimento focale parete intestinale, pseudo-aneurisma) focale parete intestinale, pseudo-aneurisma)
indagine di prima scelta !indagine di prima scelta !
Peck (Arch.Surg., 1998), Patterson (Arch.Surg. 2001), French (ANZ. J.Surg, 2004)Peck (Arch.Surg., 1998), Patterson (Arch.Surg. 2001), French (ANZ. J.Surg, 2004)
Necessaria Necessaria emorragia emorragia
attiva !attiva !
DIAGNOSIDIAGNOSI
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Primitive < 20%Primitive < 20%
Rottura di AAA Rottura di AAA (0,2-1% degli AAA)(0,2-1% degli AAA)
aterosclerotici e infiamm. aterosclerotici e infiamm. e ulcere perforantie ulcere perforanti
Tipicamente nel duodenoTipicamente nel duodeno
F.A.E. PRIMITIVEF.A.E. PRIMITIVE
![Page 27: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/27.jpg)
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
NORMALI MECCANISMI DI ROTTURA AAANORMALI MECCANISMI DI ROTTURA AAA + + VINCOLI MECCANICIVINCOLI MECCANICI
• contiguità con il duodeno e fissità del Treitzcontiguità con il duodeno e fissità del Treitz• adesione infiammatoria per trauma ripetitivo adesione infiammatoria per trauma ripetitivo da massa pulsanteda massa pulsante• infiammazione, infezione, fistolizzazione infiammazione, infezione, fistolizzazione
SITUAZIONE FAVOREVOLE !SITUAZIONE FAVOREVOLE !• Non protesi infetteNon protesi infette•
Scarsa contaminazione batterica duodenale Scarsa contaminazione batterica duodenale
• POSSIBILE RICOSTRUZIONI IN SITUPOSSIBILE RICOSTRUZIONI IN SITU
![Page 28: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/28.jpg)
OPZIONI TERAPEUTICHEOPZIONI TERAPEUTICHE
• Innesto protesico in situInnesto protesico in situ• Omoinnesto da cadavereOmoinnesto da cadavere• Bypass extra-anatomicoBypass extra-anatomico• Esclusione endovascolareEsclusione endovascolare
– Sutura duodenaleSutura duodenale– Resezione duodenale e anastomosiResezione duodenale e anastomosi– Interposizione di tessuto sanoInterposizione di tessuto sano
![Page 29: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/29.jpg)
F.A.E PRIMITIVALaparotomia esplorativa in altra sede
per grave enterorragia
![Page 30: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/30.jpg)
Pseudoaneurisma da ulcera aortica penetrante
sottorenale
![Page 31: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/31.jpg)
EVAR
![Page 32: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/32.jpg)
F.A.E SECONDARIE F.A.E SECONDARIE 70-90%70-90%
0.3 - 2% delle protesi aorto-iliache0.3 - 2% delle protesi aorto-iliache
Circa 1/3 delle infezioni protesicheCirca 1/3 delle infezioni protesiche
Da 3 mesi a 15 anni dopo bypassDa 3 mesi a 15 anni dopo bypass
TRE TIPI :TRE TIPI : I a,I a, comunicaz. diretta con la sutura comunicaz. diretta con la sutura I b,I b, pseudo-aneurisma interposto pseudo-aneurisma interposto II,II, erosione para-protesica erosione para-protesica(JF Vollmar, J Cardiovasc Surg 1987)
![Page 33: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/33.jpg)
TIPO I a, b TIPO I a, b
1°1° MECCANISMO FISIOPATOLOGICOMECCANISMO FISIOPATOLOGICO
Trauma ripetitivo della sutura sul duodeno Trauma ripetitivo della sutura sul duodeno perforazione duodenaleperforazione duodenale
contaminazione della sutura contaminazione della sutura effetto litico su cicatrice (aorta)effetto litico su cicatrice (aorta)
deiscenza deiscenza
Infezione limitataInfezione limitataProtesi incorporata Protesi incorporata
Piccola breccia duodenale Piccola breccia duodenale (situazione rel. favorevole!)(situazione rel. favorevole!)
