Malattie del Metabolismo Minerale
Federico FurlanBoNetwork
HSR
…MALATTIE DEL METABOLISMO OSSEO…
PATOLOGIE DELLE OSSA
OSTEOPOROSI
DEFINIZIONE
Per osteoporosi intendiamo una condizione di fragilità scheletrica caratterizzata da ridotta massa ossea e da deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo con conseguente aumento del rischio di fratture. (definizione coniata durante la Consensus Conference di Hong-Kong, 1990)
NORMALE OSTEOPOROSI FRATTURE
EPIDEMIOLOGIA
Malattia di rilevanza sociale
In Italia (2006)
3.500.000 donne con osteoporosi1.000.000 uomini con osteoporosi
Oltre i 50 anni di età: 55.000 fratture del femore all’anno
Entro 1 anno dalla frattura vi e’ un rischio di mortalità del 15-30%
Tra gli anziani le fx osteoporotiche sono la maggio causa di morte Incidenza sovrapponibile a quella dell’ictus e del cr mammario e 4 volte superiore a quella del cr endometriale.
Il 20% degli anziani con fx femora richiede istituzionalizzazione a lungo termine
CLASSIFICAZIONE
Osteoporosi primaria
- osteoporosi idiaopatica- osteoporosi postmenopausale- osteoporosi involutiva o senile
Osteoporosi secondaria
OSTEOPOROSI PRIMARIA
Picco di massa ossea
Senile
FRATTURE
OSTEOPOROSI PRIMARIA
BASSOpicco di massa ossea
Senile
Idiopatica
OSTEOPOROSI PRIMARIAIDIOPATICA
Patogenesi
Il contributo genico è il maggior determinatedella variabilità interpersonale in massa ossea
I polimorfismi più studiati sono:
Geni che codificano il collagene (COLLIA1)Geni che codificano il recettore estrogenico (ER)
Geni che codificano il recettore della vitamina D (VDR)
OSTEOPOROSI PRIMARIAPOST-MENOPAUSALE
Patogenesi
Perdita di massa ossea irreversibile
DEFICIENZA ESTROGENICA
OSTEOPOROSI PRIMARIASENILE
Patogenesi
Vitamina D PTH
Perdita di massa ossea irreversibile
fattori ormonali
OSTEOPOROSI PRIMARIA
Basso picco di massa ossea:- fattori genetici- dieta povera di calcio- inattività
Menopausa:- chirurgica- spontanea
Invecchiamento:- nutrizionali- ormonali
IDIOPATICAPOST
MENOPAUSALE SENILE
MALATTIE - FARMACI
OSTEOPOROSI PRIMARIA
postmenopausale senile
Età
Sesso
Causa
50-70 anni
1:6 M:F
• calo estrogenicocon aumento dei precursori degli
osteoclasti
dopo i 60 anni
1:2 M:F
• ridotta sintesi vit D• resistenza dell’azione
della vit D• Altri fattori ormonali
idiopatica
Variabile(pre-menopausa)
1:1 M:F
• fattori genetici
OSTEOPOROSI NEL MASCHIO
1.000.000 uomini con osteoporosi
Il 20% di tutte le fx di femore sono uomini
La forma di osteoporosi più frequente e quella secondaria(alcolismo, iperPTH, ipogonadismo, mieloma multiplo, malassorbimento, steroidi)
Ricordarsi che esiste la forma SENILE e la forma IDIOPATICA
Richiede un controllo MOC a uomini che hanno 1 o + fattori di rischio
(fx da fragilità, familiarità, steroidi)
FARMACI: steroidi, ormoni tiroidei, chemioterapici, eparina, antiacidi, anticonvulsivanti
ENDOCRINOPATIE: iperPTH, ipertiroidismo, s di Cushing, acromegalia, policistosi ovarica, ipogonadismo, diabete mellito…
MALATIE RENALI: IRC, dialisi.
