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Manejo da Criança Exposta ao HIV
Carina Leão de MatosR3 em Infectologia Pediátrica
www.paulomargotto.com.brBrasília, 2 de outubro de 2012
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Histórico 1977 e 1978 - Primeiros casos nos EUA, Haiti e
África Central, descobertos e definidos como aids, em 1982, quando se classificou a nova síndrome.
1980 – Primeiro caso no Brasil, em São Paulo. 1983 – Primeiro caso no sexo feminino e primeiro
caso de AIDS em criança. 1985 – Primeiro caso de transmissão vertical. 1994 – Estudos mostram que o uso do AZT
diminuem transmissão vertical, definição para diagnosticar AIDS em crianças.
1996 – Surge o PACTG 076. 2006 – Brasil diminui em mais de 50% os casos de
transmissão vertical.
Definição
O que é criança exposta?
TODA CRIANÇA FILHA DE MÃE HIV POSITIVO
Conhecendo a Magnitude do Problema
34.0 milhões [31.6 milhões–35.2 milhões]
30.1 milhões [28.4 milhões–31.5 milhões]
16.8 milhões [15.8 milhões–17.6 milhões]
3.4 milhões [3.0 milhões–3.8 milhões]
2.7 milhões [2.4 milhões–2.9 milhões]
2.3 milhões [2.1 milhões–2.5 milhões]
390. 000 [340. 000–450. 000]
1.8 milhões [1.6 milhões–1.9 milhões]
1.5 milhões [1.4 milhões–1.6 milhões]
250. 000 [220. 000–290. 000]
Pessoas vivendo com o HIV
Pessoas infectadas em 2010 pelo HIV
Mortes por AIDS em 2010
TotalAdultos
MulheresCrianças (<15 anos)
TotalAdultos
Crianças (<15 anos)
TotalAdultos
Crianças (<15 anos)
HIV em 2010
Magnitute do Problema
Aproximadamente 7000 novas infecções por dia em 2010
97% em países em desenvolvimento Em torno de 1000 são crianças menores que
15 anos de idade Dos 6000 restantes, aproximadamente 42%
são jovens de 15-24 anos e 48% são mulheres.
Crianças vivendo com HIV 3.4 milhões [3.0 – 3.8 milhões]
Novas infecções por HIV em 2010 390 000 [340 000 – 450 000]
Mortes relacionadas à AIDS em 2010 250 000 [220 000 – 290 000]
Situação Mundial em 2010
Crianças menores que 15 anos:
Órfãos da AIDS
Mais de 16 milhões de crianças e adolescentes menores que 18 anos.
Aproximadamente 14,8 milhões delas vivem na África subsaariana.
16% das crianças do Zimbabwe.
Brasil De 1980 a junho de 2011:
608.230 casos de aids. Em 2010: 34.218 novos casos 1,7 H : 1 M
14.127 casos de aids em menores de cinco anos. Em 2010: 482 novos casos
241.469 óbitos tendo como causa básica a aids. Em 2010 ocorreram 11.965 óbitos
Em 2010 foram 5.666 casos de HIV em gestantes, Taxa nacional: 2,0 casos por 1.000 nascidos vivos.
Região Sul com 4,8 casos por 1.000 nascidos vivos.
Fonte: Boletim Epidemiológico 2011 Publicado em 28/11/2011
AIDS na Infância Transmissão vertical é responsável por mais
de 90% de todos os casos.
As taxas de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção, durante a gestação, situam-se entre 25 e 30%.
Desse percentual, 25% referem-se a transmissão intra-útero e 75% a transmissão intra-parto.
Surge, em 1996, o PACTG 076.
A carga viral elevada é o principal fator de risco associado a transmissão vertical do HIV.
Protocolo Aids Clinical Trial Group PACTG 076
AZT para gestantes a partir da 14ª semana de gestação
AZT endovenoso durante o parto AZT para o RN durante 4 a 6 semanas Não amamentar Cesária Eletiva*
Com o uso do AZT na gestação, antes do parto e para o recém nascido, reduziu a taxa de transmissão vertical do HIV em 67,5%.
