Manejo atual do Trabalho de Parto
Pré-termo
Manejo atual do Trabalho de Parto
Pré-termo
FACULDADE DE MEDICINA “Dr. Hélio Mandetta”
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
Parto pré-termo é o que ocorre antes da 37a
semana de gravidez ou 259 dias de gestação.
OMS, 1972
PREMATURIDADEPREMATURIDADE
DIFICULDADES• Maioria pacientes desconhecem DUM
• Início tardio do pré-natal
IMPORTÂNCIA
Principal causa de mortalidade e morbidade neonatal em todo
mundo: 85% das mortes neonatais e 50 a 70 %
morbimortalidade perinatal (DNPM)
• Internação hospitalar prolongada (custo CTI), re-internações,
cuidados especiais em casa
• Seqüelas físicas e mentais Rush et al, 1976; ACOG,1989; Vintzelios et al,1996; Norwitz & Robinson,1997; Gibb et al, 2001
PREMATURIDADEPREMATURIDADE
• 8% PPT: 75% de todos óbitos perinatais
• RN PT: risco 40 vezes maior de morrer no período
neonatal ACOG,1989
• Brasil: 7% PPT foram responsáveis por 76,9% das
mortes neonatais Brenelli,1989
REPERCUSSÕES DA PREMATURIDADEREPERCUSSÕES DA PREMATURIDADE
• Tipo de população estudada
• Qualidade da assistência pré-natal
• Características da instituição da pesquisa
INCIDÊNCIA DE PARTO PRÉ-TERMOINCIDÊNCIA DE PARTO PRÉ-TERMO
• Países desenvolvidos: 6 a 8% (EUA: 10%)
• América Latina • Brasil: 11% (América Latina: 10 a 43%)
• Chile: 4,6%
CLAP,1981
Incidência se mantém há 30 anos (Challis, 2000 e 2001)
Variações 5 a 28%
MULTIFATORIAL: complexa e pobremente entendida
• Idiopática: 50% casos não se sabe causa
(ou não é possível atuar sobre ela) Challis,2001
• Aumento da contratilidade (30%): RUPREMA,
gemelar, infecções
• Iatrogênica (20%)
• Justificada: PPT terapêutico
• Não justificada
Chamberlain,1984; Norwitz & Robinson, 2001
EPIDEMIOLOGIA DO TPPTEPIDEMIOLOGIA DO TPPT
• Demográficos • Idade • Fatores raciais • Situação sócio-econômica • Estado civil
• Comportamentais • Tabagismo • Etilismo • Drogas ilícitas EV • Má nutrição • Exercício físico excessivo
• Assistência pré-natal
FATORES DE RISCO PARA TPPTFATORES DE RISCO PARA TPPT
• Pré-gestacionais• História obstétrica• Má-formação e tumores uterinos• Doenças clínicas pré-existentes (DM, LES)
• Complicações obstétricas • Gestação múltipla • Volume de LA
• Perdas sanguíneas via vaginal • Infecções • Má-formação fetal
• Doenças: Pré-eclâmpsia e eclâmpsia • IIC • Cirurgias durante a gestação • Iatrogênicas
FATORES DE RISCO PARA TPPTFATORES DE RISCO PARA TPPT
DEMOGRÁFICOS• Idade: < 15a ou >40a
idade ginecológica menor de 2anos (Smith & Pell, 2001)
• Fatores raciais: raça negra
• Situação sócio-econômica: elevado nível sócio-econômico-
cultural, boa alimentação, boa escolaridade ,boas condições
de trabalho e acesso aos serviços de saúde associam-se com
baixa incidência de prematuridade
(Dinamarca e Irlanda 3%PPT – Geirsson, 2003)
FATORES DE RISCO PARA TPPTFATORES DE RISCO PARA TPPT
COMPORTAMENTAIS • Tabagismo: aumenta 3 vezes o risco de PPT (Wisborg et al, 1996)
PPT 26,7% fumantes e 18,5% não fumantes (RR 1,4 – 1,1 a 1,9)
Gupta & Sreevidya, 2004
• Drogas ilícitas EV (Fulroth et al, 1999; Ionnannidis et al, 2003)
• Má nutrição (Wildschut, 1994; Bendich, 2001; Olsen, 2002)
• Exercício físico excessivo, trabalho físico excessivo, estresse,
violência doméstica (Kramer et al, 2001; Spencer & Logan, 2002)
FATORES DE RISCO PARA TPPTFATORES DE RISCO PARA TPPT
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL• Podemos influenciar de maneira direta e positiva neste
fator.
