Download - MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII
![Page 1: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/1.jpg)
Dr. Moisă RobertMedic rezident obstetrică-
ginecologie
![Page 2: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/2.jpg)
Obiestivul studiului este de a evidenţia cele mai bune gesturi în cadrul managementului travaliului şi a naşterii, plecându-se de la conceptul de “ medicină bazată pe dovezi “
Studiul efectuat este o meta-analiză a studiilor clinice randomizate publicate intre 1966- 2008 cu privire la urmarirea travaliului şi a naşterii.
Au fost incluse femei sanatoase cu sarcini cu fat unic in pezentatie craniana cu travaliu spontan la termen.
![Page 3: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/3.jpg)
A fost urmarită atitudinea in pretravaliu, prima perioadă şi a II-a perioadă a naşterii . Fiecare gest executat a fost analizat si a fost recomandat in funcţie de precizarile USPSTF ( US Preventive Services Task Force) care sunt:
Grad A : foarte recomandat ; exită date suficiente că beneficiile depăşesc riscurile.
Grad B: recomandat dar dovezile existente sunt limitate ca numar si calitate a datelor ;beneficiile depăşesc riscurile
Grad C: nu este recomandat de rutină; balanţa risc beneficiu este apropiată
Grad D: nu este recomandat de rutina ,exita dovezi care arată că e ineficient sau că riscurile depaşesc beneficiile
Grad I nu e recomandat de rutina dovezile lipsesc şi balanta risc beneficiu nu poate fi determinată
![Page 4: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/4.jpg)
IN PRETRAVALIU: Autodiagnosticul travaliului :
include educaţia gravidei în timpul sarcinii pentru a determina contracţiile şi recunoaşterea momentului în care trebuie să se adreseze la spital
A fost asociat scăderea vizitelor la medic , 0,29 versus 0,58
Grad de recomandare I (studiul efectuat pe 245 femei )
![Page 5: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/5.jpg)
- Radiografia pelvisului A fost evaluată în 4 studii randomizate ce a
inclus 895 de gravide Comparativ cu grupul de control , rata operaţiilor
cezariene a crescut de la 39 % la 56 % Grad de recomandare D
![Page 6: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/6.jpg)
PRIMA PERIOADA A NAŞTERII NAŞTEREA LA DOMICILIU :
− Singurul studiut publicat pe această temă a inclus 11 gravide şi a fost prea mic pentru a fi semnificativ statistic
− Există diferenţe de opinie in ceea ce priveste siguranţa mamei şi nou-născutului , între US şi UE , datorat probabil lipsei datelor ( 30 % dintre femeile olandeze nasc la domiciliu comparativ cu 1 % dintre americance )
− Pentru gravidele cu risc obstetrical crescut se indică naştrea în mediu spitalicesc
− Grad de recomandare I
![Page 7: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/7.jpg)
NAŞTEREA IN CENTRE “HOME –LIKE” , comparativ cu naşterea în spital, este asociată cu scăderea necesarului de analgetice, creşeterea ratei de naştere pe cale vaginală, iniţierea şi continuarea alăptării la sân timp de 6-8 săptămâni A fost evaluată în 6 studii ce au inclus 8677de
gravide Aproximativ 50% dintre parturiente au
necesitat transferul in spital , datorită complicaţiilor apărute
Grad de recomandare D
![Page 8: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/8.jpg)
ASISTENŢA TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII DE CĂTRE MOAŞE Este asociat cu incidente similare naşterilor
asistate de catre medici ( risc de cezariană 5,8 vs 4,8 şi a mortalităţii neonatale 0,36 vs 0,28)
40 % dintre gravidele urmărite de moaşe au necesitat consultarea medicului obstetrician
Au fost efectuate 6 studii ce au inclus 16500 femei
Grad de recomandare C
![Page 9: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/9.jpg)
INTERNAREA DUPĂ DECLANŞAREA NAŞTERII( CUD regulate , dilataţie peste 3 cm) comparativ cu internarea in fază de
pretravaliu , este asociat cu scăderea timpului pana la naştere, necesar scazut de oxitocină, reducerea necesarului de analgetice
Studiul a inclus 209 femei Grad de recomandare B
![Page 10: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/10.jpg)
ESTIMAREA GREUTĂTII FETALE poate fi mai precisa prin examinare clinică decât ecografică. Studiul efectuat ( 751 femei ) a demonstrat
că niciuna din cele 2 metode nu este suficient de exactă din moment ce 58% vs 32 % au avut o marjă de eroare de +/- 10 % din greutatea la nastere
Grad de recomadare I
![Page 11: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/11.jpg)
CLISMA a fost evaluată ca gest , la internare în prima parte a travaliului. Comparativ cu femeile la care nu s-a efectuat
clismă , durata travaliului a fost similară iar rezultatele materno-fetale au fost aceleşi.