AIDS na Infância Um estudo com1442 gestantes mostrou taxas de
transmissão vertical: 20% na ausência de TARV 10,4% com monoterapia de AZT 3,8% na terapia dupla 1,2% nos esquemas altamente ativos (combinação de
três ARV ou HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy).
Uma metanálise que avaliou gestantes infectadas pelo HIV com carga viral < 1.000 cópias/ml comparou monoterapia de AZT e ausência de tratamento, demonstrando taxas de 0,95% de transmissão no grupo que recebeu AZT e 9,78% no grupo sem nenhum tratamento.
Gestação e HIV Meta Eliminação da transmissão vertical
até 2015 A indicação de TARV na gestação pode ter
dois objetivos: Profilaxia da transmissão vertical ou Tratamento da infecção pelo HIV.
Para definir a TARV, devemos fazer as seguintes perguntas: Qual o status imunológico da gestante? Qual a idade gestacional?
Caso 1
Assintomática e CD4+ ≥ 350 céls./mm3.
Primeiro trimestre – 12 semanas.
Qual o status clínico da gestante?
Qual a idade gestacional?
ProfilaxiaProfilaxia TratamentoTratamento Conduta expectante
Conduta expectante
Conduta expectante Primeiro trimestre - período de baixa
transmissão. Placenta ainda em formação. Paciente assintomática com pouco ou nenhum
dano ao sistema imunológico Pouco provável a evolução para AIDS.
Caso 2
Assintomática e CD4+ ≥ 350 céls./mm3
Segundo semestre – 16ª semana.
Qual o status clínico da gestante?
Qual a idade gestacional?
ProfilaxiaProfilaxia TratamentoTratamento Conduta expectante
Conduta expectante
Profilaxia da Transmissão Vertical Recomendada para gestantes que não
possuem indicação de tratar a infecção pelo HIV.
Assintomáticas e dano imunológico pequeno ou ausente (LT-CD4+ ≥ 350 céls./mm3).
Essas mulheres não seriam candidatas a receber algum esquema antirretroviral, caso não estivessem na gestação.
O início do esquema deve ser precoce, após o primeiro trimestre, entre a 14ª e a 28ª semana de gravidez.
A profilaxia deve ser suspensa após o parto
Caso 3
Assintomática e sem contagem de CD4+.
Terceiro semestre – 32ª semana.
Qual o status clínico da gestante?
Qual a idade gestacional?
ProfilaxiaProfilaxia TratamentoTratamento Conduta expectante
Conduta expectante
Quando o diagnóstico é estabelecido tardiamente, a partir da 28ª semana, é recomendado o início da TARV após a coleta de CV e CD4+.
Recomenda-se o início imediato da TARV na presença de qualquer fator que leve a disfunção placentária, devido ao possível aumento do risco de transmissão vertical, como a presença de sífilis e o uso de drogas.
Em situações associadas com alteração da permeabilidade placentária, como, por exemplo, infecção aguda por citomegalovírus ou toxoplasmose, o início mais precoce da TARV também deverá ser considerado.
Caso 4
Assintomática e CD4+ entre 200 e 350 céls./mm3.
Primeiro trimestre – 12ª semana.
Qual o status clínico da gestante?
Qual a idade gestacional?
ProfilaxiaProfilaxia TratamentoTratamento Conduta expectante
Conduta expectante
Gestante com comprometimento do sistema imune.
Existe risco de evolução para AIDS durante a gestação.
Iniciar profilaxia para infecções oportunistas se CD4+ < 200 céls./mm3.
Caso 5
Sintomática e CD4+ ≤ 200 céls./mm3.
Primeiro trimestre – 12ª semana.
Qual o status clínico da gestante?
Qual a idade gestacional?
ProfilaxiaProfilaxia TratamentoTratamento Conduta expectante
Conduta expectante
Independente da idade gestacional, quando há deteriorização do sistema imune deve-se iniciar tratamento.
Além disso, como CD4+ ≤ 200 céls./mm3, iniciar concomitante o uso da profilaxia para infecções oportunistas.
As profilaxias primárias devem ser consideradas para pacientes com menos de 1.200 linfócitos totais/mm3, especialmente se hemoglobina < 10g/dl, pela grande probabilidade da contagem de CD4+ ser < 200/ mm3.
Caso 6
AIDS, sintomática e CD4+ 350 céls./mm3.
