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Maladie thrombo-emboliqueveineuse
Outils d’aide à la décision
Dr Nathalie GENOTPH USICHôpital CardiologiqueBRON
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Plan
⚫ Score diagnostique
⚫ Outils diagnostique biologique
⚫ Outils diagnostique échographique
⚫ Stratification pronostique
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La clinique, la clinique, la clinique!
ESC 2014
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MTV et biologie
• D Dimères: produit dégradationfibrine.
• thrombose aiguë• cancer, hémorragie,
traumatisme,….
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ESC 2014
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• VPN Ddimeres n’a été validé que lorsque la probabilité clinique est faible (1,2,3)
• Test “modérement sensible”, Se < 95% →nécessité de le corréler au jugement clinique
• Valeur prédictive négative faible lorsque la probabilité clinique est élevée
1/Van Belle, JAMA 2006;295(2)
2/Wells, Ann Intern Med 2001;135(2)
3/ Douma RA, Ann Intern Med 2011154(11)
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D Dimères et âge⚫ La spécificité des dimères diminue avec l’âge
⚫ Un cut-off des DD basé sur l’âge a été proposé et testé1
⚫ Âge X 10µg/L au delà de 50 ans
⚫ Permet d’augmenter la spécificité tout en gardant une Se proche de 95%
1: Penaloza, J Thromb haemost; 2012 10(7)
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• Méta-analyse• 13 études avec au total 12 497 patients présentant une suspicion clinique
d’EP/TVP non élevée• Comparaison des Sp selon un seuil défini à 500 µg/L et un seuil adapté à
l’âge
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Outil échographique⚫ ETT normale n’élimine pas le diagnostic d’embolie pulmonaire
⚫ Augmentation des PAP si obstruction > 30-50% du lit vasculaire pulmonaire
⚫ La présence (échographique ou scannographique) de coeur pulmonaire aigu estimportante pour le stratification du pronostique
⚫ EP → vasoconstriction pulmonaire (thromboxane A2, sérotonine, …) →dilatation VD → diminution contractilité, activation neurohormonale,.. → choc
⚫ Peu adaptation possible si VD non pré-conditionné → PAPm max à 40mmHg
⚫ VD intolérant à la post-charge
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Dilatation VD
⚫ Rapport VD/VG > 0,6
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Hypertension pulmonaire
![Page 16: Maladie thrombo-embolique veineuse - RESUValresuval.com/wp-content/uploads/2019/07/FMC-19.06.19-Topo... · 2019. 7. 26. · Maladie thrombo-embolique veineuse Outils d’aideà la](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070223/613ed0c6c500cf75ab362175/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Maladie thrombo-embolique veineuse - RESUValresuval.com/wp-content/uploads/2019/07/FMC-19.06.19-Topo... · 2019. 7. 26. · Maladie thrombo-embolique veineuse Outils d’aideà la](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070223/613ed0c6c500cf75ab362175/html5/thumbnails/17.jpg)
Hypertension Artérielle Pulmonairesystolique
En aigue: PAPs max à 60mmHg, sinon chronique
Calcul Vmax sur le flux d’IT→ gradient OD/VD (CW)
Estimation de la POD selon tailleet variation respiratoire VCI
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![Page 19: Maladie thrombo-embolique veineuse - RESUValresuval.com/wp-content/uploads/2019/07/FMC-19.06.19-Topo... · 2019. 7. 26. · Maladie thrombo-embolique veineuse Outils d’aideà la](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070223/613ed0c6c500cf75ab362175/html5/thumbnails/19.jpg)
Dysfonction systolique VD
• TAPSE • Mode TM anneau tricuspidien• Pathologique < 17mm
• Sdti (vitesse contraction systoliqueparoi VD)
• Bien mesurer le 2ième clic, dopplertissulaire
• Pathologique < 9,5cm/s
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Stratification prognostique
![Page 21: Maladie thrombo-embolique veineuse - RESUValresuval.com/wp-content/uploads/2019/07/FMC-19.06.19-Topo... · 2019. 7. 26. · Maladie thrombo-embolique veineuse Outils d’aideà la](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070223/613ed0c6c500cf75ab362175/html5/thumbnails/21.jpg)
Stratification pronostique
![Page 22: Maladie thrombo-embolique veineuse - RESUValresuval.com/wp-content/uploads/2019/07/FMC-19.06.19-Topo... · 2019. 7. 26. · Maladie thrombo-embolique veineuse Outils d’aideà la](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070223/613ed0c6c500cf75ab362175/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Maladie thrombo-embolique veineuse - RESUValresuval.com/wp-content/uploads/2019/07/FMC-19.06.19-Topo... · 2019. 7. 26. · Maladie thrombo-embolique veineuse Outils d’aideà la](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070223/613ed0c6c500cf75ab362175/html5/thumbnails/23.jpg)
Pulmonary Embolism Severity Index
![Page 24: Maladie thrombo-embolique veineuse - RESUValresuval.com/wp-content/uploads/2019/07/FMC-19.06.19-Topo... · 2019. 7. 26. · Maladie thrombo-embolique veineuse Outils d’aideà la](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070223/613ed0c6c500cf75ab362175/html5/thumbnails/24.jpg)
Prognostique selon FonctionVD/biomarqueurs
Circulation 2011. 123:1788-1830
![Page 25: Maladie thrombo-embolique veineuse - RESUValresuval.com/wp-content/uploads/2019/07/FMC-19.06.19-Topo... · 2019. 7. 26. · Maladie thrombo-embolique veineuse Outils d’aideà la](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070223/613ed0c6c500cf75ab362175/html5/thumbnails/25.jpg)
Seuils
![Page 26: Maladie thrombo-embolique veineuse - RESUValresuval.com/wp-content/uploads/2019/07/FMC-19.06.19-Topo... · 2019. 7. 26. · Maladie thrombo-embolique veineuse Outils d’aideà la](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070223/613ed0c6c500cf75ab362175/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Maladie thrombo-embolique veineuse - RESUValresuval.com/wp-content/uploads/2019/07/FMC-19.06.19-Topo... · 2019. 7. 26. · Maladie thrombo-embolique veineuse Outils d’aideà la](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070223/613ed0c6c500cf75ab362175/html5/thumbnails/27.jpg)
Si score sPESI = 0 mais CPA ou biomarqueurs positifs→ risque intermédiaire bas
![Page 28: Maladie thrombo-embolique veineuse - RESUValresuval.com/wp-content/uploads/2019/07/FMC-19.06.19-Topo... · 2019. 7. 26. · Maladie thrombo-embolique veineuse Outils d’aideà la](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070223/613ed0c6c500cf75ab362175/html5/thumbnails/28.jpg)
Grade IIaBGrade IIaB
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Take home message
⚫ Ddimères à corréler avec l’âge des patients
⚫ Stratification diagnostique (Wells/Genève modifié/algorithme ESC)
⚫ Stratification pronostique (PESI / CPA / Biomarqueurs)
⚫ Quid du RAD si PESIs et pas de dysfonction VD?
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Merci