Se asociază cu scaderea ratei infecţiilor post-partum şi a necesarului de antibiotice matern, precum si cu reducerea ratei infecţiilor respiratorii şi necesarul de antibiotice la nou nascuţi ( sub 3 % din cazuri )
Generează disconfort gravidei şi creşte costurile totale, ceea ce duce la limitarea recomadării
Grad de recomadare D
![Page 12: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/12.jpg)
EPILAREA PERINEALĂ Este asociată cu febră maternă, infecţia
microleziunilor cauzate de procedeu şi infecţii neonatale în aceeaşi măsură cu tunderea părului pubian ( în 3 studii ce au inclus 997 femei )
Complicaţii posibile ( eritem, arsuri şi prurit vulvar, disconfortul apărut la creşterea parului pubian ) sugerează faptul ca epilarea perineală nu trebuie facută de rutină.
Grad de recomandare D
![Page 13: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/13.jpg)
SPĂLĂTURA VAGINALĂ CU CLORHEXIDINĂ Au fost asociate cu rate similare de infecţie
incluzând corioamniotita, endometrita şi sepsisul neonatal comparativ cu grupul de control în 3 studii ce au inclus 3012 femei;
Beneficiile nu sunt evidente, dar pot depinde de volumul şi concentraţia solutiilor folosite;
Grad de recomadare D
![Page 14: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/14.jpg)
ALIMENTAŢIA ÎN TIMPUL TRAVALIULUI Este deobicei redusă Ingestia a 350 ml ce conţine 12 % glucoză , la
inceputul travaliului este asociată cu creşterea riscului de operaţie cezariană comparativ cu grupul placebo ( studiu 202 femei )
Ingesti a 350 ml sol 7 % glucoză la 8-10 cm dilataţie este asociat cu acelasi risc de operaţie cezariană vs placebo ( studiu 201 femei )
US Task Force recomandă cuburile de gheaţă şi lichidele limpezi pentru umezirea buzelor
Hiperglicemia maternă poate creşte riscul de acidoză neonatală
Grad de recomadare I
![Page 15: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/15.jpg)
ADMINISTRAREA DE FLUIDE INTRAVENOS Administrarea a 250 ml /h comparativ cu 125
ml/h este asociată cu scăderea semnificativă a duratei primei părţi a travaliului cu 71 min, şi a scăderii numărului travaliilor mai lungi de 12 ore ( studiu 195 femei )
Grad de recomandare C
![Page 16: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/16.jpg)
TRANSPORTUL CU AMBULANŢA în timpul travaliului , la 3-5 cm dilataţie, este asociat cu o durata similara a primei parţi a travaliului, a necesarului de oxitocin, a naşteriolor instrumentale şi rezultatelor neonatale, comparativ cu transportul restrictiv.
Grad de recomandare C
![Page 17: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/17.jpg)
NAŞTEREA SUB APĂ A fost evaluată in 8 studii ( 2939 femei
majoritatea în prima parte a travaliului)• Comparativ cu naşterea clasică , este asociată
cu: scăderea folosirii necessarului de analgetice, a raportării durerii de catre mamă Durată similară a travaliului, Frecvenţă similară a rupturilor perineale Rate similare ale naşterilor instrumentale Rezultate neonatale similare ( scor Apgar mai
mic de 7 la 5 min Grad de recomadare C
![Page 18: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/18.jpg)
MASAJUL Este asociat cu scăderea perceperii durerii, la
7 cm dilataţie ( studiu 60 femei ) Grad de recomandare I
AROMATERAPIA Nu are rezultate semnificative cu privire la
durere şi modul naşterii ( 2 studii , 550 femei ) Grad de recomandare I
![Page 19: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/19.jpg)
PREZENŢA UNEI PERSOANE DE SUPORT (DOULA) care să susţină moral gravida este asociată cu scăderea folosirii analgeticelor, a naşterilor instrumentale, creşterea incidenţei naşterilor vaginale spontane şi a satisfacţiei materne ( 15 studii 12791 femei ) “doula” nu este angajat al spitalului Gravida trebuie sfătuită , în cadrul consultaţiilor
prenatale, să-şi aleagă propria “ doula” , cu care să poată menţine contact permanent
În absenţa unei “doula” , persoana de suport poate fi un prieten apropiat sau soţul
Grad de recomadare A
![Page 20: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/20.jpg)
RUPTURA PRECOCE DE MEBRANE (ARTIFICIAL SAU SPONTAN) Este asociată cu :
