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Management Mammakarzinom
Videokonferenz 2-Jahreszyklus für die
Facharztprüfung Chirurgie
14. Februar 2012
Prof. Dr. med. Markus Zuber
Chirurgische Klinik
Departement Operative Medizin
Kantonsspital Olten
www.so-H.ch
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Management Mammakarzinom
Videokonferenz 2-Jahreszyklus für die
Facharztprüfung Chirurgie
14. Februar 2012
Diskussionskliniken
1. Luzern
2. Delémont
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Basler Facharztseminar 2012
Modul I 19. / 20. April, Basel
Modul II 18. / 19. Oktober, Basel
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Fakten Mammakarzinom in der Schweiz
Maligne Tumore 35‘000 / Jahr
Mammakarzinome 4690 (13,5 %)
Kumuliertes Risiko 10 %
Todesfälle 1350
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Fakten Mammakarzinom in der Schweiz
NICER 2011
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Mammakarzinom-Todesfälle USA
Cancer Statistics 2011. CA 2011;61: doi 10.3322/caac.20121
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Mammakarzinom-Todesfälle UK and USA
Peto R et al. Lancet 2000; 355: 1822
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Fakten Mammakarzinom in der Schweiz
Prozentualer Anteil der Patientinnen, die länger als 5J überleben
NICER 2009
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Fakten
Je früher das Mammakarzinom diagnostiziert wird,
desto besser die Prognose !
Wirksame Früherkennung: Mamma-, Cervix-, Kolorektalkarzinom
Melanom
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Fakten
Früherkennung am Beispiel Mammakarzinom
Überlebenschancen, abhängig vom Stadium bei Diagnose
Stadium I = TNM pTis
www.oncosuisse.ch
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Mammographie Screening
CH Mammographie Screening Programm
für alle Frauen zwischen 50 - 69 Jahre
alle 2 Jahre
je 2 Ebenen
Falls die international anerkannten Qualitätsstandards
erfüllt sind, resultiert eine Mortalitäts-Reduktion von 33 %.
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Effekt Mammographie Screening
MA US Mammographie Screening Programm seit 1970
1990 - 1999
Massachusetts Frauen ohne Screening 21 %
Todesfälle ohne Mammographie 74,8 %
vs.
Todesfälle mit Mammographie 25,2 %
Cady B. et al. Ann Surg Oncol 2011; 18: 903 - 906
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Mammakarzinom Diagnostik
Tripel-Diagnostik
1. Klinische Untersuchung
Ideal: nach Menstruation
Axilla: je 30 % falsch positive und falsch negative
2. Mammographie
Beidseits je in 2 Ebenen: cranio-caudal und oblique
Bei Unklarheiten: Ultraschall (MRI, PEM)
3. FNP (Zytologie) oder Core Needle Biopsie (Histologie)
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Brusterhaltende Therapie
Therapieprinzip
1. Tumorektomie im Gesunden unter Erhaltung der Brust
2. (Axilladissektion über einen separaten Zugang)
Sentinel Lymphknoten-Verfahren
3. Konsekutive Bestrahlung der Brust
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Brusterhaltenden Therapie
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Brusterhaltende Therapie
Aequivalenz nach 20 Jahren Beobachtungszeit
Mastektomie und Axilladissektion von Level I + II nach Berg
=
Tumorektomie, Axilladissektion und konsekutive Bestrahlung der
Mamma
Fisher B. N Engl J Med 2002; 347: 1233
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Mastektomie versus Tumorektomie (+) NSABP B06
0
20
40
60
80
100
0 4 8 12 16 20
Disease-free Survival
P=0.26
Total Mastectomy
