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Tanindrazana-Fahafahana-Fandrosoana
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MINISTERE DE LA SANTE MINISTERE DE L'EDUCATION
DU PLANNING FAMILIAL, NATIONALE ET DE LA
ET DE LA PROTECTION SOCIALE RECHERCHE SCIENTIFIQUE
INSTITUT NATIONAL DE SANTE PUBLIQUE ET COMMUNAUTAIRE
Anne 2007
N.
MALNUTRITION ET TUBERCULOSE CHEZ LES
ENFANTS DAGE INFERIEURS A 5ANS A TULEAR :
QUEL MODE DES RELATIONS TEMPORELLES ?
Prsent le 28 Septembre 2007 14 heures
par MME MANAMPISOA Israline
Prsident : Professeur ANDRIANASOLO Roger
Juges : Professeur RAMAMBAZAFY RALAINONY Jacques
Docteur RATSIMBAZAFY Marie Rolland
Encadreur : Docteur RAKOTONIRINA El - C Julio
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REPOBLIKANI MADAGASIKARATanindrazana-Fahafahana-Fandrosoana
MINISTERE DE LA SANTE,
DU PLANNING FAMILIALET DE LA PROTECTION SOCIALESECRETARIAT GENERAL
LISTE DES PRINCIPAUX RESPONSABLES
I DIRECTION GENERALE
Directeur Gnral :
Pr RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin
II DIRECTION DE LA FORMATION ET DE LA RECHERCHE
Directeur :
Professeur RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie
Chef du Service Pdagogique et Scientifique :
Docteur RATSIMBAZAFY Marie Rolland
Chef du Service et Expertise :
Docteur RAKOTONIRINA El-C Julio
Responsable du Secrtariat Permanent de lEnseignement Distance :
Docteur RARIVOARILALA Esther
III DIRECTION DES AFFAIRES ADMINISTRATIVES ET FINANCIERES
Directeur :
Monsieur RASOANAIVO ANDRIANASOLO Simon
Chef du Service Administratif :
Madame RABODOHARY Ranorohelimiadana Elonore
INSTITUT NATIONAL DE SANTE PUBLIQUE ET COMMUNAUTAIRE
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PROGRAMME DE FORMATION LICENCE EN NUTRITION :
LICENCE EN NUTRTION Crdits
UE1 NUTRITION ET ALIMENTATION HUMAINES 10Module 1 : Mthodologie
Module 2 : Initiation la science de nutrition 1
Module 3 : Principes fondamentaux de la nutrition /alimentation 1
Module 4 : Aspects socioculturels et cologiques de la nutrition 2
Module 5 : Biochimie de la nutrition 2
Module 6 : Mtabolisme et Physiologie de la nutrition 2
Module 7 : Besoins nutritionnels travers le cycle de la vie 2
UE2 MALADIES DE CARENCE ET URGENCES NUTRITIONNELLESEN CAS DE CATASTROPHE
4
Module 1 : Principaux troubles nutritionnels dans le pays en dveloppement 2
Module 2 : Prvention et prise en charge des maladies carentielles 1
Module 3 : Urgences nutritionnelles en cas de catastrophe 1
UE3 ACTIVITES DE LABORATOIRE EN NUTRITION ET DETERRAIN
4
Module 1 : Analyse biologique pour le dpistage de carences en micronutriments auniveau dune population
1
Module 2 : Analyse physico-chimique des aliments 1
Module 3 : Hygine alimentaire et salubrit environnementale 1
Module 4 : Lgislation des denres alimentaires 1
UE4 APPROCHE COMMUNAUTAIRE 12
Module 1 : Diagnostic communautaire sur le plan alimentaire et nutritionnel 1
Module 2 : Planification des programmes communautaires de nutrition 1
Module 3 : Suivi et valuation des programmes de nutrition 1
Module 4 : IEC en matire de nutrition 2
Module 5 : Notions de scurit alimentaire des mnages (SAM) 1
Module 6 : Politiques nationales en matire de nutrition 1
Module 7 : Anthropologie 1
Module 8 : Recherche oprationnelle sur la situation nutritionnelle dune localit 4
UE 5 ETUDES NUTRITIONNELLES QUANTITATIVES 4
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Module 1 : Statistiques sanitaires et dmographiques 1
Module 2 : Epidmiologie de la nutrition et statistiques 2
Module 3 : Informatique applique 1
UE6 PREPARATION SOUTENANCE DE MEMOIRE 16
Prparation de mmoire
Encadrement et Soutenance de mmoire
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LISTE DES ENSEIGNANTS
Professeur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin
Professeur RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie
Professeur RANDRIANARIMANANA VAHINIARISON Dieudonn
Professeur ANDRIANASOLO Roger
Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe
Professeur RAMAMBAZAFY RALAINONY Jacques
Professeur RANAIVOHARISOA Lala
Docteur RAKOTONIRINA Simon
Docteur RAKOTONIRINA El-C Julio
Docteur RALAIARISON Raharizelina
Docteur RAVELOSON Hantaniaina
Docteur RASOARIVAO Vololomiarana
Docteur RAVAOARISOA Lantonirina
Docteur RAVOAJA Pauline
Monsieur RAKOTOZANAKA Julien
Madame RAMINO Vololona
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Je ddie ce Mmoire
A mon pre, Barthlemy
A ma mre, Philomne
A mes fils, Emmanuel et Owen
A mes frres et mes sursQui mont toujours soutenue.
Toute mon Affection
Et
En mmoire de mon trs chr frre, Dsir
Tu es le moteur de ma russite.
Repose en paix.