• Quanto melhor a assistência pré-natal, menor será a
incidência de PPT.
FATORES DE RISCO PARA TPPTFATORES DE RISCO PARA TPPT
PRÉ-GESTACIONAIS História obstétrica
• Aborto anterior• Intervalo entre os partos menor 2a• PPT anterior (2vezes) Byrne &Morrinson,2002
Lazar et al,1984 – Risco de PPT • Parto anterior a termo: 5%
• Parto anterior PT: 15% • 1o parto AT e 2o PPT: 24% • 1o PPT e 2o PPT: 32% Carr-Hill & Hall,1985 • Parto anterior PT: 15% • 1o PPT e 2o PPT: 70%
FATORES DE RISCO PARA TPPTFATORES DE RISCO PARA TPPT
COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS
• Gestação múltipla: 35 a 40% TPPT
Período médio da gestação e o peso fetal são inversamente proporcionais ao
número de fetos (Gibson et al, 2004)
• Volume de LA: Polihidrâmnio leva sobredistensão uterina, liberação de PG e TP
(Lazebnik & Many,1999)
• Infecções: Trato Urinário, Intra-amniótica, Vulvovaginite e Doença periodontal
(Kirschbaum, 1993; Ovalle & Levancini, 2001; Gibbs, 2001; Offenbacher et al,
2001; Haram et al, 2003; Myers, 2004)
FATORES DE RISCO PARA TPPTFATORES DE RISCO PARA TPPT
Dois principais fatores de risco para TPPT são:
• Baixo nível sócio-econômico
• Parto pré-termo anterior
Byrne &
Morrinson, 2002
FATORES DE RISCO PARA TPPTFATORES DE RISCO PARA TPPT
1. Prevenção ou profilaxia
2. Diagnóstico da Idade gestacional
3. Diagnóstico
4. Exames prévios a inibição
5. Inibição
6. Assistência
7. Assistência ao feto/RN pré-termo
8. Seguimento ambulatorial das
pacientes com TPPT inibidas
TPPT: ABORDAGEMTPPT: ABORDAGEM
Anamnese + Exame Físico + Exames complementares
• Identificação clínica do grupo de risco: fatores demográficos,
comportamentais, tipo de assistência pré-natal, risco pré-gestacional e
complicações obstétricas
• Identificação específica do grupo de risco
• Medida do comprimento do colo uterino
• Marcadores bioquímicos
• Orientações • Acompanhamento
• Repouso físico e sexual
• Corticoindução
TPPT:PREVENÇÃO E PROFILAXIATPPT:PREVENÇÃO E PROFILAXIA
IDENTIFICAÇÃO ESPECÍFICA DO GRUPO DE RISCO
1- Marcadores bioquímicos: fibronectina, citocinas (infecções),
CRH, estrógeno salivar, colagenase sérica, lactoferrina, HCG
FIBRONECTINA: Faron et al, 1998 metanálise de 28 trabalhos
Presença glicoproteína conteúdo cérvico-vaginal
entre 22 e 36 semanas se associa PPT tanto em pacientes de
alto como de baixo risco e apresenta alto valor preditivo
negativo (81 a 96%)
Nas pacientes de alto risco PPT o resultado negativo
associou- se a redução do risco de PPT (OR 0,4; IC 95% 0,3 a 0,5)
TPPT:PREVENÇÃO E PROFILAXIATPPT:PREVENÇÃO E PROFILAXIA
IDENTIFICAÇÃO ESPECÍFICA DO GRUPO DE RISCO
2- Comprimento do colo uterino: USTV (técnica adequada)
• Leitich et al, 1999: revisão 35 estudos que utilizaram
comprimento colo predizer PPT. Sensibilidade de 68 a 100%
especificidade de 44 a 79%
• Hassan et al, 2000: 60% gestantes 2o trimestre com colo 1,5cm
apresentaram PPT
• Freitas Jr, 2001: 23a semana colo 3,5cm (2,8 a 4,7)
TPPT:PREVENÇÃO E PROFILAXIATPPT:PREVENÇÃO E PROFILAXIA
• IG: 22 a 36 semanas
• Atividade uterina rítmica, dolorosa e perceptível à
palpação ( 1a 2 contrações de 20 segundos cada 10 minutos
por 1 hora)
• Toque vaginal: esvaecimento com ou sem dilatação
TPPT:DIAGNÓSTICO TPPT:DIAGNÓSTICO
80% das inibições de TPPT são desnecessárias, porém a demora em iniciar a terapia tocolítica aumenta a chance de insucesso.
