Malária (Impaludismo)
• É uma antroponose causada pelo Plasmodium vivax, P. falciparum, P. ovale ou P. malarie transmitida, na maioria das vezes, pela picada de anofelinos infectados. A febre é uma das manifestações mais marcantes da doença e caracteriza-se como uma emergência médica quando causada pelo P. falciparum que apresenta elevada morbidade e letalidade.
Malária• Sinonímia: impaludismo, febre palustre,
febre intermitente, febre terçã benigna, febre terçã maligna, febre quartã
• Popular: maleita, sezão, tremedeira, batedeira, febre
Estimativa da malária no mundo
• Cerca de 40% da população mundial reside em áreas com risco de transmissão da doença (107 países e territórios), resultando em 500 milhões de pessoas infectadas anualmente e 1 a 1,5 milhões de óbitos.
Malária: etiologia• Plasmodium malariae• Plasmodium vivax • Plasmodium falciparum • Plasmodium ovale• Reservatório: o homem• Há cerca de 150 espécies de plasmódios, mas só 4
parasitam o homem • Vetores: mosquitos do gênero Anopheles spp
Malária: vetores• Popular: pernilongo, muriçoca, carapanã,
sovela, mosquito prego• Espécies mais freqüentes no Brasil:
– Anopheles darlingi– Anopheles aquasalis– Anopheles albitarsis– Anopheles cruzi– Anopheles bellator
Lutzomyia longipalpis
Plasmodium vivax
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium falciparum
Gota espessa- P.vivax
Gota espessa- P.vivax
Malaria- P.falciparum e P. vivax
Esquema das forma evolutivas do Plasmodium
Malária: etiologia• Plasmodium malariae• Plasmodium vivax • Plasmodium falciparum • Plasmodium ovale• Reservatório: o homem• Há cerca de 150 espécies de plasmódios, mas só 4
parasitam o homem • Vetores: mosquitos do gênero Anopheles spp
Malária: vetor• Anofelinos são antropofílicos e endofílicos• Fêmeas: Hábitos crepusculares ou noturnos,
picam injetando esporozoítos ou ingerindo gametócitos
• Ciclo: 8 a 35 dias
Transmissão• Pessoas doentes ou assintomáticas com
gametócitos são a fonte• Primatas não humanos podem ser fonte do
Plasmodium malariae• Ocasionalmente pode ser transmitida pelo
sangue em transfusão, seringas, acidentes de laboratório
• Transmissão congênita (África)
Características epidemiológicasI
• Incidência e distribuição• Formas de transmissão .vetorial .Malária Induzida-(transfusional , drogas
injetáveis .Malária congênita.Principais vetores- Anopheles darlingi , A. Aquasalis ,A albitarsis, A. cruzii. A. bellator
Características epidemiológicasI
A infecção só confere imunidade parcial, os indivíduos apresentam manifestações clínicas menos graves
Medidas de controle e erradicação-combate ao vetor-Tratamento dos doentes-identificação dos assintomáticos e
oligoassintomáticos• Vigilância epidemiológica
Patogenia
• Alterações microvasculares- determinadas pela alta parasitemia e esquizogonia que ocorre nos capilares- principalmente na malária causada pelo P.falciparum,determinando anoxia tecidual intensa.