MALATTIE EMATOLOGICHE: mieloma multiplo, leucemia acuta, m di Hodgkin.
MALATTIE GASTROINTESTINALI: celiachia, malassorbimenti post-chirurgici, m di Crohn, colelitiasi.
MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI: artrite reumatoide, osteogenesi imperfetta, m di Paget.
OSTEOPOROSI SECONDARIA20% nelle donne e 50% negli uomini
SEGNI E SINTOMI
OSTEOPOROSI SILENTE
FRATTURE
vertebraliColles collo del femore
DOLORE DEFORMITA’ INVALIDITA’
DIAGNOSI
ANAMNESI: individuare i fattori di rischio
MOC
ESAMI DI LABORATORIO
Rx RACHIDE DORSO LOMBARE+
MORFOMETRIA
DIAGNOSI
ANAMNESI: individuare i fattori di rischio
Eta’: Con l’avanzare dell’età aumenta il rischio di osteoporosi.
Sesso: Donne > Uomini.
Familiarità: Storia familiare di fratture o precedenti fratture ossee.
Struttura ossea e peso corporeo. Ossa piccole e magrezza.
Menopausa e alterazioni mestruali: Menopausa precoce Amenorrea prima della menopausa (bulimia, anoressia, atlete).
Stile di vita: tabagismo, eccessivo introito di alcool, poco calcio con la dieta e vita sedentaria.
Malattie: artrite reumatoide, alterazioni ormonali, epilessia, patologie GI, trapianti.
Farmaci: ormoni tiroidei, anticonvulsivanti, antiacidi, GnRH, methotrexate, ciclosporina, eparina, ipnotici.
DIAGNOSI
MOC: Mineralometria Ossea Computerizzata
DXA: Dual-energy x-ray absorptiometry
La MOC si basa sul principio dell'assorbimetria fotonica: un sottile fascio di raggi X attraversando i tessuti viene assorbito in misura proporzionale alla densità dei componenti; grazie a opportuni algoritmi matematici si può calcolare la densità di questi tessuti, distinguendo tra tessuti molli e tessuto osseo.
La MOC misura il patrimonio minerale dello scheletro, prevalentemente costituito da cristalli di idrossiapatite di calcio e consente di valutare nel tempo piccole variazioni della densità minerale ossea.
La MOC non è invasiva ed è inoltre scevra da rischi di radiazione per il paziente;
MOC: che cos’è?
• Donne oltre i 65 anni• Donne in menopausa prima dei 65 anni se fattori di rischio• Uomini oltre i 70 anni• Adulti con fratture da fragilità ossea• Adulti in terapia con farmaci che riducono la BMD• Monitoraggio terapia (ogni 18-24 mesi)
MOC: a chi richiederla?
MOC: come eseguirla?
NORMALI: T-score > -1
OSTEOPENIA: T-score tra -1 e -2,5
OSTEOPOROSI: T-score < -2,5
Siti di misurazione • Colonna: tutti prima dei 65 anni (attenti Fx o artrosi). L1-L2-L3-L4• Femore: tutti. Neck or Total• Polso: colonna e femore non valutabili, iperPTH, obesi.
Parametri da valutare • BMD: bone mineral density (g/cm2)• T-score: deviazione standard del picco medio di massa ossea• Z-score: solo nelle età estreme, donne premenopausa, uomini di età < a 50
DIAGNOSI
ESAMI DI LABORATORIO
•Calcio-fosforo s/u• PTH e TSH• 25(OH)vitD (30-40 ng/ml)• emocromo+formula e profilo proteico• calcio ionizzato• creatinina/clearance• LP urinaria (9-20 pmol/umol; ideale 10) • Altri MARCATORI DEL METABOLSIMO OSSEO
• calcio-fosforo-Na-K-Cl s/u 24h• pH urinario (in olio minerale)• ALP• osteocalcina• citraturia-ossaluria 24/h• testosterone, cortisoluria, Ab anti gliadina-anti endomisio….