Correa, 2004
• Avaliar vitalidade fetal
• HMG com diferencial de leucócitos
• Urina tipo 1
• UCA
• ULTRA-SOM
• Má-formação incompatível com a vida
• Vitalidade
• Sinais indiretos de maturidade: núcleos de ossificação, ecogenicidade pulmonar, mecônio em alça, PFE, grau placentário
• Avaliar integridade das membranas cório-amnióticas
• Avaliação específica de acordo com a doença materna
TPPT:EXAMES PRÉVIOS À INIBIÇÃOTPPT:EXAMES PRÉVIOS À INIBIÇÃO
• Medidas gerais: Internação (30%)
• Repouso
• Hidratação (cuidado)
• Controle de doenças associadas
• Evitar toques vaginais
• Apoio psicoterápico
• Enfoque específico: drogas para tocólise (parental)
• Agonistas adrenérgicos ( miméticos)
• Inibidores das prostaglandinas
• Sulfato de magnésio
• Bloqueadores dos canais de cálcio
• Atosiban
• Nitroglicerina
• Progesterona
TPPT: INIBIÇÃOTPPT: INIBIÇÃO
Aumentam atividade adenilciclase reduzindo concentração de cálcio intracelular
• Terbutalina EV 1 ampola = 0,5mg de sulfato de terbutalina2 a 5 amp/500ml SG5%/10gotas/min
• Salbutamol
Efeitos colaterais: alterações metabólicas e cardiovasculares
Edema pulmonar: hidratação+corticóide+ mimético
TPPT: INIBIÇÃOTPPT: INIBIÇÃOAGONISTAS ADRENÉRGICOS
(ETAMIMÉTICOS)
MANUTENÇÃO• Terbutalina SC
2 a 3h DU ausente 1amp (0,5mg), SC 8/8h /24h
Contra-indicações: Gestantes diabéticas e cardiopatas, síndromes hemorrágicas e hiperfunção tireodeana
TPPT: INIBIÇÃOTPPT: INIBIÇÃO
Inibem a enzima ciclooxigenase• Indometacina (Indocid®): supositório de 100mg
1 supositório via retal de 8/8 ou 12/12h por 72 h
Fechamento precoce do ducto arterioso
- Dose e IG
- polihidrâmnio
Controle US (oligohidrâmnio)
TPPT: INIBIÇÃOTPPT: INIBIÇÃO
INIBIDORES DAS PROSTAGLANDINAS
SULFATO DE MAGNÉSIO • Supressão da transmissão nervosa fibra muscular uterina
• Age como antagonista do cálcio na fibra miometrial
Gestante diabética e cardiopata
DA: 5g EV lento
DM: 2g EV 4 em 4h
Keirse, Cochrane Review,1995: comparação do sulfato de magnésio com placebo para inibir TPPT não mostrou diferença entre os grupos
TPPT: INIBIÇÃOTPPT: INIBIÇÃO
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIOInibem refluxo cálcio através membrana célula muscular, reduz cálcio
intra-celular e diminui atividade miometrial
Gestante diabética e cardiopata
• Nifedipina (Adalat®): 20 a 30mg VO a cada 4h
• Nicardipina (Cardene®)
• Papatsonis et al, 1997: trial multicêntrico randomizado e Oei et al, 1999: meta-
análise Nifedipina foi mais efetiva que ritodrina para inibir TPPT e provocou menos
efeitos colaterais
• King et al, 2002 (Cochrane Review): os bloqueadores de canais de cálcio deveriam
ser a primeira escolha para inibir TPPT
TPPT: INIBIÇÃOTPPT: INIBIÇÃO
ATOSIBAN (TRACTOCILE ®)Inibidor seletivo, por competição, dos receptores de ocitocina
• Eficácia semelhante a terbutalina, porém menos efeitos colaterais
• Prolonga gestação em 5 a 7 dias
• Alto custo
• Não aprovado para inibir TPPT nos USA, validado European Drug Agency
• Não apresentou eficácia antes 28 semanas
Cabrol et al, 2001; The Worldwide Atosiban versus Beta Agonists Study Group, 2001; Aravinthan et al, 2003; Tsatsaris et al, 2004
TPPT: INIBIÇÃOTPPT: INIBIÇÃO
Progesterona• Dodd et al. 2005
• Metanálise de 1966 – 2005: 7 trabalhos randomizados
• Mulheres em TPPT que receberam progesterona apresentaram
• Menores taxas de parto pré-termo: RR 0,58 95% IC 0,48-0,70
• Menores taxas de RN baixo peso: RR0,62 95% IC 0,49-0,78
• Menores taxas RN com HIV: RR 0,25 95%IC 0,08-0,82