scăderea duratei travaliului cu maxim 60 min, scăderea folosirii oxitocinei, Creşterea cu 26 % a ratei operaţiilor cezariene Rezultate neonatale similare cu ruperea tardiva
sau spontană a membranelor Raportul risc-beneficiu fiind negativ, procedeul
este rezervat travaliilor anormale 9 studii, 4000 femei Grad de recomadare D
![Page 21: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/21.jpg)
PARTOGRAMA Intocmirea partogramei este asociată cu
incidente similare si operaţii cezariene comparativ cu notarea datelor separat. Alt studiu compară rezultate dinainte si
după introducerea partogramei de rutină; datele obţinute au concluzionat ca partograma nu aduce nici un avantaj
Grad de recomandare C
![Page 22: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/22.jpg)
FRECVENŢA EXAMINMĂRILOR VAGINALE DIGITALE Nu a fost evaluata in nici un studiu.Majoritatea
studiilor se bazea pe examinarea digitala a colului la 2 ore.Riscul de corioamniotita creste cu frecventa examinarilor vaginale.Ecografia transvaginala nu a fost comparata cu examinarea cervicala digitala pentru evaluare dilatatie colului.
Grad de recomandare i
![Page 23: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/23.jpg)
FOLOSIREA OXITOCINEI nu a fost studiata ca interventie izolata.Dozele folosite in studiile analizate nu au fost comparate de aceea sunt date insuficiente cu privire la doza de start ritmul de crestere si a doyei maxime.Doza recomandata pentru inceput este de 2mU/min si creste cu 2mU/min la 45 de minute pana apar contractiile adecvate doza maxima 20 -30 mU/min.
Grad de recomandare I
![Page 24: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/24.jpg)
MANAGEMENTUL ACTIV AL TRAVALIULUI are ca scop prevenirea travaliilor prelungite dar fară afectarea ratelor de cezariene.– Presupune :• cursuri antenatale• Doula • MRA• Partograma• Administrarea de oxitocin
• Un total de 4 studii ce au inclus 3676 de gravide au aratat:• Scaderea duratei travaliului cu 50 -100 datorata probabil
MRA• Scaderea travaliilor mai mari de 12 ore• Scaderea incidentei febrei materne• Rezultate nesemnificative asupra incidentei cezarienelor• Rezultate similare perinatale• Satisfactie materna similara
• Grad de recomandare B
![Page 25: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/25.jpg)
INSTRUIREA PENTRU ASISTENŢA LA NATŞERE în ţările in curs de dezvoltare este asociată cu reducerea cu 26% a mortalităţii materne şi cu 30% a mortalităţii perinatale (studiu 20557 femei)Grad de recomandare A
![Page 26: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/26.jpg)
MEPERIDINE (analgetic , cu efecte similare morfinei dar cu durata mai scurtă de acţiune ) 100 mg iv , la gravidele cu distocie dinamică, ce necesită oxitocină, la 4+6 cm dilataţie , nu modifică rata naşterilor instrumentale şi nici rezultatele neonatale vs grupul placebo ( studiu 407 femei)
Grad de recomadare D
![Page 27: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/27.jpg)
OXIGENOTERAPIA CONTINUĂ pentru prevenirea tulburărilor ritmului cardiac fetal Este asociată cu o creştere cu 350% a
incidenţei pH-ului sub 7,2 din artera ombilacală
Administrarea intermitentă de oxigen este potenţial mai bună
Grad de recomadare D
![Page 28: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/28.jpg)
TOCOLIZA PROFILACTICĂ pentru prevenirea tulburărilor de ritm cardiac fetal (studiu 100 femei) S-a administrat Ritodrine ( β-mimetic ) Se asociază cu prelungirea travaliului şi
creşterea riscului de aplicare de forceps, dacă perioada a 2-a depaşeşte 30 min
Grad de recomadare D
![Page 29: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/29.jpg)
POZIŢIA VERTICALĂ ÎN TIMPUL EXPULZIEI Include aşezarea pe scaunul obstetrical Folosită la femeile fără anestezie epidurală:
reduce cu 4 minute expulzia , reduce durerea, scade incidenţa tulburatilor de ritm fetal si a
naşterilor instrumentale; Creşte sangerarea peste 500 ml comparativ cu alte
poziţii 20 studii , 6135 femei Beneficiile pot fi legate de scăderea
compresiunii aorto-vagale, mărirea diametrului antero-posterior şi transvers
