MALTRAITANCE ENVERS LES ENFANTS
• Définitions (diapo 2 à 4)
• Épidémiologie,facteurs de risque (diapo 5 à 6)
• Législation,recommandations (diapo 7 à 9)
• Évaluation (diapo 10)
• Circuit du signalement (diapo 11)
• Signes somatiques (diapo 12 à 21)
• Signes psychiques et environnementaux (22 à 24)
• Accompagnement de l’enfant et de sa famille (25)
Formation maltraitance – GRPM ISP –
Dr H. LE BOURDONNEC - Mars 2009 -1
MALTRAITANCE
Définition
Mauvais traitement
Tout acte ou omission d ’acte de personne majeure ou mineure qui entrave, ou est de
nature à entraver,
le développement physique ou
psychoaffectif d’un mineur.
Mauvais traitement
Tout acte ou omission d ’acte de personne majeure ou mineure qui entrave, ou est de
nature à entraver,
le développement physique ou
psychoaffectif d’un mineur.
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MALTRAITANCE
4 catégories:
- Maltraitance physique
- Maltraitance psychique
- Maltraitance sexuelle
- Carence de soins et/ou négligence
A différencier de la souffrance de
l’enfant sans maltraitance ou carence
parentale
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MALTRAITANCE
L’enfant en danger peut être :
• un enfant maltraité
• un enfant en risque de danger
En France : 7 enfants en danger pour 1000 par anbénéficiant de mesures administratives ou judiciaires
(soit 100.000 enfants en danger dont 20.000 maltraités)Stabilisation du nombre de signalements depuis 2006Variabilité du nombre de signalements de 1 à 13 pour
1000 selon les départements(12 pour 1000 dans l’Hérault en 2006)
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EPIDEMIOLOGIE
• Tous les enfants peuvent être victimes de maltraitance mais certains sont plus vulnérables que d’autres :
– Jeune âge
– Enfants nés prématurés et à petit poids de naissance
– Maladie chronique
– Handicap physique ou psychique
– Milieu socio-économique
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EPIDEMIOLOGIE
• Filles : maltraitance psychologique et sexuelle
• Garçons : maltraitance physique
• Petit enfant : maltraitance physique
• Adolescent : maltraitance sexuelle
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LEGISLATION
Loi du 5 mars 2007
réformant la protection de l’enfance
Décline les différentes missions relatives à la prévention des mauvais traitements à l’égard des mineurs et à la protection de l’enfance, renforce le rôle du Conseil Général, qui selon la gravité de la situation, informe le Procureur de la République,
qui lui-même transmet en retour les suites données au
Président du Conseil Général.
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LEGISLATION
Article 226-14 du code pénal :
Prévoit une dérogation au secret professionnel pour les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret.
Article 223-6 du code pénal
Impose à tout citoyen une obligation d’assistance à personne en danger.
Cet article ne comporte aucune exception relative aux personnes astreintes au secret professionnel.
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RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
Circulaire DHOS-DGS-DGAS N°517 DU 28/10/2004
Relative à l’élaboration du SROS de l’enfant et de l’adolescent
Conférences de consensus
• 7ème conférence de consensus de la Fédération Française de Psychiatrie (06/11/03) : reconnaître, soigner et prévenir les maltraitances sexuelles
• Conférence de consensus de la Société Francophone de Médecine d ’urgence (03/12/04) dépistage de la maltraitance, conduite à tenir aux urgences (en dehors des maltraitances sexuelles).