• Anemia- parasitemia, aumento do baço,interleucinas etc
• Febre e suas conseqüências• Formação de imunocompelexos
Principais eventos na patogênese:
• Destruição dos eritrócitos parasitados• Toxicidade resultante de citocinas liberadas
Efeito provocado pelo P.falciparumem hemácia parasitada
Imunidade na malária• Resistência inata e absoluta: ex. a plasmódios de
aves e roedores• Resistência inata relativa: ex. a plasmódios simianos• Susceptibilidade a doença pode ser modificada por:
– Ausência de antígeno de hemácias Duffy em africanos confere R a P.vivax
– Deficiência de G6PD– Traço falciforme– Talassemias
Imunidade adquirida
• Em área endêmica, crianças até 6 meses estão protegidas por IgG do leite materno;
• Após os 6 meses, altamente susceptíveis até os 3 anos: grande letalidade
• Adultos: clínica pouco exuberante, baixa parasitemia
Imunidade• Aquisição lenta, após anos de exposição em
área endêmica• Pode haver parasitemia assintomática• A imunidade é perdida se não houver
exposição por um ano ou mais• A gravidez pode afetar este equilíbrio
Manifestações clínicas I
• Período de incubação- difere com as espécies, 8-11 dias para o P. falciparum; 12- 18 para o P. vivax e 20-30 para o P. malarie
• Febre- torna-se cíclica após os primeiros dias de seu início ou em pacientes parcialmente inumes. Terçã benigna-P. vivax, terçã maligna( formas perniciosas-P. falciparum) e quartã (P.malarie). Característica clássica- calafrios violentos- calor - e sudorese abundante
Manifestações clínicas II• Cefaléia intensa• Anemia• Esplenomegalia• Evolução nos pacientes não tratados- a doença vai
diminuir de intensidade gradativamente* devido ao esgotamento da atividade reprodutiva do parasito e a resposta imune do paciente.P. falciparum até1 ano; P.vivax 2-3 anos e P. malarie mais de 10 anos
• *Isto não ocorre nas formas perniciosas do P. falciparum que podem evoluir para o óbito
Formas perniciosas ou Malignas( são causadas pelo P. falciparum)
• Forma cerebral – diminuição do nível de consciência até coma, crises convulsivas, desorientação, hiperpirexia, hemiplegia, hemorragia retiniana. Apresenta alta letalidade- até 20%.
• Insuficiência renal aguda- hipovolemia, CID,deposição de imunocomplexos, hemoglobinúria etc
Formas perniciosas II
• Forma álgida- diarréia, prostração, icterícia, anemia,colapso circulatório, está associada à sepse por gram negativos entéricos.
• Forma pulmonar – pode ser desencadeado ou agravada por reposição hídrica vigorosa.
• Forma Biliosa intermitente- icterícia acentuada, por necrose centro lobular, náuseas vômitos e desconforto abdominal, transaminases não são muito elevadas e bilirrubina direta muito alta.
Formas perniciosas III
• Com coagulação intravascular disseminada
• Forma colérica-diarréia ou disenteria intensas e vômitos associados à trombose em capilares intestinais.
• Forma com hiperpirexia- a temperatura pode chegar a 41- 41,5 °Casos.Está associada à desregulação central.
Formas graves ou perniciosas -laboratorial
• Presença de esquizontes em sangue periférico com qualquer parasitemia.
• Parasitemia acima de 100 mil hemácias infectadas.• Hematócrito abaixo de 15%.• Hemoglobina abaixo de 8• Grávidas• Hipoglicemia• Pacientes não-imunes (primeira infecção)
Diagnostico
• 1- Bases epidemiológicas• 2- Quadro clínico• 3-Laboratorial-esfregaço corado pelo
Giemsa e gota espessa
Gota espessa- P. falciparum
Diagnostico diferencial
• 1-Doenças infecciosas que cursam com febre, anemia e hepatoesplenomegalia. Formas não-graves Endocardite,calazar,doença de Chagas aguda,
• Formas graves ou perniciosas- septicemia, leptospirose, febre amarela,colangite, hepatite grave,pneumonia grave, meningoencefalite etc
Quinino (sec. XVII-árvore Chinchona)-derivado quinoleínico
• Mecanismo -bloqueio enzimático na síntese do DAN e RNA.Compete com 6-f-Frutoquinase e citocromo redutase no metabolismo aeróbico e anaeróbico da glicose.
• Ação- é esquizonticida sanguíneo para os plasmódios de todas as espécies e gametocida para P. vivax,P.malarie e P.ovale.Não atua nas formas exoeritrocíticas dos plamódios e no gametócito de P. falciparum.