Segundo trimestre – 23ª semana.
Qual o status clínico da gestante?
Qual a idade gestacional?
ProfilaxiaProfilaxia TratamentoTratamento Conduta expectante
Conduta expectante
Caso a gestante já faça acompanhamento e uso da TARV e já ter AIDS, deve-se manter o tratamento, modificando se houver drogas tóxicas, independente se estiver sintomática no momento e independente de CV e CD4+.
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Lembrar... Sempre que houver indicação de TARV na
gestação, estedeverá ser mantido, e readequado se
necessário, após o parto. A TARV deve ser iniciada independentemente
da idade gestacional em: Gestantes sintomáticas, ou Gestantes assintomáticas com CD4+ ≤ 350
cels./mm3.
Resumindo...
Esquemas para Gestantes Esquema preferencial para terapias iniciais:
2ITRN + IP/r Esquema alternativo:
2ITRN + ITRNN
O Parto Os estudos realizados até agora não
demonstraram diferenças nas taxas de transmissão vertical ao se comparar cesariana eletiva e parto, quando a CV é inferior a 1.000 cópias/ml em gestantes que estão em uso de esquema antirretroviral combinado.
A cesária eletiva deve ser indicada para gestantes HIV+ que não realizaram profilaxia antirretroviral combinada durante a gestação, que usaram apenas monoterapia com AZT ou que tenham sua carga viral desconhecida ou superior a 1.000 cópias/ml, com 34 semanas ou mais de gestação.
No parto vaginal, evitar a episiotomia sempre que possível.
AZT Endovenoso Administrar AZT endovenoso desde o início do
trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical. Para as gestantes com indicação de cesariana
eletiva, a infusão de AZT deve ter início 3 horas antes da cirurgia e ser mantida até a hora do nascimento.
Clampear o cordão imediatamente após o nascimento e não realizar ordenha.
Dose Iniciar a infusão, em acesso venoso,
individualizado, com 2mg/kg na primeira hora, seguindo com a infusão contínua, com 1mg/kg/hora, ate o clampeamento do cordão umbilical.
Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar, conforme tabela a seguir.
A concentração não deve exceder 4mg/ml.
Após o Nascimento Fazer para a criança, iniciando nas duas
primeiras horas do nascimento, o AZT solução oral.
Dose usual: 2mg/kg de 06/06h. Fazer por 42 dias de vida. Dose para o prematuro: 1,5mg/kg, VO ou EV,
a cada 12 horas nas primeiras 2 semanas e 2mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas. Menor que 34 semanas ou 2.000g
Após 42 dias de vida Suspender AZT. Iniciar profilaxia para P. jirovesi.
SMT-TMP:750mg de SMX/m²/dia em 2 doses, 3x/semana em dias consecutivos ou às 2ª, 4ª e 6ª feiras
Criança e Sorologia Lembrar que há passagem intra-útero de
anticorpos da mãe para a criança. Falso-positivo!
Acompanhamento com carga viral ou detecção do DNA-próviral.
Queda dos níveis de anticorpos Em geral aguardamos 12 meses para coleta de sorologia.
Carga Viral É o exame solicitado antes de 18 meses de
idade. 2 exames positivos, diferentes amostras
Fecham o diagnóstico. 2 exames abaixo do limite de detecção Não
fecham diagnóstico, mas a probabilidade de infecção é mínima.
AZT endovenoso no parto e oral até 42°DDV
ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO
ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO
REPETIR O TESTE(imediatamente)
REPETIR O TESTEdepois de 2 meses
DETECTÁVELDETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO
ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO
ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO
ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO
REPETIR O TESTEdepois de 2 meses
CRIANÇA INFECTADA
DETECTÁVELDETECTÁVEL
CRIANÇA PROVAVELMENTENÃO INFECTADA
REPETIR O TESTE(imediatamente)
CRIANÇA PROVAVELMENTENÃO INFECTADA
ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO
ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃODETECTÁVELDETECTÁVEL
CRIANÇA PROVAVELMENTENÃO INFECTADA
ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO
ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO
DETECTÁVELDETECTÁVEL
CRIANÇA INFECTADA
CRIANÇA INFECTADA
No 42° DDV:Suspender AZT
Início do Bactrim profiláticoColeta do primeiro teste (1°
exame)DETECTÁVELDETECTÁVEL
Criança Exposta - Acompanhamento Crianças expostas deverão ser atendidas em
unidades especializadas até a definição de seu diagnóstico.
