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La maladie coeliaque
Caroline Walker R5
Département médecine interne22 janvier 2009
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La maladie coeliaque est:
a) Une allergie
b) Une infection
c) Un syndrome lymphoprolifératif
d) Une maladie des glandes endocrines
e) Une maladie auto-immune
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Vrai ou faux?
La maladie coeliaque n’a aucune origine génétique?
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Vrai ou faux?
La dépression est une des manifestations possibles de la maladie?
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Qu’est-ce que le gluten?
a) Une céréale
b) Un glucide
c) Une protéine
d) Une substance artificielle
e) Aucune de ses réponses
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Parmi les aliments suivants, lequel ne contient pas de
gluten?
a) Sauce soya
b) Galettes de riz
c) Barre de chocolat
d) Sauce à poutine
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Qu’est-ce que la maladie coeliaque?
• Maladie auto-immune unique!• Facteur précipitant connu!
• Chronique• Prédisposition génétique• Tous âges• Atteinte multiorganique• 0.5-1% population• Sous diagnostiquée
• 50% atypiques ou silencieux
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Retour en arrière…
• Sprue coeliaque = enthéropathie au gluten = sprue non tropicale
• Rare ? 1/3000 USA
• Green : durée maladie au diagnostic
avant 1993 = 9ans après = 4ans
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Qu’est-ce que le gluten?
• Mélange de protéines combiné avec de l’amidon dans l’endosperme de la plupart des céréales
• 80% des protéines contenues dans le blé• Composé de gliadine, glutéine, acides gras et
sucres• À quoi ça sert?
– responsable de l'élasticité de la pâte malaxée ainsi que de la masticabilité des produits à base de céréales cuits au four
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Ce qui en contient?
SABOT
S pour seigle
A pour avoine
B pour blé
O pour orge
T pour triticale (hybride de blé et de seigle)
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Ce qui n’en contient pas…
Maïs
Riz complet
Millet
Sarrasin
Quinoa
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Le gluten et nous…
• Peu digéré a/n GI supérieur
• Gliadine : partie alcoolo-soluble
résistant aux protéases
contient les composants toxiques
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• Passage des peptides à travers la barrière épithéliale
• Réponse immunitaire• Infiltration de la lamina propria
• Atrophie villosités
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Transglutaminases
Enzymes intestinales qui désaminent les peptides de la gliadine
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Facteurs de risque
• Génétique• Allèles HLA-DQ2 (90-95%) ou HLA-DQ8 (5-10%)
• 10 à 20% atteints dans la famille 1er degré
• Environnementaux • Introduction gluten à < 4 mois NN
• Protecteur : sevrage allaitement concomitant
• Favorise perméabilité: infections GI (ex.rotavirus)
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Manifestations
• 2-3 X plus de femmes• Descendance européenne• Pic détection : 20-30ans• Variable • Classique : diarrhée, dlr/inconfort abdominal
• < 50% cas
• Silencieuse : déficience fer, ostéoporose, incidentalome OGD
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« The tip of the Iceberg »
• Constipation• Perte de poids• Flatulences• Stéatorrhée• Déficience nutritionnelle• Fractures• Petite taille
• Macroamylasémie• Élévation TFH• Thrombocytose, thrombocytopénie,
leucopénie, TPP, hyposplénisme
• Pertes fœtales récurrentes/infertilité
• Défaut émail des dents• Ataxie, neuropathie
périphérique, convulsions• Aphtes• Dermatite herpétiforme• Alopécie aerata
• Diagnostic SCI• Surpoids • Hospitalisations multiples• Ballonnements• Fatigue chronique• Syndromes psychiatriques
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Maladies associées
• Syndrome de Down, Turner• Auto-immunes
• Diabète type 1 (3-8%)• Thyroïdite• Autes : psoriasis, HAI, Sjögren, PAR, LED
• Déficience IgA• AdénoK oesophage et ORL• Néo hépatique• Mélanôme
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Diagnostic
Biopsie duodénale positive
+
Réponse à la diète sans gluten
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Et les anticorps dans tout ça?