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2°2° MECCANISMO FISIOPATOLOGICOMECCANISMO FISIOPATOLOGICO
Infezione primitiva della protesi Infezione primitiva della protesi
propagazione lungo il graft e tessuti periprotesicipropagazione lungo il graft e tessuti periprotesici
fino a anastomosi con rottura fino a anastomosi con rottura
Infezione estesaInfezione estesa
Protesi non incorporata Protesi non incorporata
Ampia breccia duodenaleAmpia breccia duodenale
(situazione sfavorevole!)(situazione sfavorevole!)
perioperatoria, ematogena, perioperatoria, ematogena, reinterventi, traslocazionereinterventi, traslocazione
(St. epidermidis, pseudomonas, (St. epidermidis, pseudomonas, strepto e enterococchi)strepto e enterococchi)
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3° MECCANISMO FISIOPATOLOGIO3° MECCANISMO FISIOPATOLOGIO
Erosione da decubito meccanico da c.e rigidoErosione da decubito meccanico da c.e rigidosul duodeno fissato da cicatrice:sul duodeno fissato da cicatrice:• Pulsazione meccanica +/- tortuositàPulsazione meccanica +/- tortuosità• Contaminazione dal duodenoContaminazione dal duodeno• Fistola para-protesicaFistola para-protesica• Sepsi, dolore, sangue occulto fecaleSepsi, dolore, sangue occulto fecale• Emorragia quando cede anastomosiEmorragia quando cede anastomosi
TIPO IITIPO II (“EROSION”)(“EROSION”)
Infezione “limitata” Infezione “limitata” Ma ampia breccia sul duodenoMa ampia breccia sul duodeno
(situazione sfavorevole!)(situazione sfavorevole!)
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PREVENZIONE F.A.E SECONDARIEPREVENZIONE F.A.E SECONDARIE
Antibioprofilassi perioperatoriaAntibioprofilassi perioperatoriaNodo tendenzialmente lontano dal duodeno (sinistra)Nodo tendenzialmente lontano dal duodeno (sinistra)““Wrapping” : aneurismorrafia su protesi e sutura Wrapping” : aneurismorrafia su protesi e sutura Chiusura del peritoneo senza tensione sul duodenoChiusura del peritoneo senza tensione sul duodenoInterposizione di tessuto sano tra protesi e duodeno Interposizione di tessuto sano tra protesi e duodeno
(flap di parete aneurismatica, omento) (flap di parete aneurismatica, omento)
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Spesso complesso !Spesso complesso !1) Controllo dell’emorragia (clamp aorta celiaca o toracica)1) Controllo dell’emorragia (clamp aorta celiaca o toracica)
2) Separazione delle strutture (disagevole se AAA infiamm.)2) Separazione delle strutture (disagevole se AAA infiamm.)
3) Riparazione intestinale: sutura, 3) Riparazione intestinale: sutura,
resezione-anastomosi delocalizzata,resezione-anastomosi delocalizzata,
Hartmann se sigmaHartmann se sigma
4) Ricostruzione arteriosa (in situ o extra-anatomica)4) Ricostruzione arteriosa (in situ o extra-anatomica)
4) Controllo dell’infezione (antibiotici, tessuto sano, drenaggi)4) Controllo dell’infezione (antibiotici, tessuto sano, drenaggi)
5) Ricostruzioni durature5) Ricostruzioni durature
TRATTAMENTO “OPEN”TRATTAMENTO “OPEN”
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Bypass axillo-bifemorale: Superficiale Campo non contaminato Anticoagulazione a vita
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Graft “erosion” da protesi Graft “erosion” da protesi aortica in dacronaortica in dacron
![Page 41: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/41.jpg)
Protesi non incorporataProtesi non incorporata= protesi infetta != protesi infetta !
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Omograft “fresco” Omograft “fresco” per sostituzione in situper sostituzione in situ
![Page 43: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/43.jpg)
1. Resez-anastomosi duodenale1. Resez-anastomosi duodenale2. Rimozione protesi aorto-bifem 2. Rimozione protesi aorto-bifem 3. Omograft aorto-bisiliaco3. Omograft aorto-bisiliaco
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BRANCA DI BYPASS AORTO-BRANCA DI BYPASS AORTO-BIFEMORALE NEL SIGMA ! BIFEMORALE NEL SIGMA !