Sangerarea mai abundentă se poate datora colectării mai rapide a sangelui in poziţie verticală
Grad de recomadare A
![Page 30: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/30.jpg)
EFORTURI EXPULZIVE ÎNTÂRZIATE− La gravidele cu peridurală , este asociat cu
prelungirea expulziei, cu riscuri semnificativ mai mari decat în naşterea spontană
− Incidenţa operaţiilor cezariene şi a rezultatelor neonatale este similară comparativ cu efeorturile expulzive precoce
− Grad de recomandare B
![Page 31: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/31.jpg)
EFORTUL EXPULZIV CU GLOTA ÎNCHISĂ (METODA VALSALVA ) Este asociat cu scurtarea ( 13-18 min )
expulziei Rezultatele neonatale sunt similare cu grupul
de control Urodinamica la 3 luni post partum este
afectată în mai mare măsură comparativ cu grupul de control
2 studii, 670 femei Grad de recomandare C
![Page 32: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/32.jpg)
MASAJUL PERINEAL din săpt. 34 , cu ulei de migdale, zilnic, este asociat cu creşterea şansei de a avea un perineu intact 3 studii , 2434 femei Grad de recomandare A
MASAJUL PERINEAL şi aplicarea unui lubrifiant la nivelul perineului în expulzie , este asociat cu rate similare de perineu intact, dar scade incidenţa rupturilor de perineu de gr III (un studiu, 1340 femei) Grad de recomandare B
![Page 33: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/33.jpg)
APLICAŢII CALDE LA NIVEL PERINEAL în expulzie : Este asociat cu scăderea incidenţei rupturilor
de perineu pe gradul III şi IV Studiu, 1525 femei Grad de recomandare B
![Page 34: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/34.jpg)
PRESIUNEA APLICATĂ MANUAL LA NIVELUL FUNDULUI UTERIN pentru a ajuta expulzia nu a fost studiată In expulzie , presiunea pote fi furnizată cu
ajutorul unei curele gonflabile, care în timpul contractiilor dezvoltă o presiune de max 200 mmHg, timp de 30 sec; comparativ cu grupul de control , incidentele sunt similare
Studiu, 500 femei Grad de recomandare D
![Page 35: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/35.jpg)
EPIZIOTOMIA de rutină , comparativ cu epiziotomia restrictivă: este asociată cu mai multe cazuri de
traumatizare a poerineului posterior , mai multe complicaţii ce pot aparea in urma suturii şi vindecării
Tardiv, poate apărea dispareunia Scaderea riscului de traumatizare a perineului
anterior, a incontinenţei urinare şi fecale Trebuie evitată cât mai mult posibil, iar dar dacă
este folosită nu se poate spune care este mai avantajoasă ( mediană sau mediolaterală)
7 studii, 4996 femei Grad de recomadare D
![Page 36: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/36.jpg)
CONCLUZII : Recomandările autorilor studiului pentru
asistenţa la naştere a unei gravide sănătoase, cu fat unic, în prezentaţie craniană, la termen : Naşterea în spital Internarea după debutul travaliului Prezenţa persoanei de suport ( doula ) Instruirea de personal specializat pentru
asistenţa la nastere ( in ţătile în curs de dezvoltare )
Poziţia verticală
Aceste măsuri trebuie aplicate de rutină !
![Page 37: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/37.jpg)
Naşterea în centre “home-like” Clisma Epilatul perineal Irigaţiile vaginale Presiunea aplicată la nivelul fundului uterin Epiziotomia
Pot fi asociate cu complicaţii ce depaşesc beneficiile şi din aces motiv ar trebui evitate
![Page 38: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/38.jpg)
Ingestia de lichide Transportul cu ambulaţa după declanşarea
travaliului Naşterea sub apă Eforturile expulzive
Rămân la decizia parturientei
![Page 39: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/39.jpg)
Măsurile menţionate şi recomandate au ca scop scăderea mortalităţii materne cu 99 % şi a celei fetale cu 90 %
![Page 40: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/40.jpg)
LIMITELE STUDIULUI Baza de date limitată Incertitudinea raportării corecte a datelor
folosite Atitudinea descrisă se adresează mai ales
gravidelor aflate la prima naştere
![Page 41: MANAGEMENTUL TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062221/56812b45550346895d8f5d28/html5/thumbnails/41.jpg)