I battuta
II battuta
MARCATORI DEL METABOLISMO OSSEO
NEOFORMAZIONE RIASSORBIMENTO
NTX (telopeptide N-terminale) S e U
DPD(idrossipiridinolina) U
CTX(cross-links dell’idrossipiridinolina) U
ALP ossea (fosfatasi alcalina ossea) S
OSTEOCALCINA S
PICP(peptide C-terminale del coll tipo 1) S
PINP(peptide N-terminale del coll tipo 1) S
LP(lisilpiridinolina) U
DIAGNOSI
Rx RACHIDE DORSO LOMBARE+
MORFOMETRIA
Frattura a cuneo riduzione di 4mm o del 15% dell’h ant rispetto a quella post
Frattura a lente biconcava riduzione di 4mm o del 15% dell’h centrale rispetto a quella post
Frattura da compressione (collasso)riduzione di 4mm o del 15% di tutte le h rispetto alla media della vertebra sup e inf
….importanti per NOTA 79
TERAPIA
Bisfosfonati
Estrogeni/analoghi
Ranelato di stronzio
PTH
nuove trapie (OPG, Denosumab)
+ Calcio + Vit D
Bisfosfonati os: assunti a digiuno protratto per 1-2 oreim: mensili (neridronato - OI nel bambino -) oppure ogni 15 ggev: pamidronato, zolendronato (indicazione oncologica)
Meccanismo d’azione:Si legano ai cristalli di idrossiapatite posti sulla superficie ossea rimanendoinglobati nell’osso per lunghi periodi. • osteoclasti: inibiscono la loro attività riducendo la produzione di enzimi litici.
Attenzione: RGE, necrosi ossea della mandibola
ALENDRONATO: aminobisfosfonato. 5-70 mgStudi disponibili: FIT - riduzione del 44% delle fratture vertebrali e del 16% di fratture non vertebrali
RISEDRONATO: aminobisfosfonato di 3 generazione. 5-35 mgStudi disponiobili: VERT- riduzione del 36% delle fratture vertebrali e del 27% di fratture non vertebrali
CLODRONATO: fl im ogni 15 giorni
NOTA 79 se frattura spontanea
Estrogeni
HRT: un tempo considerata l’unica terapia utile per l’osteoporosi post menopausale…
SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators): Competono con il recettore estrogenico, modulandone gli effetti.RALOXIFENE 60mgEffetti solo su osso e fegato. Effetti antagonisti sulla mammella.
Studi disponiobili: MORE - riduzione del 40% delle fratture vertebrali e NS di fratture non vertebrali
Attenzione: TVP
NOTA 79 se frattura spontanea
Ranelato di Stronzio
2 gr al giorno (1 bustina) a digiuno. Ideale prima di andare a letto
Duplice azione:• osteoblasti, aumentando la loro replicazione e la produzione di proteine.• osteoclasti, inibendo la loro attività e il loro differenziamento.
Attenzione: diarrea, TVP
Studi disponiobili: STRATOS, SOTI e TROPOS - riduzione del 41% delle fratture vertebrali e del 16% di fratture non vertebrali- aumento indici di neoformazione (ALP)- riduzione indici di riassorbilemto (telopeptide)
Disponibili anche dati dopo 5 anni di terapia (Osteoporosi Int 2006)
NOTA 79 se frattura spontanea
ParatormoneParatormone umano ricombinante (1-34) (1-84 dal 2007)20 g al giono sottocutePrescrivibile 6 + 6 + 6 solo da centri specializzati
Meccanismo d’azione:osteoblasti: modulano il rilascio di importati fattori di crescita; riducono i processi apoptotici; aumento della differenziazione dei pre-osteoblasti.
Aumento del volume dell’osso trabecolareAumento della connettività delle trabecole ossee
Attenzione: ipercalcemia transitoria, nausea-cefalea-crampi-vertigini dopo 4-5 h dalla somministrazione.Controindicazioni: altre malattie metaboliche dell’osso, precedente RT scheletro, IRC.