Lumpectomy
Lumpectomy + Irradiation
0
20
40
60
80
100
0 4 8 12 16 20
Distant Disease-free Survival
P=0.34
Total Mastectomy
Lumpectomy
Lumpectomy + Irradiation
0
20
40
60
80
100
0 4 8 12 16 20
Overall Survival
P=0.57
Total Mastectomy
Lumpectomy
Lumpectomy + Irradiation
Years of Follow-up
Fisher B. N Engl J Med 2002; 347: 1233
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Kumulative Rezidivrate in der ipsilateralen Brust
Fisher B. N Engl J Med 2002; 347: 1233
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Chirurgie der Axilla
Sentinel Lymphknoten Verfahren
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Sentinel Lymphknoten Verfahren
- Der Sentinel Lymphknoten (SLN) ist der erste Lymphknoten
im Lymphabfluss eines Mammakarzinoms bzw. einer Brust
- Der SLN birgt mit grösster Wahrscheinlichkeit die erste
Metastase
- Es sind mehrere SLN möglich
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Sentinel Lymphknoten Verfahren
SLN Nachweismethoden
1. Farbe
2. Radioaktive Substanz
3. Kombination
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Sentinel Lymphknoten Verfahren
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Sentinel Lymphknoten Verfahren
SLN histologische Aufarbeitung
Wenige Lymphknoten, dafür intensiv
1. Stufenschnitte
2. Immunhistochemie
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Vergleich der Morbidität zwischen SLN Biopsie und
SLN + Axilladissektion
Langer I, Guller U, Berclaz G, Köchli OR, Schaer G, Fehr MK, Hess T, Oertli D, Bronz L,
Schnarwyler B, Wight E, Uehlinger U, Imfanger E, Burger D, Zuber M
Ann Surg 2007; 245: 452 - 461
Resultate der prospektiven Schweizer SLN Multizenterstudie
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Teilnehmer und Voraussetzungen
Teilnehmer 13 Schweizerzentren (8 - 113 Fälle)
Validierung 20 Fälle
95 % Identifikationsrate
5 % falsch negative Fälle
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1.1.2000 - 31.12.2003
Studienlaufzeit
n
Accrual 698
Eingeschlossene Patientinnen 659
Follow-up 30 months 635
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SLN
n = 431
SLN + ALND
n = 204 p
Narbe Axilla 23 ( 5,3 %) 30 (14,7 %) 0.0001
Beweglichkeit Schultergelenk
15 ( 3,5 %) 23 (11,3 %) 0.0001
Taubheitsgefühl Oberarm 47 ( 10,9 %) 77 (37,7 %) 0.0001
Schulterschmerz 35 ( 8,1 %) 43 (21,1 %) 0.0001
Schmerzen Brustwand 24 ( 5,6 %) 19 ( 9,3 %) 0.91
Beobachtungszeit 30 Monate
Morbidität n = 635
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Beobachtungszeit 30 Monate
SLN
n = 431
SLN + ALND
n = 204 p
Lymphoedem 15 (3,5%) 39 (19,1%) <0.0001
Morbidität Lymphoedem
n = 635
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Sentinel Lymphknoten Verfahren - Vorteile
Minimal invasiv
Geringere Morbidität
Exakteres Staging – besseres Überleben
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Was verändert die ACOSOG Studie Z0011 für die
Chirurgie der Axilla
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Background 1998 - Kontroverse
Keine Evidenz für oder gegen eine Axilladissektion
bei SLN Mikrometastasen
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Studien Fragestellung und Hypothese
Systematisches und konsekutives Weglassen der Axilladissektion bei
negative SLN vs. SLN Mikrometastasen (>0.2 - ≤2.0 mm)
nach SLN Verfahren
• 1. Kein statistischer Unterschied der Axillarezidiv-Rate
• 2. Kein statistischer Unterschied der Fernmetastasen-Rate
• 3. Kein statistischer Unterschied des DFS and OS
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Resultate