![Page 45: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/45.jpg)
1) Hartmann, espianto branca e cross-over 1) Hartmann, espianto branca e cross-over 2) A un anno recidiva di infezione protesica 2) A un anno recidiva di infezione protesica 3) Espianto completo protesi e bypass axillo-bifemorale3) Espianto completo protesi e bypass axillo-bifemorale
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Rettorragia da enormepseudo-aneurisma aortico in bypass aorto-bifemorale
![Page 47: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/47.jpg)
Hartmann + Bypass axillo-bifem Hartmann + Bypass axillo-bifem Decesso post-op per MOFDecesso post-op per MOF
Protesi infettaProtesi infetta
![Page 48: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/48.jpg)
23 casi da una review letteraria 23 casi da una review letteraria
((SaratzisN., J. Endovasc Ther.2008)
PROBABILI MECCANISMI FISIOPATOLOGICI :PROBABILI MECCANISMI FISIOPATOLOGICI :
Endoleak e rottura di AAA riperfuso (= F.A.E primarie)Endoleak e rottura di AAA riperfuso (= F.A.E primarie)
Eccessiva forza radiale o rottura dello stent Eccessiva forza radiale o rottura dello stent
Infezione endoprotesi (0,16% a 2 anni) di origineInfezione endoprotesi (0,16% a 2 anni) di origineperiprocedurale o preesistente negli AAA micoticiperiprocedurale o preesistente negli AAA micotici
Janne (J.Vasc.Surg. 2000) Janne (J.Vasc.Surg. 2000) Baril (J.Vasc.Surg. 2006) Baril (J.Vasc.Surg. 2006) Leonhardt (Cardiovasc.Int.Rad. 2008)Leonhardt (Cardiovasc.Int.Rad. 2008)
POSSIBILI F.A.E DOPO EVAR !POSSIBILI F.A.E DOPO EVAR !
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Caso 13. Caso 13. Leak tipo I :Leak tipo I :dislocaz. e kinking dislocaz. e kinking rischio di rottura AAA riperfusorischio di rottura AAA riperfuso
Caso 25 (C.B.)Caso 25 (C.B.)Rottura stent a 4 anniRottura stent a 4 annie Leak tipo 1 e Leak tipo 1
![Page 50: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/50.jpg)
Caso 86. Caso 86. EVAR + 2 CuffEVAR + 2 CuffInviatoci dopo laparotomia esplorativa per riduzione “traumatica ” Inviatoci dopo laparotomia esplorativa per riduzione “traumatica ”
di ernia inguinale dx e riscontro di rottura AAAdi ernia inguinale dx e riscontro di rottura AAA
![Page 51: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/51.jpg)
In realtà : rottura di AAA dopo EVARIn realtà : rottura di AAA dopo EVAR
![Page 52: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/52.jpg)
……..is it always an ab-..is it always an ab-dominal catastrophe? dominal catastrophe? Lancet 2000Lancet 2000
![Page 53: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/53.jpg)
Rottura AAARottura AAARottura stentRottura stent
![Page 54: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/54.jpg)
POSSIBILE UN TRATTAMENTO POSSIBILE UN TRATTAMENTO ENDOLUMINALE PER F.A.E. ?ENDOLUMINALE PER F.A.E. ?