Studi disponiobili:- riduzione del 65% delle fratture vertebrali e del 53% di fratture non vertebrali
NOTA 79 bis se comparsa di nuova frattura spontanea in corso di terapia conalendronato o risedronato o raloxifene da almeno un anno. Glucocorticoidi
NUOVE TERAPIE
Osteoprotegerina
Ab anti RANKL(Denosumab)
Fc-OPG fusion molecule
412 donne in postmenopausa trattate per 12 mesi (ogni 3/6 mesi sc)Aumento BMD 3-6,7% alla colonna (alendronato 4,6%)Aumento BMD 1,9-3,6% al femore (alendronato 2,1%)Riduzione telopeptide + rapido rispetto ad alendronato
Aumento ALP = rispetto ad alendronato
N ENGL J MED 354:8 February 23, 2006
CALCIO•Mineralizzazione scheletrica
•Attività neuromuscolare•Secrezione ormonale
•Attività enzimatica•Coagulazione
VITAMINA D•Determina la mineralizzazione della matrice osteoide
•Regola l’assorbimento intestinale del calcio•Sviluppo scheletrico
•Regola la funzione muscolare
Quantità di Vit D raccomandata
età mg/dieBirth - 6 months 210
6 months - 1 year 270
1-3 500
4-8 800
9-13 1300
14-18 1300
19-30 1000
31-50 1000
51-70 1200
70 or older 1200
Pregnant & Lactating 1000
Quantità di calcio raccomandata
200-800 UI200 UI/die 51-60400 UI/die 60-70
400-800 UI/die > 70
…….nell’anziano:
Concentrazione di Vit D nell’epidermideA 70 anni, a parità di radiazioni solari,si produce il 30% della quota di vit D che sarebbe prodotta nell’adulto
Resistenza intestinale alla Vit DRiduzione dei recettoriRidotto legame
Difetti post recettoriali
Terapia delle conseguenze dell’osteoporosi
Terapia delle conseguenze dell’osteoporosi
• Dolore (farmaci, bustino)
• Vertebroplastica percutanea
• Cifoplastica percutanea
Follow up per valutare l’adeguanto della terapia nel tempo
MOC: ogni 18-24 mesi
Esami ematochimici: ogni 6 mesi
Calcio-fosforo s/u, LP urinaria, creatinina/clearancePTH, 25(OH)VitD
9-20 pmol/umol (ideale: 10)indicatore del turnover osseo
CASO CLINICO 1
Donna di 60 anniMenarca 12 anni
Menopausa 52 anni + HRT per 4 anniNo pregresse fx
Madre con fx del femore a 82 anniPeso 60 Kg Altezza 162 cm
E’ utile prescriverle una MOC?
MOC Turnover osseo
Femore, total T score: -2,48
Colonna. L1-L4 T score: -2,89
Calcio, fosforo s/u: nella normaPTH: nella norma
Emocromo e profilo proteico: nella norma25(OH)VitD: nella norma (42 ng/ml)
LP: 19,5 pmol/umol
OSTEOPOROSI post menopausale
Antiriassorbitivialendronato
Calcio (1 gr die)Vitamina D (400 UI die)
Attività fisica adeguata
….IN CONCLUSIONE
DIAGNOSIanamnesi + MOC + esami ematochimici
TERAPIAcalcio + vitamina D + modifica stile di vita
FOLLOW UPMOC ogni 18-24 mesi; esami ematochimici ogni 6 mesi
1. Assunzione quotidiano di calcio e vit D 2. Attività fisica 3. No fumo e alcool in moderazione4. Consulta uno specialista (internista o endocrinologo)
per individuare i fattori di rischio5. MOC e se necessario, adeguata terapia
FIVE STEPS FOR BONE HEALTH:
www.siommms.it