Manejo da hemorragia
digestiva varicosa
Alberto Queiroz Farias Professor-Associado e Livre-Docente
Departamento de Gastroenterologia da USP
HDA
Protocolos
de tratamento
Recursos técnicos
Hemorragia digestiva no cirrótico
mortalidade
50% 15%
Tratamento do sangramento agudo
Estabilização hemodinâmica
Tratamento farmacológico
Tratamento endoscópico
Prevenção de infecções
EVIDÊNCIAS NÍVEL I
Tratamento da HDA varicosa
Atenção simultânea e coordenada para:
ressusscitação volêmica
controle do sangramento
prevenção do ressangramento precoce
prevenção de complicações
Ressuscitação inicial
Risco de
perpetuação do
sangramento pela
expansão excessiva
Risco de lesão
orgânica pela baixa
perfusão tecidual e
baixa oxigenação
Ressuscitação inicial
Circulação
•Expansão de volume
•Alvo: PAS 90-100 mmHg e FC <100 bpm
•Solução salina na fase inicial.
•Preferir albumina após estabilização
Medidas de ressuscitação
0
1
2
3
20 ’ 25 ’ 40 ’
mm
Hg
Transfusão para manter PAM 80 mmHg
Morales J. Hepatology 2003; 38:1378-83
Vari
ação
na
pre
ssão
po
rtal
O tratamento com drogas vasoativas previne o aumento da
pressão portal induzido pela expansão volêmica
Placebo
Análogo da
Vasopressina
Ressuscitação inicial
Transfusão de concentrado de hemácias
•Hemoglobina alvo 7-9 g/dl (Ht 21-27%)
•considerar: idade, comorbidades, sangramento ativo
Hebert PC et al. N Engl J Med 1999, Hebert PC et al. Crit Care Med 2001
Hb 7 mg/dl é seguro, exceto se IAM e angina
A perda de sangue aumenta com as transfusões no modelo murino de hipertensão portal
13.2 15.9 20.0
10
15
20
0 ml 5 ml 10 ml Transfusão de
sangue
Perd
a d
e s
an
gu
e (
g)
Grupos
* p <0.05 vs 0%
# p <0.05 vs 50%
*
* #
Grupo com menor
mortalidade
Castañeda. Hepatology 2000
The New England Journal of Medicine
Estratégia transfusional no sangramento
varicoso agudo
ORIGINAL ARTICLE
Villanueva C. N Engl J Med 2013; 368: 1121
Hb 7g/dL
N= 461
Sobrevida 95% / 6 sem
Ressangramento 10%
Hb 9g/dL
N=460
Sobrevida 91% / 6 sem
Ressangramento 16%
Transfusão de concentrado de hemácias
Tratamento da coagulopatia
• Estudos com resultados discordantes em
relação ao manejo da coagulopatia
• No estádio atual de conhecimento:
nenhuma recomendação
Consensos de Baveno IV e V
De Franchis R. J Hepatol 2005; 43: 167-176
De Franchis R. J Hepatol 2010; 53:763-768
Drogas vasoativas na hemorragia varicosa
Início imediato, antes da endoscopia, até durante transporte ao
hospital
Não requer equipe especializada, uso fácil
Manter por 5 dias
Controle efetivo da hemorragia, semelhante à endoscopia. Previne novo episódio de sangramento
Imprescindível quando não se dispõe de serviço de endoscopia 24h
Droga vasoativa Dose Administração Efeitos adversos
TERLIPRESSINA 1 mg
peso até 50 kg
1,5 mg
peso entre 50-70kg
2 mg
peso acima de 70 kg
IV a cada
4 horas
em bolus
Eventos
isquêmicos,
bradicardia,
hipertensão
arterial
SOMATOSTATINA 250 μg em bolus,
seguidos por 250
μg por hora
IV em
infusão
Contínua
Dor abdominal,
hiperglicemia,
diarréia,
cefaléia
OCTREOTIDE 50μg em bolus,
seguidos por 25 a
50 μg por hora
IV em
infusão
contínua
Semelhantes à
somatostatina
Octreotide EV não reduz prolongadamente o gradiente venoso hepático devido à rápida
dessensibilização do receptor
# * p<0.05 vs baseline Minutes
# *
#
1 5 15 30 60 120
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
% C
han
ge f
rom
Baseli
ne
Placebo
# Octreotide 50 mcg
* Octreotide 500 mcg
i.v. bolus
Escorsell A. Gastroenterology 2001
Preferência por drogas vasoativas no tratamento
farmacológico da HDA
Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2014; 49: 131–137
Combinação de tratamento farmacológico à
endoscopia:
eficácia 85% no controle do sangramento agudo
Drogas vasoativas na hemorragia digestiva alta
Yoannou G. Cochrane Database Syst Rev. 2003:CD002147
Próteses expansíveis: nova alternativa ao tamponamento com balão esofágico?