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LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
AME : Allaitement Maternel Exclusif
OMS : Organisation Mondiale de la santBCG : Bacille de Calmet et GurinCCC : Communication pour le Changement de ComportementCRENA : Centre de Rcupration Nutritionnelle AmbulatoireCRENI : Centre de Rcupration Nutritionnelle InfantileDOTS: Directly Observed Tretment StrategyE.D.S : Enqute Dmographique et SantET : Ecart - TypeIC : Intervalle de Confiance
TB: TuberculoseGE: Gastro - entriteBPP: Broncho-pneumopathieI.E.C : Information Education - CommunicationNCHS: National Center Health StatisticsNS: Non significatifOMS/WHO : Organisation Mondiale de la sant/World Health
OrganisationRR : Risque Relatif
P/T : Poids sur TaillePEC : Prise en chargeP/A : Poids sur geT/A : Taille sur geVAD : Visite domicileAEN : Action Essentiel en NutritionPCIME : Prise en Charge Intgr de Maladie de lenfantCHRR/U : Centre Hospitalier de Rfrence Rgional UniversitaireCSBII : Centre de Sant de Base de niveau IIPF : Planification FamilialPNN : Politique National de NutritionOMD : Objectif du Millnaire pour le DveloppementMAP: Madagascar Action Plan
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LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Rpartition de lge des enfants malnutris selon le genre
Tableau 2 : Rpartition des enfants malnutris selon le niveau dinstruction des mres
Tableau 3 : Les pathologies inauguraux la malnutrition
Tableau 4 : Les pathologies dveloppes au cours de la malnutrition
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LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Rpartition des enfants malnutris selon le nombre de la fratrie
Figure 2 : Rpartition de la de genres selon le niveau dinstruction de la mre
Figure 3 : Rpartition de la malnutrition selon le genre et la forme clinique
Figure 4 : Prvalence de la tuberculose selon lge
Figure 5 : Prvalence de la tuberculose selon le genre
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INTRODUCTION.
Malnutrition signifie principalement mauvaise nutrition . Sur le plan
clinique, elle est caractrise par un apport insuffisant de protines, dnergie
et de micronutriments tels que les vitamines, ainsi que par les infections et les
troubles frquents qui en rsultent [1]. Elle joue un rle majeur dans la moiti
de tous les dcs des moins de cinq ans chaque anne dans les pays en
dveloppement. En Afrique, un enfant sur deux qui prsentent une malnutrition
svre dcde au cours de lhospitalisation[2].
Cette affection est souvent lie la pauvret surtout dans les pays du
sud. Cest un lieu commun de dire que la misre ou la pauvret fait le lit de la
tuberculose[3]. La dfinition de la misre ou de la pauvret varie suivant les
contextes. Mais, dans la prsente tude, il a t convenu de prendre la
dfinition du Programme des Nations Unies pour le Dveloppement. Cet
organisme international a prcis que la pauvret peut tre humaine et/ou
montaire. La pauvret humaine prend en compte plusieurs facteurs comme
lanalphabtisme, la malnutrition, lesprance de vie rduite, le non accs aux
sources dnergie, leau potable, lassainissement, lducation, la
communication, etc.[4].
Par ailleurs, les traditions orales de la mdecine et de la sant publique
considrent que la malnutrition est un facteur de risque important pour le
dveloppement de la tuberculose[5]. Car elle atteint profondment l'immunit
mdiation cellulaire (IMC), alors que lIMC est la principale dfense de
l'hte contre la tuberculose [6]Par ce raisonnement, il est possible de dduire
que dune manire squentielle, la malnutrition se dveloppe avant la
tuberculose.
Bien que la plupart des professionnels de la sant acceptent ce principe,
une grande partie de cette croyance repose sur des observations non contrles
comme des situations de dsastre ou sur une logique rtrospective provenant
du caractre frquent de la cachexie parmi les patients tuberculeux.
En revanche, il faudrait signaler que lamaigrissement, considr
comme le principal signe de la malnutrition, fait partie des 3 signes cardinaux
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de la tuberculose [1]. La tuberculose est une maladie contagieuse qui se
propage par voie arienne. Elle reste la maladie infectieuse responsable elle
seule du plus grand nombre de dcs .Chaque anne, elle atteint 8 millions de
cas nouveaux eu tue 2 millions. En 2004, il existait 8,9 millions de nouveaux
cas mondiaux de tuberculose, soit 140 pour 100.000 dhabitants, dont 1,7
millions perdent leur vie. LOMS prcise aussi quun tiers de la population
mondiale eu est infect[2].
Sur le plan clinique cette affection bactrienne tend avoir des
rpercussions ngatives sur ltat nutritionnel des personnes infectes sous
forme de dnutrition. Ce principe illustre alors que la tuberculose serait
lorigine dun tat de dnutrition.
La synergie entre malnutrition et maladies infectieuses, plus particulirement
la tuberculose a t prouve : les infections aggravent la malnutrition et une mauvaise
nutrition accentue la gravit des maladies infectieuses.
La prsente tude essaie de vrifier la chronologie dapparition de ces deux
affections chez les enfants de moins de cinq ans admis dans le service de pdiatrie du
Centre hospitalier rgional de rfrence de Tular I.
Dune manire spcifique, cette tude vise :
-Dterminer la prvalence de la tuberculose chez les enfants malnutris
infrieurs 5 ans.
-Identifier le mode de relation (cause et effet) entre la tuberculose et la
malnutrition.
-Suggrer des recommandations en fonction des rsultats de recherche.
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I -GNRALITS
I 1 : GNRALITS SUR LA MALNUTRITION
DFINITION.
La malnutrition svre de lenfant se dfinit par un poids rapport la
taille infrieur 3 carts-type de la rfrence (marasme) ou par la prsence
ddme (kwashiorkor). En absence de traitement appropri, elle est associe
un risque de dcs lev. Les principes du traitement de ces deux formes de
la malnutrition sont actuellement les mmes. En particulier, lutilisation de
rgimes hyper protidiques est actuellement abandonne en cas doedmes.
I- 2 : PHYSIOPATHOLOGIE.
La prsence doedmes dans de nombreux cas de malnutrition est
frquente et associe une augmentation du risque de dcs. La premire
description moderne de cette association est celle du mdecin militaire
franais Norme travaillant au dbut du XXme
sicle. Pendant de nombreuses
annes, il tait admis que les carences en protines taient lorigine de cesoedmes et, dune faon gnrale, que ces carences reprsentaient le problme
majeur en nutrition pdiatrique dans les pays pauvres [7].