Indications– Ballonnement ou dlr abdo inexpliquée
– Diarrhée
– SCI
– Malabsorption
– Famille 1er degré atteinte
– Maladies auto-immunes
– Maladies associées
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Les anticorps
• Plus sensibles : IgA
• Déficience fréquente (1/40 vs 1/400)
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Les anticorps• Ac antigliadines
» Peu sensibles et spécifiques
• Ac tissu conjonctif • Ac antiréticuline
» Rarement faits• Ac antiendomysial
» Standard diagnostic» Sensibilité 85-98%, spécificité ~ 100%» Se lient au tissu conjonctif entourant les cellules
musculaires lisses» Transglutaminase tissulaire = auto-antigène ciblé pour
développement des Ac antiendomysial» Diminuent avec diète» immunofluorescence
• Ac antitransglutaminases
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Ac antitransglutaminases
• Sensibilité 90-98%, spécificité 95-97%
• Corrélation avec degré dommages muqueux• ↓ sensibilité si peu d’atteinte
• Diminution avec traitement
• ELISA + disponible et - coûteux
• Recommandé comme test dépistage simple
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Ac antitransglutaminases
Si titre normal ou absent
et haute suspicion maladie coeliaque =
Déficience IgA à r/o
• Si déficience IgA faire test IgG antitransglutaminases
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Rôle des HLA-DQ2 et HLA-DQ8
• Tous les patients atteints
• 30-40% population générale
• Utile pour r/o chez pts sous diète ou si diagnostic non clair
• VPN très élevée
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Biopsie
• Standard pour le diagnostic avec « challenge au gluten »
• Devrait toujours être faite si suspicion clinique élevée
• Au moins 4 à 6 spécimens• Large spectre pathologique• « Patchy »• Histologie caractéristique mais non spécifique
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Substitutions pour 1 tasse de farine de blé
5/8 tasse fécule de patates 7/8 tasse farine de riz blanc ou brun 1 tasse farine de maïs 1 tasse sémoule de maïs fin 3/4 tasse sémoule de maïs brut (coarse) 5/8 tasse plus 1/3 tasse farine de riz blanc ou brun plus fécule
de farine de patates1 tasse plus 1/4 tasse farine de soya plus fécule de farine de
patates3/4 tasse plus 1/4 tasse farine de riz plus fécule de maïs7/8 tasse farine de fêves
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Traitement
• Diète sans gluten• Éviter lactose au début• Réponse au traitement : ~ 70%• Amélioration clinique : jrs à mois• Amélioration histologique : mois à années
– Svt incomplète
• Suppléments vitaminiques• Acide folique, B12, fer, calcium, etc.
• Dépistage ostéoporose
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En développement…
• Enzymes recombinantes qui digèrent les fractions toxiques de la gliadine
• Blocage de la réponse immunitaire
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Si diète non efficace…
• Adhérence?• Persistance des Ac antitransglutaminases
• Reconsidérer dx différentiel
• Typage HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 • VPN presque 100%
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Complications
• Quand les suspecter?
• Récurrence de diarrhée• Nouveaux sxs (dlr abdo, perte poids, fièvre)
• Taux de décès 2x population générale
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Adénocarcinome du grêle
• ↑ plrs x risque
• Jéjunum
• Capsule endoscopique?
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Lymphome cellules T
• ↑ 3-4 x risque LNH• LNH agressif• Prolifération clonale des lymphocytes intra-épithéliaux• Soixantaine• Stade avancé au dx• Rechute des sxs • Anorexie, perte poids, diarrhée, dlr, fièvre• Jéjunum, iléon, extra-intestinal• Pronostic : < 20% à 30 mois
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Sprue réfractaire
• ~ 5% • Type 1 : phénotype de lymphocytes intra-épithélial normal
CD3+, CD8+• Aussi chez non adhérents
• Type 2 : expansion clonale d’une population aberrante CD3+, CD8-
• Pronostic <50% à 5ans !
• Traitements : cortico, immunosuppresseurs (mais favorisent progression vers lymphome), greffe de moëlle autologue
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Conclusion
• Plus fréquent que vous pensez!
• Suspecter! Pour diagnostiquer!
• Disponibilité de tests sérologiques sensibles et spécifiques devrait mener à un dépistage et ainsi un diagnostic plus étendu
• But : prévenir complications
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Bibliographie
• L’association canadienne de la maladie coeliaque: www.celiac.ca
• Green, Peter H.R. and Cellier, Christophe. Celiac Disease. N Engl J Med 2007;357:1731-43.
• Harrison, Melanie S. and al. Celiac disease: More common than you think. Cleveland Clin Journ Med 2007;74(3):209-215.
• Halfdanarson, Thorvardur R. Hematologic manifestations of celiac disease. Blood. 2007; 109(2): 412–421.
![Page 46: maladie coeliaque](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061403/5571f2aa49795947648cdedd/html5/thumbnails/46.jpg)