Presupposti :Presupposti :Espianto + bypass axillo-bifemorale: Espianto + bypass axillo-bifemorale: letalitàletalità fino a fino a 30 30
amputazione 10-25% amputazione 10-25% rottura tardiva moncone 20% rottura tardiva moncone 20%
Allograft “in situ”: mortalità 25-55%Allograft “in situ”: mortalità 25-55%Omograft non sempre disponibile, mortalità di poco inferioreOmograft non sempre disponibile, mortalità di poco inferiore
Controversie:Controversie: Contaminazione settica importante Contaminazione settica importante Graft infetto resta “in situ”Graft infetto resta “in situ”Difficoltà a valutare la morfologia in emergenza/urgenzaDifficoltà a valutare la morfologia in emergenza/urgenza
Kieffer (J.Vasc.Surg. 2001), Pipinos (Ann.Vasc.Surg. 2004), Shapiro (Ann.Vasc.Surg. 2006)Kieffer (J.Vasc.Surg. 2001), Pipinos (Ann.Vasc.Surg. 2004), Shapiro (Ann.Vasc.Surg. 2006)
![Page 55: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/55.jpg)
Hausseger (J.Vasc.Int. Radiol. 1999),Hausseger (J.Vasc.Int. Radiol. 1999), Janne (J.Vasc.Surg. 2000), Ohki (Ann.Surg. 2001),Ohki (Ann.Surg. 2001), Parry (J.Vasc.Surg. 2001),Parry (J.Vasc.Surg. 2001), French (ANZ.J.Surg. 2004),French (ANZ.J.Surg. 2004), Baril (J.Vasc.Surg., 2006),
Leonhardt (Cardiovasc.Int.Rad, 2008),
Reports “sporadici”Reports “sporadici”
Re-infezione e emorragia > 40% dei casi trattati
Sepsi pre-operatoria: significativa per fallimento
Meglio nelle FAE primarie (minor contaminazione)
Proposta anche antibioterapia “a vita” Proposta anche antibioterapia “a vita”
Possibile uso come soluzione ponte
PERÒ ! PERÒ !
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3 ) FISTOLE CON LE 3 ) FISTOLE CON LE
ARTERIE SPLANCNICHEARTERIE SPLANCNICHE
![Page 57: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/57.jpg)
Aneurismi splancnici Aneurismi splancnici (0.1-2.0% di tutti gli aneurismi)(0.1-2.0% di tutti gli aneurismi)
Pseudo-aneurismi dopoPseudo-aneurismi dopo pancreatite n-e (10%)pancreatite n-e (10%)
Mortalità 60-80% per rotturaMortalità 60-80% per rottura libera di tripode e splenica libera di tripode e splenica
Mortalità 20-30% per rotturaMortalità 20-30% per rottura dell’ epaticadell’ epatica
Mortalità % minore per fistole Mortalità % minore per fistole digestive mediate da via biliare digestive mediate da via biliare e Wirsunge Wirsung
Mortalità più elevata in urgenza!Mortalità più elevata in urgenza!
Saltzberg (Ann.Vasc.Surg. 2005) Saltzberg (Ann.Vasc.Surg. 2005) Sachdev (J.Vasc.Surg. 2006) Sachdev (J.Vasc.Surg. 2006)
![Page 58: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/58.jpg)
SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
• emorragia “sentinella”emorragia “sentinella”
• emobilia (30% degli aneuriusmi dell’epatica)emobilia (30% degli aneuriusmi dell’epatica)
• wirsung-ragia dalla pancreato-duodenalewirsung-ragia dalla pancreato-duodenale
• raramente irrefrenabili raramente irrefrenabili
EGDS a visione angolareEGDS a visione angolare
AngioTCAngioTC
Angiografia diagnostica e operativaAngiografia diagnostica e operativa
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Duodenorragia da pseudoaneurisma Duodenorragia da pseudoaneurisma della pancreatico-duodenaledella pancreatico-duodenale
embolizzazione
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Emobilia da aneurismosiEmobilia da aneurismosidell’epatica:dell’epatica:embolizzazioni multipleembolizzazioni multiplecon microsfere e coilscon microsfere e coils
Ischemia epatica !Ischemia epatica !
Stenosi Stenosi dell’epaticadell’epatica
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Nescrosi e ascessualizzazioni diffuse Nescrosi e ascessualizzazioni diffuse
![Page 62: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/62.jpg)
Coledoco pulsante!Coledoco pulsante!
