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Manejo Cáncer de próstata localmente avanzado
Dr. Pablo N. ValentiniCátedra Clínica Urológica FCM – UNCAgosto de 2016
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Ca de próstata localmente avanzado:
• Excede los límites de la próstata.
• No presenta metástasis.
• Grupo heterogéneo de pacientes:• Riesgo de evolución, recaída y progresión diferente.• Opciones terapéuticas diferentes.
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Definición:• T3 clínico
• Alto riesgo
• Localmente avanzado
Términos que pueden resultar confusos
cT3a N0 M0 puede ser ubicable en las tres categorías
cT2b N0 M0 con Gleason 8, solo en la categoría de alto riesgo
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Definición:
• Autores no incluyen a pacientes con compromiso ganglionar.
• La Asociación Europea de Urología incorpora ganglios positivos:• T3-4 N0 M0 • T1-4 N1 M0 (muy alto riesgo)
Heindenreich A, Bastian Pj, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason MD, Matveev V, Mottet N, Van de Kwast TH, Wiegel T y Zattoni F. Guidelines on prostate cancer EAU. March 2013th
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Controversias:• La categorización por riesgo, con tablas o nomogramas,
ayuda en la decisión terapéutica.
• Sin embargo, no hay una clasificación uniforme y muchas no están validadas.• D´amico determina riesgo en tumores cT1-2.• CaPSURE se incluye en alto riesgo a tumores localizados (cT1-2) y
localmente avanzados (cT3a).
• Opciones terapéuticas:• Localizados• Avanzados• Localmente avanzados: RT, PR, SA. Solo o combinados.
• Resultados terapéuticos difícil de comparar.
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Controversias:
• La estadificación local (T y N clínico) sigue siendo difícil, a pesar de los avances en imágenes.
• La disociación clínico patológica es alta. • Diagnóstico clínico (cT1-2) con demostración post-PR de
compromiso extraprostático (pT3-4 o pN1).
• Tumores cT3 que post-PR se demuestran intraprostáticos (pT2)
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Clasificación por riesgo:
• D´amico:• Bajo riesgo: cT1c – cT2a, PSA 10ng/dl o menos y Glea. 6 o menor.• Riesgo intermedio: cT2b, PSA de 10 hasta 20ng/dl, Glea. 7.• Alto riesgo: cT2c, PSA mayor de 20ng/dl, Glea. 8 a 10.
• Meng y Col. – CaPSURE (Gleason primario)• Bajo riesgo• Riesgo intermedio• Alto riesgo
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Clasificación por riesgo:• Guías NCCN:
• Se agrega grupo de muy bajo riesgo. Vigilancia activa• Alto riesgo: cT3a o PSA mayor de 20ng/ml o Glea. 8 a 10.• Muy alto riesgo: T3b – T4.
• Guías EAU:• Bajo riesgo• Riesgo intermedio• Alto riesgo: cT3a o Glea. 7 o PSA mayor a 20ng/ml.• Muy alto riesgo: cT3b-T4 y N0 o cualquier T y N1.
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Tratamiento• Combinación de RT con SA pre RT y post RT.
Fundamentos:• Disminuir volumen prostático para mejor efectividad de RT.• Evitar recaída local post-RT.• Control de MTS subclínicas.
• Planes sugeridos:• SA neoad. 2 meses y mantener durante RT.• SA neoadyuvante, concomitante a la RT y adyuvante. • SA adyuvancia por 3 años.• RT y SA adyuvante indefinida.
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Guías Europeas:
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Tratamiento. Prostatectomía Radical:
• Expectativa de vida superior a 10 años.
• Importancia de estudios por imágenes. Rol de la RMN
• Discordancia anatomopatológica y de cN positivos.
• Posibilidad de adyuvancia con SA y RT
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