• Efeitos tóxicos - denominados de chinchonismo- dor de cabeça, distúrbios visuais,náusea,dor abdominal-Administrado por via venosa pode causar hipoglicemia importante.
• Chinchonismo – Zumbidos,tonteiras, cefaléia, distúrbios visuais,-fotofobia,diplopia,visão colorida, escotomas e redução do campo visual. Em dose elevadas e prolongadas pode levar a vômitos intensos, diminuição da acuidade visual e auditiva que pode levar a cegueira e surdez .Pode levar a hipoglicemia e a administração oral pode causar gosto amargo na boca, náuseas e vômitos
Artesimina e derivados• Ação -Atua sobre as formas circulantes de P.vivax e P. falciparum,
inclusive os resistentes à cloroquina e quinino.• Mecanismo -Atua na membrana, ribossomais e mitocondriais dos
Plamodium, leva a degeneração em 30-60 minutos. Meia vida curta, 2 a 4 horas. Tem ação rápida baixando de imediato a parasitemia (diminuiu a possibilidade das formas cerebrais).
• Não atua nas formas exoeritrocíticas, o que determina a necessidade de uso da primaquina para a cura radical.
• Quando administrada por curto período é observado reaparecimento da parasitemia, daí o uso de outra droga associada.
• Não há segurança para tratamento da gestante. • Pode ser usada por via parenteral, oral e retal (diminuiu muito a
letalidade em crianças)
Halofantrina/Lumefantrina
• É eficaz nas cepas de Plasmodium falciparum resistentes à cloroquina, quinino e pirimetamina.
• Atua no metabolismo do ferro e nas mitocôndrias.• Tem ação rápida na parasitemia porém a absorção
oral é lenta.Nível sérico adequado em 4-6 horas, meia vida dois dias
• Tem ação rápida e prolongada.• Pode ter ação cardiotóxica: distúrbios de
repolarização,bloqueio AV e aumento do QT.
Primaquina
• Atua nas forma tissulares de Plasmodium vivax e Plasmodium ovale, e nos gametócitos de todas as espécies, impedindo a transmissão por anofelinos.
• Impedem a multiplicação por atuar na replicação do RNA e do DNA, também bloqueiam enzimas do processo oxidativo.
• Pode provocar metemoglobinemia,devido ao efeito oxidante que acarreta hemólise intensa.
Primaquina
• Atua nas forma tissulares de Plasmodium vivax e Plasmodium ovale, e nos gametócitos de todas as espécies, impedindo a transmissão por anofelinos.
• Impedem a multiplicação por atuar na replicação do RNA e do DNA, também bloqueiam enzimas do processo oxidativo.
• Pode provocar metemoglobinemia,devido ao efeito oxidante que acarreta hemólise intensa em pacientes com deficiencia de G6FD. Favismo ,cianose,anemia, hemólise grave.
Grávidas e crianças
• Plasmodium falciparum• Grávidas 1 trimestre e menores de 6 meses-
quinino + clindamicina• Grávidas 2 e 3 trimestre – artemether +
lumefantrina• Plasmodium vivax• Grávidas 1 trimestre e menores de 6 meses-
apenas cloroquina, retratar com cloroquina se houver recaída
Efeitos tóxicos• Quinino- chinchonismo – Zumbidos,tonteiras, cefaléia,
distúrbios visuais,-fotofobia,diplopia,visão colorida, escotomas e redução do campo visual. Em dose elevadas e prolongadas pode levar a vômitos intensos, diminuição da acuidade visual e auditiva que pode levar a cegueira e surdez .Pode levar a hipoglicemia e a administração oral pode causar gosto amargo na boca, náuseas e vômitos
• Primaquina – favismo em pacientes com deficiência de 6-fosfato-desidrogenase pode provocar metemoglobinemia com cianose e hemólise grave