Dans le cas du kwashiorkor, il tait suppos que cette carence en
protines entranait une baisse du taux dalbumine srique avec une baisse
de la pression oncotique et un passage de fluides vers le secteur
extravasculaire .Cette hypothse est actuellement abandonne .En effet , la
vitesse de disparition des oedmes ne semble avoir aucune relation ni aveclapport en protines ni avec laugmentation de lalbumine au cours de
traitement . Lhypothse actuellement retenue pour expliquer la prsence
ddme dans le cas de la malnutrition svre est propose par Golden et
Ramdath, voquant une agression oxydante en prsence de mcanismes de
dfense affaiblis .Cette agression oxydante pourrait provenir dune infection
ou dune intoxication , provoquant lapparition de radicaux libres. Ces
radicaux libres, labsence de mcanismes de dfense appropris provoqueraient
une oxydation de membranes cellulaires lipidiques entranant ainsi une
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augmentation de la permabilit cellulaire, et une augmentation de vitesse de
fonctionnement de la pompe sodium potassium, do lapparition des dmes
[7].
En prsence ddme, le taux de glutathion rduit est diminu enraison dune utilisation accrue lie au stress oxydatif [7]. Cette diminution du
glutathion semble tre centrale dans la physiologie du kwashiorkor : une tude
rcente en double aveugle a montr quune supplantation en N-
acetylcystine , un des acides amins utiliss dans la synthse du glutathion ,
acclre la fonte des dmes [7]. Les nutriments impliqus dans la dfense
contre une agression oxydante multiple sont : riboflavine, carotne ou
vitamine, vitamine E, vitamine C, ni acine, manganse, slnium et zinc. Cesnutriments sont trouvs principalement dans des aliments dorigine animale ou
dans des fruits, ce qui explique la survenue de la kwashiorkor dans les rgions
pauvres o le rgime est essentiellement base de crales (mas, riz) ou de
tubercule [7].
I- 3 : CAUSES
Il est indispensable de connatre les causes de toutes les formes de
malnutrition, afin de pouvoir tablir un programme prventif et curatif adapt
aux conditions locales. Ici, nous insisterons particulirement sur la malnutrition
protino-nergtique du jeune enfant.
La cause essentielle de la malnutrition protino-nergtique de l'enfant
est la divergence entre les besoins nutritionnels et les apports nutritionnels
rels. Les deux premires annes de la vie constituent une priode de
croissance et de dveloppement trs rapide. Normalement, l'enfant double son
poids de naissance avant 5 mois, triple ce poids 10 mois et le quadruple 2
ans.
Durant la premire anne de la vie, la taille passe de 50 52 cm 70
72 cm, ce qui reprsente un accroissement considrable. Cette croissance et ce
dveloppement rapides entranent des besoins nutritionnels remarquablement
levs quand on les compare ceux d'individus plus gs, si l'on tient compte
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du poids corporel. On distingue trois types de facteurs de risque de la
malnutrition.
I-3-1 : Les facteurs lis la disponibilit alimentaire.
L'tat nutritionnel d'une population dpend pour une grande partie de
son alimentation, donc de sa production. Le facteur majeur le plus difficile
rsoudre est souvent celui des disponibilits en protines et plus
particulirement celles de haute valeur biologique, c'est--dire, apportes par
les produits d'origine animale (viande, poissons, oeufs, lait, etc.).
La malnutrition, sous toutes ses formes, reste troitement associe au
sous-dveloppement conomique, en raison des contraintes qu'il fait peser sur
la production, sur les dpenses publiques et sur le pouvoir d'achat des mnages.
La situation est encore aggrave en cas de scheresse ou en cas de cataclysme
non prvisible.
I-3-2 : Les facteurs lis la sant de la mre et de l'enfant.
Grossesses nombreuses et rptes.
Le risque de malnutrition est presque deux fois plus lev chez les
enfants ns dans les familles comportant quatre enfants ou davantage que dans
celles qui en comptent un trois.
Les grossesses rapproches aggravent l'tat nutritionnel de la mre ; elles
entranent l'arrt prcoce et total de l'allaitement maternel et exposent l'enfant
la malnutrition. En outre, il est bien clair que plus le nombre de bouches
nourrir est lev, plus la part de chacun est rduite.
Les infections :
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Toute infection chez l'enfant entrane une perte de l'apptit qui restreint les apports
nutritionnels. La diarrhe diminue l'absorption intestinale avec perte d'eau et de sels minraux.
Elle entrane des perturbations de la flore intestinale.
Figure 1 - Le cercle vicieux de la malnutrition chez l'enfant.
Comme l'indique la figure 1, la malnutrition prdispose l'enfant une
infection, car elle le rend moins rsistant. En retour, l'enfant qui souffre d'une
infection, d'une diarrhe ou d'une rougeole par exemple, perd son apptit et
utilise moins bien les aliments qu'il consomme. La malnutrition s'aggrave.
L'enfant voit sa rsistance aux infections diminuer encore. Si le cercle vicieux
n'est pas bris par une intervention positive, il peut conduire l'enfant jusqu' la
mort.
La couverture sanitaire.
L'absence de surveillance sanitaire et nutritionnelle empche le
dpistage des malnutritions dbutantes et le traitement des pathologies parfois
banales qui vont prcipiter ou aggraver ces malnutritions.
I-3-3 : Les facteurs socioculturels.
Ces facteurs sont trs nombreux et nous en donnons ci-dessous
quelques exemples :
INFECTIONMALNUTRITION
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- Les croyances relatives l'allaitement maternel: les croyances en une
insuffisance de la quantit de lait ou de la qualit du lait ( lait amer )
constituent autant d'obstacles l'allaitement maternel.
- Les pratiques alimentaires: l'allaitement au sein donn tardivement (des
heures ou mme deux ou trois jours aprs l'accouchement), l'introduction
prcoce ( 3 mois) ou tardive ( 11 mois) des aliments de sevrage, la faible
densit nutritionnelle des bouillies de sevrage sont des erreurs frquemment
rencontres.
- Les interdits alimentaires: dans certaines rgions, il n'est pas d'usage de
donner des oeufs ou poisson ou d'autres aliments l'enfant avant qu'il n'ait
atteint l'ge de deux ans.
- La mconnaissance des besoins de l'enfant: les mres calment la faim des
enfants ds qu'ils pleurent, mais elles n'ont aucune information sur la valeur
nutritive des aliments pour leurs enfants, ce qui explique en partie la non
diversification alimentaire. Cette mconnaissance amne les mres ne pas
utiliser pleinement les ressources alimentaires locales.