Hubmann R et al. Surg Endosc 2008; 22: 2149-52
Balão de Sengstaken-Blackemore
Resultados preliminares:
34 pacientes
Parada do sangramento em todos
Momento de indicação da endoscopia
Pacientes instáveis
• Intubação traqueal para proteger via aérea
• realizar endoscopia o mais rápido possível
Pacientes estáveis
• realizar endoscopia após período de jejum
realizar endoscopia o mais rápido possível
(antes de 12 horas de admissão): 5D
Recomendação para todos os
pacientes (instáveis ou não)
Ligadura elástica varizes esofágicas e de cárdia
Injeção de cianoacrilato (cola)
varizes gástricas
• O Consenso de Baveno não recomenda
injeção de cianoacrilato em varizes esofágicas.
Tratamento endoscópico na hemorragia digestiva alta
baseado em evidências (nível 1A)
Alec Avgerinos,1,2 Anastasios Armonis,1 Gerasimos Stefanidis,1 Nikoleta Mathou,1
Jiannis Vlachogiannakos,1Anastasios Kougioumtzian,1 Christos Triantos,1 Costas
Papaxoinis,1 Spilios Manolakopoulos,1Anna Panani,2 and Sotiris A. Raptis2
Hepatology 2004; 39:1623-30
23
21
19
17
15
PRE 0 24 48 72 96 120
ESCLEROTERAPIA
LIGADURA ELÁSTICA HV
PG
(m
mH
g) Efeitos sistêmicos dos
agentes esclerosantes: Piora da função renal Alterações V/Q pulmonares Hemólise.
Infecção e risco de hemorragia varicosa
INFECÇÃO
Liberação de endotoxinas
Sangramento varicoso
Aumento da resistência intra-hepática
Goulis J. Lancet 1999; 353: 139-42
Liberação de endotelinas
Infecção / endotoxemia
Sangramento varicoso
Aumento na
pressão portal
Piora da função
hepática
Piora da
coagulopatia
Liberação de endotelinas
e
heparinóides endógenos
Redução das taxas de infecção
45% pra 14%
Redução da recorrência do sangramento
44% para 10%
Redução da mortalidade
48% para 15%
Uso de antibióticos na hemorragia digestiva
Soares-weiser K. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD002907
Bernard B. Hepatology 1999; 29: 1655
TIPS
Transjugular Intrahepatic
Porto-Systemic Shunt
BRTO
Balloon-occluded Retrograde
Transvenous Obliteration
Falência do tratamento farmacológico e endoscópico
Balão esofágico de
Sengstaken-Blackemore
The New England Journal of Medicine
Early Use of TIPS in Patients with Cirrhosis
and Variceal Bleeding
ORIGINAL ARTICLE
Garcia-Pagan JC. N Engl J Med 2010; 362: 2370
Meses Meses
P = 0,001
Drogas + Ligadura Elástica
TIPS precoce
San
gra
men
to o
u
ress
an
gra
men
to (
%)
P = 0,001
Drogas + Ligadura Elástica
TIPS precoce
So
bre
vid
a (
%)
Existe evidência científica para individualizar o tratamento do
sangramento varicoso agudo de acordo com a gravidade da cirrose?
Child A
Monoterapia farmacológica ou
endoscópica?
Antibiótico profilático?
Recomendação de Consenso: Tratamento farmacológico 2 a 5 dias, ligadura elástica e antibiótico profilático
para todos os pacientes com sangramento varicoso
Child B com sangramento
ativo e Child C
TIPS precoce
Fatores prognósticos no sangramento varicoso
At Admission OR
Shock
HCC
Hepatic Encephalopathy
Active Bleeding
Child-Pugh
5.8 - 9.9
3.1 – 7.5
2.4 – 6.9
5.4
4.5
Late prognostic indicators
Renal Failure
Bacterial Infection
Early rebleeding
17.1 – 52.1
12.6
3.2 – 8.7
Abraldes & Bosch, 2005 in Portal Hypertension, Shah & Sanyal Eds
Mortalidade em 6 semanas
At admission OR
HVPG 20 mmHg
Shock
11.4
4.1
Bacterial infection 4.6 – 9.7
Active bleeding 2.1 - 3.7
Portal vein thrombosis 3.1
Child Pugh class 2.7
Child Pugh score 1.2
AST 1.003
Falência em 5 dias
Melhora na sobrevida de pacientes com cirrose e
sangramento varicoso nas últimas 2 décadas
Carbonell N. Hepatology 2004;40:652–659
Mortalidade no
ano 1980
Mortalidade no
ano 2000
Child A 9% 0%
Child B 46% 0%
Child C 70% 32%
Probabilidade de infecção após HDA de acordo
com a classificação Child-Pugh
Child
A
Child
B
Child
C
Tandon P. Clin Gastroenterol and Hepatol 2015;13:1189–1196
Favorece tratamento combinado ligadura e beta-bloqueador
Favorece monoterapia ligadura elástica
Thiele M. Aliment Pharmacol Ther 2012; Mar 26.
RR (random)
IC 95%
Tratamento combinado versus endoscópico para
profilaxia secundária
Arq Gastroenterol 2010; 47: 201-216
Profilaxia secundária: beta-bloqueador e/ou ligadura elástica
A desconexão ázigo-portal com esplenectomia para resgate
Esquistossomose mansônica
Paulo Lisboa BITTENCOURT1, Alberto Queiroz FARIAS2, Edna STRAUSS3, Angelo
Alves de MATTOS4 and Members of the Pannel of the 1st Brazilian Consensus of
Variceal Bleeding, Brazilian Society of Hepatology