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Manejo Clínico da Neutropenia Febril
PROTOCOLOS CLÍNICOS
Jefferson A. P. Pinheiro
Médico Assistente da Enfermaria de DIP do HRASSupervisor da Residência Médica em Infectologia
Pediátricawww.paulomargotto.com.br
Brasília, 3 de fevereiro de 2012
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• Febre:
• T ax ≥ 38 °C por 1 h ou dois episódios com intervalo de 12h;
• Neutropenia
• Neutrófilos totais (NT) ≤ 500 cel/mm3
• NT < 1000 cel/ mm3 com tendência à queda nas próximas 48h.
NEUTROPENIA FEBRIL
Neutrófilos X Neutropenia
• Diminuição da produção
• Aumento da utilização
• Aumento da destruição
• Anormalidades da função fagocítica
Mendes AV, Sapolnik R, Mendonça N. New guidelines for the clinical management of febrile neutropenia and sepsis in pediatric oncology patients. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S54-63.
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• Neutropenia congênita:
• Neutropenia cíclica• Síndromes genéticas (diminuição de
produção, leucócitos incompetentes)
• Neutropenia adquirida:
• Aplasia medular• Neutropenia auto-imune• Induzidas por neoplasias• Induzidas por drogas
(quimioterápicos)• Devido a infecções• Devido a desnutrição
CAUSAS DE NEUTROPENIA
FEBRIL
Neutropenia febril em pacientes oncológicos
• Quimioterapias mais agressivas• Sobrevida em cinco anos: 56% (1974)
– 75% (2000)
• Quebra de “barreiras” - mucosite
• Alterações qualitativas e quantitativas da imunidade
• Fatores associados• Desnutrição• Alterações da flora normal• Uso prolongado de antibióticos• HospitalizaçõesAdaptado: Freire SML. Neutropenia febril: definições e manejos . 2011.
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• As infecções constituem a principal causa de mortalidade em crianças com
câncer
• Diagnóstico difícil pela ausência de resposta inflamatória
• Dos pacientes com neutropenia febril 60% estão desenvolvendo novas infecções
• Bacteremia : infecção mais frequente (20 % dos casos)
• Agentes etiológicos : 85 – 90% infecções bacterianas
# É CONSIDERADO EMERGÊNCIA MÉDICA DEVIDO AO RISCO DE DISSEMINAÇÃO E
CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO , DEVENDO SER INSTITUÍDA ANTIBIOTICOTERAPIA
EMPÍRICA E PRECOCE DENTRO DE 1h APÓS AS PRIMEIRAS EVIDÊNCIAS DE INFECÇÃO
Importância da Abordagem
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Sickles EA, Greene WH, Wiernik PH, Clinicalpresentation in granulocytopenic patients. Arch
Intern Med 1975; 135: 715–19.
•Episódios febris durante neutropenia:• 20% associados a bacteremia• 20% sem bacteremia porém microbiologicamente
documentada• 20% com sinais claros de infecção sítio-específica porém sem
agente etiológico isolado• 20% etiologia não infecciosa• 20% infecção é altamente provável porém nunca confirmada
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Incidência de infecção em LMA durante terapia indutória
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PCR sérica ≥ 90 mg/L
Hipotensão arterial
Recaída de leucemia
Plaquetas < 50.000/mm3
< 7 dias entre a última quimioterapia e o início da febre
Variáveis associadas ao risco de infecção
bacteriana
Comitê de Infectologia do Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA), Chile;
2005.
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Inspeção cuidadosa: - pele, mucosas e fâneros, - regiões genital, anal, oral, - locais de inserção de cateteres, - locais de punção medular - sítio cirúrgico
Importante lembrar:- sinais inflamatórios clássicos (calor,
edema, eritema e supuração) podem estar diminuídos!
- apenas dor discreta a moderada pode indicar infecção (infecções relacionadas a cateteres e a sítios cirúrgicos)
Abordagem Diagnóstica
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Exames complementares: - Hemograma completo - Ureia e creatinina / TGO e TGP / bilirrubinas totais e frações- Eletrólitos
- Rx de torax
- Culturas (hemoculturas / urocultura / culturas de vigilância )
Importante lembrar:- 10 a 40% apenas das infecções são documentadas
Abordagem Diagnóstica
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Escolha do Antimicrobiano Perfil microbiológico local
Condições individuais do paciente- Doença de base- Fase do tratamento- Quimioterápicos utilizados- Tempo e duração da neutropenia- Uso de cateter de longa permanência ou outros dispositivos- Achados do exame físico- Presença de disfunção orgânica
Sítios mais comuns:- pulmões- corrente sangüínea (relacionadas a cateteres) - pele e partes moles
# ESQUEMA EMPÍRICO DE AMPLO ESPECTRO
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Influência do ambiente na incidência de infecções em
neutropênicos febris
Importância do início precoce da antibioticoterapia
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Influência da antibioticoterapia apropriada
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Escolha do Antimicrobiano
Monoterapia ou combinação de antimicrobianos?Cefepime / meropenem / piperacilina+tazobactanAminoglicosídeos??
Quando devo associar vancomicina?Suspeita clínica de infecção de cateterInfecção de pele e partes molesMucosite severaColonização por S. aureus resistente a oxacilina; colonização por pneumococo resistente à penicilina e cefalosporinas e enterococo resistente a ampicilinaHemocultura revelando crescimento de gram + ainda não identificadoHipotensão ou sinais de piora cardiorrespiratória
Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America
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Escolha do Antimicrobiano
Quando devo modificar o esquema inicial?Persistência da febre após 72h
Piora na condição clínica
Isolamento de agente específico
Desenvolvimento de infecções localizadas
Outras drogas utilizadasAntifungicos – Anfotericina B , caspofungina, fluconazol
Antivirais – aciclovir, oseltamivir, ribavirina
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OBRIGADO!