- La rpartition de la nourriture au niveau familial: elle ne tient pas compte
des besoins de chacun. Les hommes adultes sont souvent servis en priorit.
Les femmes enceintes, allaitantes et les jeunes enfants dont les besoins en
protines animales sont importants sont frustrs.
- La publicit: la publicit tapageuse et abusive de certaines normes de
produits dittiques vantant notamment les avantages des laits industriels
en bote ont incit les mres abandonner l'allaitement au sein pour utiliser
les laits vendus par ces firmes.
- L'analphabtisme: le taux d'alphabtisation, particulirement celui des
femmes, est trs bas. Or on sait que l'instruction joue un rle important
dans l'acquisition de comptences sur la sant et la nutrition de l'enfant.
- La charge de travail de la mre: cette charge de travail limite
considrablement les possibilits d'amlioration des soins apports
l'enfant.
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I-4 : PRISE EN CHARGE.
Le traitement suivre est actuellement bien dcrit par lOMS : le
mlange F75 faible concentration en protine et en nergie. Ce rgime est
utilis pendant la premire phase pour viter toute complication. Pour la
deuxime phase, on utilise le F100, bouillie SP 450 ou plumpy nut. Ce rgime
a une teneur plus leve en protines et en nergie et permet davoir des gains
de poids levs. Et comme la malnutrition ne vient pas toute seule, lOMS
recommande un traitement antibiotique au dbut de traitement mme en
labsence de signes cliniques voquant la prsence dune infection [4]. Celle-
ci est souvent latente en raison de labsence de raction inflammatoire. Elle est
frquente chez les enfants malnutris .Certaines pathologies ne rpondent pas au
traitement dittique, ce qui ncessite un traitement spcifique et seule la
courbe de poids oriente vers le diagnostic.
I-5 : GNRALITS SUR LA TUBERCULOSE.
I-5-1 : DFINITION.
La tuberculose est une maladie contagieuse, due au bacille de Koch
(BK) ou Mycobactrium tuberculosis. La transmission de cet agent infectieux
est inter-humaine par lintermdiaire des gouttelettes contamines. En effet, en
absence de traitement correct, une personne atteinte de tuberculose pulmonaire
volutive peut infecter environ 15 autres personnes en une anne. Cette
transmission est favorise surtout par la promiscuit.
Par contre, seules 5 10% des personnes infectes dveloppent la
tuberculose maladie. Le Mycobactrium peut rester, ainsi, dans lorganisme
humain ltat dormant pendant plusieurs annes.
I-5-2 : SYMPTOMATOLOGIE.
Le bacille peut affecter aussi bien le poumon, donnant la forme
pulmonaire que les autres tissus, sous le nom de tuberculose extra
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pulmonaire. Les signes cliniques communs toutes les formes sont
lasthnie, lanorexie, lAMAIGRISSEMENT, les sueurs vesprales et une
petite fivre de 38C ou 38.5C. Selon la forme et selon la localisation extra
pulmonaire, les tuberculeux peuvent prsenter dautres signes plus spcifiques,
comme la toux chronique et hmoptysie pour la tuberculose pulmonaire,
douleur thoracique et dyspne en cas de pleursie tuberculeuse. Le diagnostic
est confirm par lidentification de BK dans les crachats, dans le liquide du
tubage gastrique ou dans le liquide daspiration bronchique. Cette
identification peut tre faite par lexamen direct au microscope ou aprs
culture. Pour les formes extra pulmonaires, le diagnostic est pos par un
examen biologique ou histologique du liquide ou du tissu infect.
I-6 : PRISE EN CHARGE ET CONTRLE.
Sur le plan thrapeutique, il existe actuellement un traitement efficace
pour les patients tuberculeux qui associe des antibiotiques pendant 6 8 mois.
Chaque patient doit tre supervis depuis le dbut et jusqu la fin du
traitement, suivant la stratgie DOTS (Directly Observed Treatment Strategy)
recommande par lOMS et cette supervision de prise de mdicaments doit tre
rigoureuse pour viter les irrgularits et les abandons.
En matire de prvention, il y a un vaccin sous le nom Bacille de
Calmet et Gurin (BCG), qui permet de prvenir les formes graves chez les
enfants avec une efficacit de lordre de 90%. Mais ce vaccin ne protge les
adultes que dans un cas sur deux[10].
La stratgie DOTS recommande par lOMS pour contrler cette
maladie dans le monde repose sur 5 axes principaux : (i) lengagement du
gouvernement soutenir lensemble des activits de lutte contre la
tuberculose ; la dtection des cas par lexamen microscopique des frottis des
crachats des patients symptomatiques se prsentant dans les services de sant ;
lutilisation de la chimiothrapie standardise de courte dure (6 8 mois),
avec la mthode du traitement directement observ,(TDO), durant la phase
intensive du traitement pour tous les nouveaux cas, durant la phase de
continuation du traitement si elle contient de la rifampicine, et pendant tout le
protocole de re-traitement ; lapprovisionnement rgulier et ininterrompu de
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tous les antituberculeux essentiels ; et la mise en place dun systme
standardis denregistrement et de dclaration des cas qui permettent
lvaluation du dpistage et du rsultat de traitement de chaque patient, et du
programme de lutte dans son ensemble [11].
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II - MTHODOLOGIE.
II.1 Cadre de ltude :
Ltude a t effectue dans le service de pdiatrie du CHRR de Tular I.
Le CHRR de Tular I fonctionne avec 41 mdecins, 91 paramdicaux et 111
personnels administratifs. La nombre total de lits dans le CHRR est de 215.
Le service de pdiatrie, fonctionne avec 5 mdecins, 8 paramdicaux et 9
autres agents de sant dispose 36 lits. En moyenne, 20 enfants sont admis dans
ce service par semaine. Les 3 principales maladies frquemment observes
dans ce service sont constitues par les maladies diarrhiques, les broncho-
pneumopathies et le paludisme grave.
II.2 Type dtude :
Pour atteindre les objectifs, une tude rtrospective des dossiers des
enfants admis dans le service a t mene.
II.3 Priode dtude :
Elle allait de Janvier 2006 Mai 2007.
II.4 Dure dtude :
Elle durait 4 mois : Mai jusquen Septembre 2007.