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EVALUATIONTOUJOURS PLURIDISCIPLINAIRE :
Nécessite: lieu calme,empathie du professionnel qui recueille les révélations…
-Examen somatique de l’enfant (généraliste,pédiatre,urgentiste…)-Examen psychologique de l’enfant (pédopsychiatre,psychologue)-Entretien avec la famille-Lien avec le secteur : social,scolaire,médical…d’amont (assistant social)
Tenir compte de la souffrance de l’enfant et de la détresse de la familleCroire a priori (pour ne pas ajouter un risque de traumatisme supplémentaire)
Doit conduire à une synthèse pluridisciplinaire et à une décision de signalement ou non et à une décision de prise en charge ou non
Peut justifier une hospitalisation en milieu pédiatrique pour avoir le temps nécessaire à cette évaluation tout en protégeant l’enfant:confirmation du diagnostic et mesure de protection
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Recueil d’Informations
Evaluation Pluridisciplinaire
(si possible pluri-institutionnelle)
Information préoccupante(rapport écrit, daté, signé établi après évaluation
et intégrant des propositions)
SODEDService de l’Observatoire Départemental de
l’Enfance en Danger (Conseil Général)
Pas de
Suite
Enquête Sociale
(PMI Service Social
du Secteur)
(si impossibilité
d’évaluer, saisine
judiciaire (ex : IOE)
Mesures
administratives
contractualisées
avec les parents
(AED ; accueil
provisoire)
[si refus de l’aide,
mesure judiciaire)
Signalement au Parquet
Procureur de la République
Pas de Suite
Demande de Protection
Immédiate: OPP
Enquête de GendarmerieJuge des Enfants
Placement immédiat:
OPP min 6 mois
(foyer, famille d’accueil)
IOE
AEMO
Pas de
Suite ou
main levée
des
mesures
Reçoit
parents
dans les
15 jours
Exceptionnellement en cas de crime,
délit, maltraitances graves, répétées,
abus sexuels caractère d’URGENCE
Dans les 8 jours
qui suivent
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LE DIAGNOSTIC: faisceau d’arguments cliniquessomatiques,psychiques et environnementaux
Examen somatique :
complet chez un enfant déshabillé ++
• Éléments de carence de soins
• Lésions évocatrices de violence
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LE DIAGNOSTIC SOMATIQUE• Éléments de carence de soins :
– Mauvais aspect général :
• Manque d’hygiène, escarres, érythème fessier négligé ou surinfecté• Vêtements inadaptés• Parasitoses
– Signes de dénutrition :
• Retard staturo-pondéral• Cassure courbe de croissance• Phanères rares ou cassants
– Signes de déshydratation
– Signes de surdosage ou sous dosage médicamenteux
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LE DIAGNOSTIC CLINIQUE
• Éléments de carence de soins :
– Retard ou défaut de consultation
– Absence de surveillance
– Absence de visites des parents
– Absence de scolarisation
– Carnet de santé vide..
– Troubles du comportement: apathie,repli sur soi…
– Déficit visuel ou auditif non corrigé
– Retard psychomoteur +/- important
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LE DIAGNOSTIC SOMATIQUE
• LESIONS EVOCATRICES DE VIOLENCE– Par leur mécanisme :griffures,morsures,brûlures...
– Par la coexistence d’éléments d’âge différent ou denature différente:hématomes,ecchymoses,cicatrices, plaques d’alopécie
– Par leur siège:fesses, organes génitaux,dos, plantes des pieds,face chez le nourrisson,fractures des os plats et du rachis,des os longs avant la marche
– Par leur forme:contours précis
– Par leur nombre ou leur répétition
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LE DIAGNOSTIC SOMATIQUE:différents tableaux cliniques
Tableaux neurologiques : séquelles
et décès++
• Tr. de conscience + tr. du tonus + déficit moteur partiel évoquent le trauma crânien et l’hématome sous dural
• Chez le petit enfant: syndrome des enfants secoués : vomissements , pâleur , accès de cyanose , du PC , bombement de la fontanelle
Troubles morphologiques : déformation
des axes,troubles de la marche,fractures
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LE DIAGNOSTIC SOMATIQUE
– Syndrome abdominal aigu : malaise, pâleur,
attitude chien de fusil, douleurs abdominales
– Troubles respiratoires par hémopneumothorax
– Syndrome de Münchhausen : pathologie d’