Patientinnen-Beobachtungszeiten
Langer I, Marti WR, Guller U, Moch H, Harder F, Oertli D, Zuber M
Ann Surg 2005; 241: 152 -158 Mediane Follow up Zeit 42 Monate
Langer I, Guller U, Viehl CT, Moch H, Wight E, Harder F, Oertli D, Zuber M
Ann Surg Oncol 2009; 16: 3366 - 3374 Mediane Follow up Zeit 77 Monate
Viehl CT, Langer I, Guller U, Zanetti R, Moch H, Wight E, Oertli D, Zuber M
J Surg Oncol 2011; 103: 531 - 533
Mediane Follow up Zeit 97.7 months (3.6 - 133.7)
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Resultate: Systemische, adjuvante Therapie
SLN micrometastases n = 27* / 150
• Keine 1 3 %
• Hormone 18 67 %
• Chemotherapie 3 11 %
• Hormone / Chemo 5 19 %
• Total 27 100 % * Kein signifikanter Unterschied zwischen den pNSLN0 und pN1mi Gruppen (p=0.2)
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Resultate
Axilläres Rezidiv
• SLN negative Gruppe 1 / 123 0.8 %
• SLN Mikrometastasen Gruppe 0 / 27 0.0 %
p=1.000
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Resultate
Fernmetastasen
• SLN negative Gruppe 9 / 122 7.4 %
• SLN Mikrometastasen-Gruppe 0 / 27 0 %
p=0.075
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Disease-free Survival SLN negative vs. SLN Mikrometastasen
Disease-free survival
0 24 48 72 96 120 14450
60
70
80
90
100SLN neg
SLN micro
p=0.541
Month after surgery
Pro
bab
ilit
y o
f su
rviv
al(%
)
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Overall Survival SLN negative vs. SLN Mikrometastasen
Overall survival
0 24 48 72 96 120 14450
60
70
80
90
100SLN neg
SLN micro
Month after surgery
Pro
bab
ilit
y o
f su
rviv
al(%
)
p=0.803
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Konklusionen
Zwei Grundsatzfragen für Patientinnen mit SLN Mikrometastasen:
1. Müssen sich diese Patientinnen einer Komplettierungs-Axilladissektion Level I & II unterziehen ? NEIN
2. Müssen diese Patientinnen eine adjuvante Therapie
bekommen ? JA
Guller U, Langer I, Zuber M. Ann Surg Oncol 2010: 17: 938
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ACOSOG Z0011 Studienanlage Mai 1999 - 2004
Giuliano A. 4th International Symposium on Cancer Metastases and the Lymphovascular System New York City 2011
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ACOSOG Z0011 Voraussetzungen
T1 / T2, brusterhaltender Therapie (obligate Strahlentherapie)
und
- 1 oder 2 befallenen Lymphknoten (HE)
- Makrometastasen
- Mikrometastasen
- ITC (isolierte Tumorzellen)
Giuliano A et al. JAMA 2011; 305: 569 - 575
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ACOSOG Z0011 Konsequenzen
- Makrometastasen in < 3 SLN keine ALND
- Schnellschnitt-Untersuchung keine für die SLN
Giuliano A et al. JAMA 2011; 305: 569 - 575
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Zum Mitnehmen
Entwicklung
- Früherkennung
- Weiter zu weniger Chirurgie
- Adjuvante Therapie-Erfolge
- www.so-H.ch
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Adjuvante Therapie
Consensus Meeting St. Gallen 2011
Strategies for subtypes – dealing with the diversity of breast
cancer: highlights of the international expert
consensus on the primary therapy of early breast cancer 2011
Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD, Thürlimann B, Senn HJ, & panel
members.
Ann Oncol 2011; 22: 1736 - 1747
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Nachsorge Mammakarzinom Primäre Ziele
Nachweis kurativ behandelbarer Krankheitsverläufe
1. Lokalrezidive
2. Axilläre Lymphknoten-Rezidive
3. Neue Primärtumore
Es macht Sinn, die Nachsorge 5 Jahre nach Therapieende
nicht zu sistieren!