TPPT: INIBIÇÃOTPPT: INIBIÇÃO
• Uso progesterona prolonga a gravidez e pode reduzir mortalidade neonatal
• Não há evidências suficientes para propor tipo progesterona, via e dose para tratamento TPPT
• Evitar: tocotraumatismos, infecções, hipóxia e hemorragias intra-
ventriculares
• Utilização criteriosa ocitocina
• Monitorizar FCF com CTG (intermitente)
• Partograma
• Anestesia: Raqui
• VIA de PARTO: IG + PFE + Apresentação fetal + Condições do
colo + Integridade das membranas + Possibilidade de
monitorizar o feto
• apresentação cefálica: critério obstétrico
• apresentação pélvica: < 750g individualizar
> 750g cesárea
TPPT: ASSISTÊNCIATPPT: ASSISTÊNCIA
• Temperatura ambiente
• Campos aquecidos
• Romper a bolsa tardiamente
• Episiotomia ampla
• Evitar manobras traumáticas
• Fórcipe se necessário
• Aspirar em campo se mecônio
• 50 a 60 segundos clampar cordão*
TPPT: ASSISTÊNCIATPPT: ASSISTÊNCIA
PARTO VAGINAL
• Temperatura ambiente
• Evitar manobras traumáticas
• Melhor incisão parede abdominal é a mediana
• Melhor incisão no útero é a corporal
• Campos aquecidos
• 50 a 60 segundos clampar o cordão*
TPPT: ASSISTÊNCIATPPT: ASSISTÊNCIA
PARTO CESÁREA
• Ambulatório de gestação de Alto-Risco (AGAR)
• Exames complementares• Crescimento e vitalidade fetal• Intervalo entre as consultas varia com os
fatores de risco
TPPT: SEGUIMENTO AMBULATORIALTPPT: SEGUIMENTO AMBULATORIAL
USO DE ANTIBIÓTICOS E TPPTWiner, 2002: vantagens e desvantagens do uso de
AB no TPPT com bolsa íntegra (revisão)
• Não se deve prescrever AB para TPPT com BI sem
sinais de infecção
• Uso de AB mostra tendência a prolongar a
gravidez e diminui taxa de infecção materna mas
não mostra benefícios nos resultados perinatais
TPPT:CONTROVÉRSIASTPPT:CONTROVÉRSIAS
USO DE ANTIBIÓTICOS E TPPTCOCHRANE metanálise (2001): 8 trabalhos
randomizados para avaliação de uso de
antibióticos e placebo em gestantes com TPPT
• Não houve diferença entre os grupos no
prolongamento da gravidez, na ocorrência
PPT, SAR e sepsis neonatal.
• O grupo AB apresentou significativa redução do
risco de infecção materna e enterocolite neonatal
TPPT:CONTROVÉRSIASTPPT:CONTROVÉRSIAS
USO DE ANTIBIÓTICOS E TPPTAssociação entre infecção e TPPT é clara, porém o uso de antibióticos para o tratamento do TPPT não é recomendado
TPPT:CONTROVÉRSIASTPPT:CONTROVÉRSIAS
Profilaxia antibiótica para SGB
CDC, 2002: possibilidade do parto ocorrer antes de
37 semanas deverá ser administrada a profilaxia para
infecção pelo SGB, salvo se a paciente tenha cultura
negativa nas últimas 5 semanas
TPPT:CONTROVÉRSIASTPPT:CONTROVÉRSIAS
King College, 2003: profilaxia para infecção pelo SGB
em pacientes com TPPT não deve ser realizada com
conduta de rotina, pois seria necessária a realização
da profilaxia em 500.000 gestantes para evitar a
infecção em uma.
CORTICOINDUÇÃO
•Reduz incidência de SAR
•Reduz incidência de hemorragia cerebral
•Potencializa efeitos benéficos do surfactante exógeno Crowley, 2000-Cochrane Review
Quando indicar e quantos ciclos realizar?
TPPT:CONTROVÉRSIASTPPT:CONTROVÉRSIAS
TPPT:FUTUROTPPT:FUTURO
•Desenvolvimento medicações potentes, com mínimos
efeitos colaterais, capazes prolongar gravidez e
diminuir taxas de morbidade e mortalidade perinatais,
com custo acessível: Antagonistas dos receptores da
PG F2 alfa
•Pesquisa dos 50% de TPPT de etiologia desconhecida
•ALTERAÇÕES GÊNICAS: genes que codificam enzima
paraoxonase humana cuja variabilidade pode se
associar com PPT (Chen et al, 2004)