Art. EpaticaArt. Epatica
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- Bypass in safena tra aorta e biforcazione dell’epatica- Bypass in safena tra aorta e biforcazione dell’epatica- Ascessi epatici drenati - Ascessi epatici drenati - Decesso a 3 mesi per sepsi e MOF- Decesso a 3 mesi per sepsi e MOF
![Page 64: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/64.jpg)
DCP CON SOSTITUZIONE AMS:DCP CON SOSTITUZIONE AMS:- fistola bilio-pancr. infetta - fistola bilio-pancr. infetta - controllo angioRM a 14 gg regolare- controllo angioRM a 14 gg regolare- a 30 gg grave enterorragia: TC- a 30 gg grave enterorragia: TC
Frego M et al, Hepatogastroenterology 2009Frego M et al, Hepatogastroenterology 2009
![Page 65: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/65.jpg)
- Stent ricopertoStent ricoperto- Angiografia a 14 gg : pervietà - Angiografia a 14 gg : pervietà - 28 g dolori e diarrea post-prand- 28 g dolori e diarrea post-prand- Angiografia: occlusione- Angiografia: occlusione
- Dimessa dopo 14 g paucisintom. - Dimessa dopo 14 g paucisintom.
- Viva a 24 mesi con recidiva - Viva a 24 mesi con recidiva
![Page 66: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/66.jpg)
Emobilia da Emobilia da aneurismi micotici aneurismi micotici dell’epatica sinistra dell’epatica sinistra e rami della destrae rami della destra
![Page 67: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/67.jpg)
Emobilia da Caroli: embolizzataEmobilia da Caroli: embolizzata
![Page 68: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/68.jpg)
Fistola AMS-digiunale in linfomaFistola AMS-digiunale in linfoma
![Page 69: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/69.jpg)
Recidiva fistola artero-digiunale Recidiva fistola artero-digiunale dopo alcuni mesi: nuova embolizz.dopo alcuni mesi: nuova embolizz.
![Page 70: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/70.jpg)
Fistola epato-biliareFistola epato-biliare
embolizzataembolizzata
![Page 71: M. FREGO Università di Padova Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG. Cévese Clinica Chirurgica III EMORRAGIE DIGESTIVE DA LESIONI DEI GROSSI](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062404/5542eb5b497959361e8c95a4/html5/thumbnails/71.jpg)
POSSIBILI ENTERORRAGIE POSSIBILI ENTERORRAGIE ANCHE DA GROSSE VENE !ANCHE DA GROSSE VENE !
Aneurisma della v. portaAneurisma della v. porta
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Aneurismosi della Aneurismosi della v. splenicav. splenica
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Situazioni infrequenti e variegateSituazioni infrequenti e variegate
Alto indice di sospetto in pz con protesi vascolari aorto-iliache Alto indice di sospetto in pz con protesi vascolari aorto-iliache
e patologie predisponenti (pancreatiti, cirrosi,…)e patologie predisponenti (pancreatiti, cirrosi,…)
EGDS e AngioTC indagini di prima scelta EGDS e AngioTC indagini di prima scelta
Necessarie competenze poli-specialistiche Necessarie competenze poli-specialistiche
Conoscenze fisiopatologiche possono ottimizzare il trattamentoConoscenze fisiopatologiche possono ottimizzare il trattamento
CONCLUSIONICONCLUSIONI
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CONCLUSIONICONCLUSIONI
F.A.E primitive: Innesto protesico in situ o EVARF.A.E primitive: Innesto protesico in situ o EVAR
+/- antibioterapia a vita o come bridge ?+/- antibioterapia a vita o come bridge ?
F.A.E secondarie senza grave infezione protesica:F.A.E secondarie senza grave infezione protesica: EVAR come bridge, ma a lungo termine è meglio chirurgiaEVAR come bridge, ma a lungo termine è meglio chirurgia
F.A.E secondarie o molto contaminate : omograft o bypassF.A.E secondarie o molto contaminate : omograft o bypass extra-anatomiciextra-anatomici
F.A.E da aa. splancniche: radiologia interventiva !F.A.E da aa. splancniche: radiologia interventiva !
Trattamento della lesione intestinale: sutura semplice,Trattamento della lesione intestinale: sutura semplice, resezione anastomosi delocalizzata, resezione conresezione anastomosi delocalizzata, resezione con anastomosi differitaanastomosi differita
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE !GRAZIE PER L’ATTENZIONE !
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TA discendenteTA discendente