Caso a criança tenha sido amamentada, iniciar investigação após 2 meses da suspensão.
Realizar, preferencialmente, a sorologia entre 18-24 meses de idade. Menor probabilidade de falso-positivo.
Só após a sorologia podemos definir status, caso o paciente não seja infectado.
Definição de Diagnóstico Crianças infectadas Duas cargas virais
positivas, ou detecção do DNA pró-viral e detecção da
carga viral entre 1 e 6 meses, sendo um destes após o 4° mês de vida.
Crianças não infectadas Quantificação do RNA viral plasmático (carga viral) abaixo do limite ou não detecção do DNA pró-viral e carga viral entre 1 e 6 meses, sendo um destes após o 4° mês de vida EE teste de detecção dos anticorpos anti-HIV não reagente após os 12 meses.
Criança Exposta - Acompanhamento Avaliação deve ser criteriosa do
desenvolvimento neuropsicomotor da criança. Se necessário, avaliação com cardiologista e
neurologista. Avaliação hematológica e provas hepáticas.
Lembrar do uso do AZT intra-útero e nos primeiros dias de vida.
Criança Exposta - Acompanhamento Acompanhamento:
Primeiro semestre Avaliação mensal
Segundo semestre Avaliação bimestral
Anual para crianças expostas não-infectadas até 18 anos.
Considerando o risco de:PrematuridadeToxicidade mitocondrialConvulsões febris, Alterações cardíacasRedução dos níveis séricos
de insulina Outros
Roteiro para Acompanhamento Laboratorial das Crianças Expostas
ExamesIdade
Ao nascer 1-2 meses 4 meses 6-12 meses 12-18 meses
Hemograma X X X X X
Provas de função hepática
X X X
Glicemia X X X X
Sorologia HIV X* X* X
Carga Viral X X
TORCH X
Sífilis X
HBV e HCV X
CD4/CD8 X X
HTLV1/2 X
Sempre que houver dúvidas em relação ao estado de infecção da mãe (p. ex., criançasabandonadas ou mães sem documentação confiável em relação a seu estado deinfecção).
Revelação Diagnóstica A família ou os responsáveis pelas crianças e
adolescentes soropositivos tendem a adiar a revelação, mesmo havendo indícios de que esses jovens já sabem ou desconfiam de sua condição. Imaturidade da criança para compreender a doença; Possibilidade de reação emocional negativa; Medo do estigma; Receio de que a criança/adolescente fale sobre sua
condição para outras pessoas, quebrando o sigilo e expondo a história familiar para terceiros (como a soropositividade da mãe e/ou dos pais);
Sentimentos de culpa pela transmissão do HIV; Despreparo do adulto para falar sobre a doença.
Vacinação Calendário especial até os 18 meses. Criança não-infectada Esquema oficial após
18 meses.
Imunização em crianças de 0 a 10 anos de idade, expostas/infectadas pelo HIV
0 mês2
meses3
meses4
meses5
meses6
meses7
meses12
meses15
meses18
meses24
meses4 a 6 anos
BCG BCG
Hep B Hep B Hep B Hep B Hep B
DTP DPT DPT DPT DPT DPT
Hib Hib Hib Hib Hib
Polio IPV IPV IPV IPV
Rotavírus Rtv Rtv
Pneumococo Pnm10 Pnm10 Pnm10 Pnm10 Pnm23
Meningococo C Menin
CMenin
C Menin
C
Influenza INF INF
Tríplice viral TV TV
Varicela VZ VZ
Hepatite A Hep A Hep A
“Se você pensa que pode ou se pensa que não pode, de qualquer forma você está certo.”
Henry Ford
Obrigada!
Nota do Editor do site (Dr. Paulo R. Margotto): Consultem também
Síndrome de imunodeficiência adquirida perinatalAutor(es): Thereza Christina Corrêa Ribeiro, Wílleke Clementino Sleegers, Paulo R. Margotto, Olga Messias Alves de Oliveira