II.5 Population dtude :
Tous les enfants malnutris moins de 5 ans dans le CRENI au CHRR/U
de Tular.
a) Critres dinclusion :
Ont t inclus dans ltude, les enfants malnutris et gs de moins de 5
ans avec ou sans pathologie associe admis dans le CRENI du CHRR.
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b) Critres dexclusion :
Ont t exclus les dossiers non exploitables.
II.6 Mode dchantillon :
Parmi tous les enfants admis dans le service durant la priode tudie
(janvier 2006 mai 2007), 30% des dossiers des enfants ont t tirs au hasard.
II.7 Mode de collectes des donnes :
Une fiche strotype a t confectionne pour recueillir les donnes
dans les dossiers mdicaux des enfants inclus dans la prsente tude.
II.8 Variables tudies :
Pour chaque unit statistique, les principales variables suivantes ont t
prises en compte :
- Caractristiques gnrales des malades (ge, sexe, etc.).
- Motif dentre, diagnostic et ventuelle pathologie associe.
- Caractristiques des mres et du mnage
Les variables indpendantes concernant les mres : Variables quantitatives :
- Lge de la mre
- Taille du mnage,- Eau de consommation (borne fontaine, puits, rivires)
Variables qualitatives :- la situation matrimoniale
- le niveau dinstruction,
- lactivit professionnelle principale de la mre
- lactivit professionnelle principale du conjoint,
Les variables indpendantes concernant les enfants :
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o Variables quantitatives :- Age en mois des enfants enquts,
- Le poids : exprim en kilogrammes 2 dcimales prs.
- La taille : exprime en centimtres 2 dcimales prs
- Le primtre brachial en centimtres 2 dcimales prs
- nombre des collatraux.
- nombre de repas dans une journe,
o Variables qualitatives :- Genre (masculin, fminin),
- Statut vaccinal des enfants,
- Motifs dentre, diagnostic et ventuelle pathologie associe : marasme,kwashiorkor et tuberculose, broncho-pneumopathie, gastro- enterite, diarrhe.
- Existence ou non de maladie au cours des 15 derniers jours prcdant lenqute
(paludisme, rougeole, diarrhe ou autre, existence ou non doedmes, toux,
fivre nocturne, anorexie, amaigrissement, anmie)
- Statut vaccinal,
- AME
-
En cas de pathologie associe, la date de diagnostic a t prise en
compte pour mieux apprcier si elle se dveloppe avant ou aprs la
malnutrition.
II.9 Mthodes de collecte des donns :
Etude des dossiers des enfants malnutris < 5ans partir de janvier 2006 jusqu
en Mai 2007 et enqute auprs de la mre.
II.10 - Critres de jugement :
L ge de lenfant a t calcul partir de la date de naissance ou bien
lge (en anne) des enfants a t converti si les parents avaient oubli la date
de naissance de leur enfant.
Les poids des enfants a t mesur avec une balance pse personne.
La taille a t mesure laide dune toise.
-
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Le primtre brachial a t mesur laide dun brassard tricolore.
Indices Poids sur taille, Taille sur ge, Poids sur ge des enfants : ils ont t
valus par rapport aux valeurs de rfrence internationales .
Pour chaque indice, une valeur seuil a t choisie pour valuer et classifier
ltat nutritionnel des enfants.
La classification suivante a t adopte :
- Malnutrition aigu :
Elle est dtermine par le rapport du poids la taille (P/T) infrieur la
norme :
-P/T : 80 90 % : malnutrition lgre ou bnigne
-P/T : 70 79 % : malnutrition modre
- P/T
-
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III - RSULTATS.
III-1 : Prsentation de lchantillon.
Sur la base des critres dinclusion et du principe de lchantillonnage, 144
dossiers denfants malnutris de moins de 5 ans ont t enrls dans la prsente
tude. Parmi ces enfants, une prdominance masculine a t observe, 58,3%
dentre eux tant des garons avec un sexe ratio de 1,4.
Lge moyen (cart-type) des enfants est de 12 (7) mois. Par ailleurs,
50% de ces malnutris sont gs de moins de 10 mois avec comme ge
minimum de 3 mois.
Selon le genre, et lage moyen des enfants, il a t constat que la
malnutrition se dveloppe beaucoup plus prcocement chez les garons (12
mois) que chez les filles (13 mois).
Tableau 1 : Rpartition de lge des enfants malnutris selon le genre.
GenreAge (mois)Fminin Masculin
Total
0-11 32 47 79
12-23 20 31 51
24-37 5 4 9
38-47 0 1 1
48-59 1 0 1
Total 58 83 141*
*3 donnes manquantes.
Le tableau 1 montre que la malnutrition affecte beaucoup plus les
enfants de moins de 24 mois. Au total 11 enfants seulement avaient 24 mois et
plus.
-
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%
-
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
1 2 3 4 5 6 ou plus
Nombre de fratrie
Graphique 1 : Rpartitions des enfants malnutris selon le nombre de la
fratrie.
La taille de la fratrie est autour de 4 enfants daprs la figure 1. Il y a
lieu de signaler quenviron 42% des enfants vivaient dans une grande fratrie de
plus de 3 enfants.
Tableau 2 : Rpartition des enfants malnutris selon le niveau dinstruction desmres.
GenreNiveau
dinstruction Fminin MasculinTotal
analphabte 10 19 29
primaire 25 42 67
secondaire 21 18 39NP* 3 5 9
Total 59 84 144
NP* : Non prcis.
Durant la priode dtude, seulement 27% des mres ont eu un niveau
dtude secondaire, mais aucun d elle na pu avoir le baccalaurat. ainsi, la
grande majorit des mres des enfants admis pour malnutrition est soit de
niveau primaire, soit illettre.
-
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Selon le genre, il y a plus de garons (53,2%) que des filles (44,6%) qui
ont des mres faible niveau dtude
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
POURCENTAGE(%)
Fminin Masculin
GENRE
Analphabteprimaire
secondaire
Figure 2 : Reprsentation du genre selon le niveau dinstruction de la mre
III-2 : Pathologies associes la malnutrition.
Il faudrait signaler que la malnutrition affecte beaucoup plus les
garons que les filles quelle que soit sa forme clinique. Cependant, le
graphique 3 permet didentifier que pour le marasme, la proportion denfant
affecte est plus importante que les filles (53%) que chez les garon (47%) par
contre pour le kwashiorkor la tendance est inverse : il y a plus de garon
affects (52%) que des filles (48%).