un enfant induite ou simulée par un proche
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LE DIAGNOSTIC SOMATIQUE
LA PRIVATION D’APPORTS ALIMENTAIRES– Retard staturo-pondéral sévère pouvant aller jusqu’au décès
– Importance interrogatoire des parents ++• ATCD personnels et familiaux de l’enfant
• Habitudes alimentaires
• Retentissement sur le fonctionnement familial : anxiété ou indifférence
• Croissance des autres enfants
LA MORT SUSPECTE DE L’ENFANT (à différencier de la mort inattendue du nourrisson)
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LE DIAGNOSTIC CLINIQUE
• LES ABUS SEXUELS
– Signes d’orientation :
•Simulation d’actes sexuels sur jouets , troubles sphinctériens , irritation du périnée chez la fillette
•Reproduction des attouchements
•Tr. fonctionnels ou tr. du comportement
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LE DIAGNOSTIC CLINIQUELES ABUS SEXUELS
– Examen somatique :• Respect de la pudeur ++
• Après entretien non directif
• Aidé par dessins, poupées
• Examen complet : buccal, génital, périnéal
• Examen simple du périnée, recherche de déchirure de l’hymen, qualité du sphincter anal
• Dans les actes de sodomie 50 % des lésions disparaissent dans les 2 jours
• Finir par prélèvements ( recherche de MST et étude de l’ADN pour identifier l’agresseur )
• L’abus sexuel est souvent caché par l’enfant dans l’inceste
L’abus sexuel récent est une urgence médico-légale
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ELEMENTS DE DIAGNOSTIC DE LA MALTRAITANCE A ENFANT
– Caractère et association des lésions
– Régression des lésions et épanouissement après séparation du milieu
– Comportement de l’enfant
– Retard aux soins
– Hospitalisations antérieures pour traumatismes mal expliqués
– Hypotrophie et ou retard des acquisitions qui se corrigent rapidement après séparation du milieu
ECOUTE DE L’ENFANT ET OBSERVATION PRIMORDIALES
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MALTRAITANCE
Signes Psychiques et EnvironnementauxPas de Signes Spécifiques
SIGNES EVOCATEURS CHEZ L ’ENFANT :
• Troubles de la présentation ou du comportement :
Modification récente: agitation ou sidération dans l’état post-traumatique aigu
(dans les heures qui suivent),PTSD(10 à 40% des cas),
troubles anxio-dépressifs,comportement anti-social…
• Troubles des conduites :
Excitation sexuelle ou réactions de défense chez l’enfant
Consommation de substances toxiques,automutilation…chez l’ado
• Troubles à expression corporelle :
Plaintes somatiques, troubles du sommeil
Troubles alimentaires ou sphinctériens
• Troubles des apprentissages :
Fléchissement scolaire
• Troubles de la relation :
Relations indifférenciées( trop familières) ou gelées
Troubles de l’attachement (chez enfant < 5 ans)
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MALTRAITANCESIGNES ENVIRONNEMENTAUX EVOCATEURS
Dans la famille :
Problématique du couchage
Climat incestueux
Secret familial
Fuite des services sociaux
Antécédents d ’accidents à répétition
Chez l’auteur présumé :
Relation d ’emprise
Dévalorisation de l ’enfant
Froideur affective ou affection simulée
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MALTRAITANCEEntretien de l’enfant
CONDUITE A TENIR :
• Écouter l ’enfant avec empathie,le croire a priori
• Éviter la suggestion et la répétition
• Noter avec précision les observations
et les paroles de l’enfant dans le dossier patient
et les éléments utiles pour l’évaluation (émotions,authenticité…pour le diagnostic positif / fabulation,délire…pour le diagnostic différentiel)
• Dire que ce qui lui a été fait est interdit
• Dire ce que nous allons faire de ses
observations et de ses révélations
• Expliquer l’obligation du signalement,
limite du secret médical et professionnel24
MALTRAITANCESUIVI DE L ’ENFANT ET DE SA FAMILLE
• Suivi Thérapeutique :
Enfant
Famille
• Lien avec les Services Extérieurs :
Médicaux
Para-médicaux
Scolaires
Sociaux
• Informer Parents et Enfant de leurs droits Rôle de l ’Assistante Sociale
• Accompagnement socio-éducatif tout au long de la
procédure judiciaireAssociations départementales d’information et d’aide aux victimes(ADIAV)
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