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Fakten Mammakarzinom
Zeitintervall: Tumorresektion - Rezidive
bis 80 % in den ersten 3 Jahren nach Ersttherapie
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Fakten Mammakarzinom
Entdeckung der Rezidive in den Nachsorge-Intervallen
bis 70 % durch die Patientinnen
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Fakten Mammakarzinom
Entdeckung: - nicht tastbare Lokalrezidive
- neue Primärtumore
mehrheitlich mittels Mammographie
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Empfehlungen Nachsorge Mammakarzinom
Basler Nachsorge-Schema
Jahr nach
chirurgischer
Therapie
1 2 3 4 5 6‡
Monat nach
chirurgischer
Therapie
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 42 48 54 60 72
Klinische
Kontrolle X X X X X X X X X X X X X X X X X
Mammo-
graphie X X X X X X X
Gynäkolog.
Kontrolle* X X X X X X X
Knochendichte
-Messung# X X
* mit vaginalem Ultraschall bei Tamoxifen-Therapie # bei Therapie mit Aromatasehemmern ‡ anschliessend jährlich, solange Patientin tumorfrei
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Empfehlungen Nachsorge Mammakarzinom
Basler Nachsorge-Schema
Nachsorge-Empfehlungen für Patientinnen
mit kurativ therapiertem, invasivem Mammakarzinom.
Zuber M, Viehl CT, Güller U, Langer I.
Therapeutische Umschau 2008; 65: 319 - 321
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Perspektive I PET versus SLN: Noch weniger Chirurgie ?
Gibt es ein nicht-invasives Verfahren, das das SLN Prozedere
ablösen kann ?
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Perspektive I Zusammenfassung PET versus SLN
• Nachweis von Mikrometastasen Nein
• Kleinste entdeckte Metastase 3 mm
• Nachweis von Makrometastasen Ja,
aber nicht alle
Güller U, Nitzsche EU, Viehl CT, Torhorst J, Moch H, Langer I, Marti WR, Oertli D,
Harder F, Zuber M. Breast Cancer Res Treat, 2002; 71: 171 - 173
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Perspektive I Schlussfolgerung PET versus SLN
PET - not yet !
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Perspektive II
Morgen keine Chirurgie mehr ?
Bildgesteuerte ablative Verfahren Exzision zur Kontrolle Gilles Berclaz, Inselspital Bern
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Perspektive II
Morgen keine Chirurgie mehr ?
Bildgesteuerte ablative Verfahren Keine Chirurgie mehr ! Aber wie heute: konsekutive Strahlentherapie Ronda Henry-Tillmann M.D. UAMS
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Management Mammakarzinom
Grundlagen
- Stoffkatalog Fachexamen Chirurgie FMH / SGC
- Nationales Krebsprogramm 2005 - 2010 www.oncosuisse.ch
- Oertli D. Benigne und maligne Tumoren der Mamma. In Praxis der
Viszeralchirurgie. Onkologische Chirurgie. Siewert JR. 2. Auflage,
Springer 2006
- Wood W et al. Malignant tumors of the breast. In Cancer. Principle
& practice in oncology. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg S. 8th
edition, Lippincott Williams & Wilkins 2008
- Harris J et al. Breast cancer. 2nd edition, Lippincott Williams &
Wilkins 2000
- Wissenschaftliche Journals
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Management Mammakarzinom
Empfehlungen für die Schweiz www.saez.ch
Benz J, Berclaz G, Dupont Lampert V, Eicher E, Harder F, Köchli OR, Laffer UT,
Poell JG, Zuber M. Guideline. Tumorektomie oder Mastektomie.
Schweiz Ärztezeitung 2003; 84: 1956 - 1966
Zuber M, Oertli D, Marti WR, Kocher T, Wildisen A, Berclaz G, Köchli OR, Harder F.
Guideline. Axilladissektion.
Schweiz Ärztezeitung 2003; 84: 1967 - 1973
Köchli OR, Langer I, Berclaz G, Bischof T, Brun del Re R, Burkhard R, Delaloye
JF, Diener PA, Haller U, Ries G, Schäfer P, Schär G, Steinert HC, Von Orelli S,
Zuber M. Guideline. Konsensusstatements: Sentinel-LymphknotenBiopsie beim
Mammakarzinom.
Schweiz Ärztezeitung 2005; 86: 48 - 56
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Literatur
• Brochure für Patientinnen
und Angehörige
• Roche
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Literature in line
• In depth