-
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0
10
20
30
40
50
Fminin Masculin
%
Kw ashiorkor
Marasme
Figure3 : Rpartition de la malnutrition selon le genre et la forme clinique.
Lors de cette enqute, il a t observ que la malnutrition a t prcde
dune autre pathologie dans 63% des cas. Ce sont les maladies diarrhiques qui
tiennent la premire place comme antcdents de la malnutrition tandis que la
tuberculose se trouve en troisime place (12,6%). Dans 36% des cas, la
malnutrition sest apparue sans antcdents prcis.
Tableau 3 : Les pathologies inaugurant la malnutrition.
Fminin Masculin Total
n % n % n %
BPP 5 8,5 7 8,3 15 10,5
DIARRHEE 15 25,4 22 26,2 37 25,9
GE9 15,3 15 17,9 24 16,8
KWK 13 22,0 17 20,2 30 21,0
MARASME 9 15,3 13 15,5 22 15,4
TB 8 13,6 10 11,9 18 12,6
Total 59 100 84 100 143 100
BPP : Bronchopneumopathie ; GE : Gastro-entrite ; KWK : Kwashiorkor ; TB : Tuberculose.
Par ailleurs, il apparat que la tuberculose constitue la principale
pathologie affectant les enfants malnutris. Car, parmi les 52 enfants malnutris
-
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mais sans antcdents prcis, environ 33% ont dvelopp la tuberculose et
25% de la maladie diarrhique.
En outre, le risque de dvelopper une autre pathologie en cas de
kwashiorkor est faible par rapport au marasme. Mais la diffrence entre les
deux risques nest pas significative (RR=1,3 [0,9 ; 1,8]).
Tableau 4 : Les pathologies dveloppes au cours de la malnutrition.
Kwashiorkor Marasme Total
n % n % n %
Aucune 11 36,7 4 18,2 15 28,8
BPP 5 16,7 2 9,1 7 13,5
Diarrhes 4 13,3 4 18,2 8 15,4
GE 3 10,0 2 9,1 5 9,6
TB 7 23,3 10 45,5 17 32,7
Total 30 100,0 22 100,0 52 100,0
BPP : Broncho-pneumopathie ; GE : Gastro-entrite ; TB : Tuberculose.
III 3 La prvalence de la tuberculose selon lge :
0
5
10
15
20
25
NOMBRE
12-24 mois >24-36 mois
TRANCHE D'AGE
Figure 4 : Prvalence de la tuberculose selon lge
Selon les tranches dge, 21 enfants de moins de12 mois sont atteints de latuberculose dont la prvalence est ainsi estim 60%.
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III 4 : La prvalence de la tuberculose selon le genre
34,22%
65,78%
Fminin
masculin
Secteur 3
Secteur 4
Figure 5 : Prvalence de la tuberculose selon lge
Parmi les 35 enfants malnutris infrieurs 5ans, 12 sont des filles soit 34,22%
et 23 garons soit 66,70%. Les garons sont ainsi beaucoup plus touchs par la
tuberculose que les filles, dans cette tude.
-
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IV - DISCUSSION.
IV-1 : La malnutrition
Les rsultats obtenus dans le cadre de cette tude montrent que la
grande majorit denfant moins de 24 mois sont atteints de la malnutrition et
que les garons en sont le plus touchs.
Environ 42% des enfants malnutris vivent dans une grande fratrie plus
de trois. On constate dautre part que 53,2 % des mres des enfants masculins
nont quun niveau dtude primaire dans la majorit des cas les mres ont un
niveau dinstruction inadquat qui ne leur permet pas dtre rceptive quant
lIEC sur lalimentation de lenfant.
A Madagascar la prvalence moyenne de la malnutrition chez les
enfants en bas age sestime 33%.
Il est possible quavec ce niveau dducation trs faible les mres ne
soient pas conscientes du danger de la malnutrition. En fait, elles
mconnaissent totalement les aliments nutritifs ncessaires la croissance et au
dveloppement de lenfant. Ce fait pourrait galement tre le rsultat dun
manque dIEC, des messages adquat de la part des agents de sant.
Or, le principal avantage dune bonne alimentation de lenfant est
dassurer la meilleure sant chez lenfant donc dliminer les carences en
protines et en nergie et de rduire les cas de morbidit infanto juvnile dans
le pays en voie de dveloppement.
Dans la rgion de lAfrique Australe et de lEst, sujette des famines
rptition et la propagation de la malnutrition la moyenne gnrale des enfants
prsentant une insuffisance pondrale oscillent autour de 25% [13].
Ymen connat toute une hausse dans le pourcentage des enfants
prsentant une insuffisance pondrale. Sans doute les conflits nationaux qui
affectent en permanence ce pays y joue un rle important.
A lchelle mondiale les chiffres les plus faibles enregistrs pour
linsuffisance pondrale tourne autour de 5 % sont trs importantes
particulirement entre les pays riches et pays pauvres.
-
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IV-2-La prvalence de la tuberculose :
Daprs les rsultats de notre tude dans le CRENI de CHRR/U de
Tular, la tuberculose est la principale maladie qui affecte les enfants
malnutris. 60% des enfants dge infrieur 12 mois en sont des victimes. Ce
sont les garons qui sont les plus touchs. Les causes de cette pathologie sont
la promiscuit de sorte quelle prvaut surtout chez les grandes fratries ou les
contacts avec lentourage sont invitables.
En Afrique, la pauvret, le VIH et les mauvaises conditions de sant
gnrales rendent la partie si facile la tuberculose : plus de 1,6 Millions
dafricains en sont victimes. Les principaux problmes sont la pauvret, la
croissance rapide de la population, lincapacit dmettre des diagnostics
temps et la mauvaise qualit de traitement reus, cela rduit la chance de
gurison des malades.
Dans cette situation, la vaccination au BCG pour la prvention de la
tuberculose savre primordiale. En tout tat des causes, il faut dtecter en
priorit les cas microscopique positifs et les traiter de faon appropri et
efficace sous forme de chimiothrapie de courte dure (DOTS), et sous
supervision mdicale direct au moins pendant la phase initiale selon la
mthode adopte par lOMS dans la stratgie globale de contrle. En fin de
compte, la tuberculose constitue le problme majeur de sant publique et
urgent dans les pays en voie de dveloppement.
IV-3-Les modes des relations temporelles
Concernant la relation entre malnutrition et tuberculose chez les
enfants moins de 5 ans au CRENI CHRR / U de Tular et daprs les rsultats
obtenus il apparat que la pathologie qui inaugure la malnutrition est la
tuberculose. A leur tour, le marasme et le kwashiorkor entretiennent la
pathologie.33% des enfants malnutris ont dvelopp la tuberculose et 25% des
enfants malnutris ont t victimes de maladies diarrhiques. Ces deux formes
de la malnutrition agissent de la mme faon et produisent des effets
identiques.
-
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Le bacille de Kock peut rester une phase latente pendant des annes
jusqu lapparition, soit dune autre maladie, soit dune priode de sous-
alimentation ou dune fatigue condition qui affaibliront suffisamment le
systme immunitaire pour permettre la tuberculose de se dvelopper.
La pauvret entretient une synergie destructrice parmi les personnes
souffrant de la tuberculose et de la malnutrition grave comme par exemple en
Hati, un pays ou le PNB par habitant est le plus faible des Antilles. En
Amrique latine et aux Carabes, dautre part la tuberculose et la malnutrition
prsentent une forte prvalence dans ces rgions avec au moins 30% des
enfants gs de moins de 5ans ayant un faible poids pour leur ge. Dans ces
rgions, on relve le plus fort taux dincidence de la tuberculose avec 250
personnes touches sur 100.000.
En dfinitive, la malnutrition et la tuberculose figurent parmi les
problmes de la sant publique observs dans la rgion de Tular.
Lalimentation de lenfant nest pas toujours respecte de manire adquate vu
la grande fratrie chez les enfants ainsi que le faible niveau dducation chez les
parents, les mres en particulier.
La tuberculose est, comme toute, une maladie inaugurant la
malnutrition. Par consquent elle est frquente chez les enfants qui reoivent
des aliments complmentaires pauvres en protines et en vitamines et pour
lesquels le calendrier vaccinal pour la prvention de la maladie nest pas
respect.
Cest ce qui explique le mode de relation temporelle entre malnutrition
et tuberculose : cest la malnutrition qui entrane le tuberculose et vice versa.
En clair, la malnutrition diminue lanticorps et facilite le dveloppement de la
tuberculose. Celle-ci est une affection bactrienne provoquant un tat de
dnutrition avec cachexie (anorexie, amaigrissement, asthnie) : il sagit dun
vritable cercle vicieux.
-
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V - RECOMMANDATIONS :
Les problmes identifis sont :
V-1-Les problmes lis lindividu :
Le niveau dinstruction : inadquation des messages, du dispositif IEC
Le revenu bas, la pauvret, faible pouvoir dachat
La taille de mnage suprieure ou gale 5 personnes : promiscuit
Mauvaise habitude alimentaire
Contact direct avec la tuberculose : faible anticorps
Lge de la mre presque infrieur 25ans : Mre trs jeune
Lignorance de la mre de limportance de ltat de sant de leurs enfants
Lignorance de la mre du danger de non respect du calendrier vaccinal.
Le non pratique de l AME au cours des 6 premiers mois de la vie
Linscurit alimentaire des mnages
La mconnaissance de limportance de l AME et de vaccination la
naissance.
V-2-Les problmes lis aux services de sant:
Insuffisance dorganisation au sein de service de sant.
Agents de sant non motivs, non forms.
Insuffisance de matriels et de supports IEC.
Manque dinfrastructures.
Manque de suivi de ltat nutritionnel et de ltat vaccinal des enfants.
Absence de campagne de vaccination et de stratgie avance.
Insuffisance de IEC/ CCC.
Loubli des messages sur la vaccination des nouveaux ns et des nourrissons.
[15]
V-3 : Les problmes lis lenvironnement :
- Us et coutumes :
- Manque de communication interpersonnelle
- Economie faible
- Problme politique
- Manque dengagement des autorits, des leaders .
-
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SUGGESTIONS :
Les suggestions se basent sur lamlioration de lorganisation du travail des
formations sanitaires travers la technique participative de rsolution des
problmes. [16]
L objectif gnral est de rduire de moiti la prvalence de la malnutrition des
enfants
-
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- Sensibilisation des pres et des mres de famille sur lintrt de la spiruline et
amlioration des aliments en ajoutant de la spiruline dans lalimentation des
enfants de 6 60 mois.
- Sensibilisation des femmes en ge de procrer consommer la spiruline.
Au niveau de la population :
- Recommandation relative ladjonction de spiruline dans divers aliments des
fruits et lgumes, crudits, boissons.
- Ngociation auprs des mres pratiquant de la spiruline.
- Sensibilisation des mres, leurs maris, les membres de famille grand mres,
tante, ), sur limportance de la spiruline.
2 Renforcement du systme de surveillance nutritionnelle et prise en
charge des enfants malnutris :
Au niveau central :
- mise en uvre dune politique de dveloppement des ressources humaines pour la
sant maternelle et infantile :
_ formation continue du personnel de sant sur lAction essentielle en nutrition,
AME,
- recyclage du personnel de sant de faon continue sur l HAB, la nutrition,
- formation en matire de PCIME/AEN, alimentation recommande pour lenfant,
- formation sur le dpistage des enfants prsentant des carences alimentaires,
- formation sur la prise en charge des enfants malnutris au niveau des CRENA, des
CRENI,
- formation du personnel de sant sur lvolution de la mdecine au niveau
mondial par lintermdiaire de la tlmdecine.
- remise niveau des agents de sant dans le CHRR/U de Tular,
- formation du personnel de sant en AEN,
- construction dun btiment propre pour la Sant Maternelle et Infantile,
- cration de service CRENA,
- utilisation des multiples canaux de communications : journaux, mass mdias,
affiches, tracts
-
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Au niveau des formations sanitaires
- organisation de toutes activits du service,
- formation du personnel de sant sur le CRENA,
- cration de recettes alimentaires quilibres, varies, saines, selon lge ;
- utilisation des multiples canaux de communications : journal, mass mdias,
affiche, tract;
- approvisionnement en matriels adquats (mgaphone).
- Approvisionnement en matriels de suivi de ltat nutritionnel (pse bb,
toise) pour que les agents de sant puissent prendre le poids, la taille des
enfants,
- Collaboration avec les partenaires locaux sur le dpistage des enfants
malnutris, sur limportance de lalimentation des enfants
-
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- dici 2015 rduire la prvalence de la tuberculose et la mortalit de 50% par
rapport 1990 ;
- dici 2050: liminer la tuberculose en tant que problme de sant publique (1
cas par million dhabitant).
A Madagascar, limination des principales maladies transmissibles : une
radication de la tuberculose.
Au niveau des formations sanitaires :
- Amliorer la capacit des agents de sant prvenir, diagnostiquer et traiter la
tuberculose par le biais de vaccination, de lducation et de la mobilisation
sociale.
- Combiner et coordonner toutes les campagnes denvergure nationale
(vaccination, P.F.), afin den maximiser la couverture et lefficacit [18],
- Former les agents de sant en matire de diagnostic et de traitement appropri
de la tuberculose, y compris sa prvention.
- Stratgie avance
Au niveau de la population :
- former la population et les mobilisateurs sociaux par les agents de sant pour
le traitement de la tuberculose qui nest pas appropri cause de la mauvaise
perception de la maladie,
- Renforcement de la communication interpersonnelle ;
- IEC sur limportance de la vaccination au niveau des fokontany.
-
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CONCLUSION :
L amlioration de l tat nutritionnel et de l tat vaccinal de
lenfant de chaque Commune va contribuer l amlioration de l tat
nutritionnel et de l tat vaccinal de lenfant de tout le pays. Il y a une relation
troite entre la malnutrition et la tuberculose. Les deux tats forment un cercle
vicieux : la malnutrition entrane la tuberculose, et vice versa. Limmunit ou
anti - corps de lenfant malnutri est diminue, ce qui rend facile linfection et
surtout d la tuberculose. Il a pu tre tabli que la tuberculose est une maladie
inaugurale de la malnutrition dans 12,6% des cas, tandis que le risque de
dvelopper la tuberculose pour un enfant malnutri est de 32,7%. Ce sont les
enfants marasmiques qui ont le plus de risque de contracter cette maladieLes objectifs du Millnaire pour le dveloppement (OMD), Cible
8 : dici 2015 : Il faut rduire de moiti d ici 2015 la mortalit infanto
juvnile ; cest un dfi considrable qui est lanc : donner la sant et une bonne
nutrition des millions denfants au cours des dix annes venir [ ]. La
malnutrition et la tuberculose telle que linsuffisance pondral, constituent un
problme majeur de sant public entranant des pertes de vie infanto juvnile.
Cependant, l AME pendant les six premiers mois de la vie et la vaccination
la naissance dun enfant peuvent apporter de solution ce problme .Malgr la
sensibilisation effectue par le Ministre de la Sant du planning familial et de
la Protection social, ainsi que par les agents de sant de la rgion Atsimo
Andrefana de Tular et leurs partenaires, de la malnutrition et la prvalence
de la tuberculose. A cause des problmes conomiques et financiers des
familles, le niveau dinstructions du mre reste faible, les enfants consomment
des aliments inadquats et peu nergtiques, non nutritifs. En outre, lesvaccinations des enfants sont irrgulires alors quelles sont essentielles pour
la croissance et la sant. Ainsi, le renforcement des communications pour le
changement de comportement savre ncessaire pour amliorer cette situation.
Ainsi que la capacit des agents de sant prvenir, diagnostiquer et traiter la
tuberculose. Lintervention des autres secteurs et disciplines ainsi que la
participation de la communaut constituent galement un soutien indispensable
pour la lutte contre la malnutrition et la tuberculose. Combiner et coordonner
toutes les campagnes denvergure nationale (vaccination, P.F ) afin den
-
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maximiser la couverture et lefficacit. Former les agents de sant en matire
de diagnostic et de traitement approprie de la tuberculose, y compris sa
prvention. Bref, la malnutrition et la tuberculose ncessitent une prise en
charge multisectorielle et pluridisciplinaire, le Ministre de la Sant, du
Planning familial et de la Protection Sociale en tant le premier responsable.
-
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18-[ Productio de Spiruline Mana maitso Villa Tsarahonenana- Cit des
Professeurs Maninday 601 Toliara MADAGASCAR. ]
19- MAP : Plan dAction Madagascar/ Engagement 5 Dfi>2.
-
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Nom et prnom : MANAMPISOA Israline
Titre du mmoire : Malnutrition et Tuberculose des enfants infrieurs 5ans. Quel
mode des relations temporelles ?
Rubrique : Sant Publique Nombre de pages : 33
Nombre de tableau : 04 Nombre de figures : 05
Rfrence bibliographies : 19
RESUME
Lobjectif de cette tude rtrospective et transversale est de
dterminer la prvalence de la tuberculose chez les enfants malnutris infrieur
5ans, identifier la relation (cause et effet) entre la tuberculose et la malnutritionet en dduire des recommandations en fonction des rsultats de recherche.
Un chantillon compos de 144 enfants malnutris obtenu par un
tirage au hasard de 30% des dossiers des enfants admis dans la service durant la
priode tudie (janvier 2006 mai 2007) qui a t fait en mai 2007.
Presque les enfants de moins de 24 mois sont atteints de la
malnutrition et de la tuberculose. Parmi ces enfants une prdominance
masculine plus de la moiti (58,3%). Identifier que la tuberculose est une
maladie inaugurale de la malnutrition dans 12,6% des cas. Alors que le risque
de dvelopper la tuberculose pour un enfant malnutri est de 32,7%. Ce sont les
enfants prsentant du marasme qui ont plus de risque de contaminer cette
maladie.
Des mesures prventives telles que la promotion de la spiruline, le
renforcement de lducation nutritionnelle et vaccinale, collaboration avec les
agents de sant et communaut sont vivement recommandes.
Mots cls : prvalence, malnutrition, tuberculose, Tular, Madagascar.
Prsident du mmoire : Professeur ANDRIANASOLO Roger
Adresse de lauteur : Madame MANAMPISOA Israline, lot II FV5 Ter Andraisoro