MANEJO DE LA VA AREA EN EL NIO CON ALTERACIONES CRANIOFACIALES
MANEJO DE LA VA AREA EN EL NIO CON ALTERACIONES CRANEOFACIALESJos Julin Arango JResidente Anestesia UdeAQu es una va area dificil?Situacin clnica en la cual un anestesilogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad con la ventilacin con mscara facial, dificultad con la intubacin traqueal, o ambos 2003 ASA Practice GuidelinesIntroduccinLa va area difcil peditrica no predicha es rara
Las anomalas de va area fcilmente identificablesPlaneamiento y preparacin adecuadas.
Anestesia al nio con alteraciones craniofaciales: reto considerableManejo de va area e intubacin muy difcil, si no imposible.
Reconocimiento de va area difcil es vital Evitar emergencias riesgo para la vida
Clasificacin FuncionalEl conocimiento del sitio anatmico de dificultad es fundamental Formulacin plan de manejo anestsico
Anormalidad nivel supraglticoMaxilarMandibularLengua
Anormalidad nivel subglotico
Anormalidad va area completa (glotis)Anormalidad nivel supraglticoLabio y paladar hendidoIncidencia 1:600 nacidos vivos
Asociada a diferentes sndromesS. Pierre RobinS. DownS. Treacher Collins
Hendidura labio, paladar, o ambos.
Laringoscopia e intubacin pueden ser difcilesNo problemas ventilacinCnula nasal/ oral
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288Labio y paladar hendido985 nios entre 1 - 36 meses Ciruga correccin labio y paladar
Laringoscopia difcil 7% en nios < de 6 mesesGlobal: 4,7%
Factores de riesgo:Labio y paladar combinadosMicrognatiaEdad menor de 6 meses
Efecto de la ciruga sobre va area
Pediatric Anesthesia 2006 16: 283289Craniosinostosis sindrmicasImpacto sobre suturas craneales y facialesHipoplasia maxilarObstruccin de la va area
Obstruccin nasal leve OSA
Sindrome Apert, Crouzon, Pfeiffer.
Laringoscopia difcil: inusual
Obstruccin: cede fcilmente a maniobras
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288Craniosinostosis sindrmicasAvance frontofacialCiruga correctiva esttica
Intubacin difcilAlteracin relacin mandbula/maxilarMovimiento ATM reducido
Incidencia de laringoscopia difcil 50%
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288Anormalidad nivel supraglticoSecuencia Pierre RobinMicrognatia , macroglosia relativa con o sin paladar hendido
Obstruccin severa al nacer50% requieren intervencin
Laringoscopia directa dificilMicrognatiaLaringe anterior
Ventilacin generalmente fcilCnula nasal/oralMscara laringea
Efecto del crecimiento
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288
Sndrome Treacher CollinsHipoplasia maxilar, mandibular, boca pequea, anormalidad ATMLaringoscopia intubacin difcil
No problemas ventilacin
Problemas en va area incrementan con la edad
Efecto ciruga correctiva
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288
MucopolisacaridosisTrastorno de almacenamiento lisosomalAcumulacin de mucopolisacaridos en todo el cuerpo
Macroglosia, engrosamiento mucosas, hipertrofia adenoides, secreciones copiosas, cuello corto e inmobil, inestabilidad cervical alteraciones ATM, estenosis traqueal, disfuncin miocrdica
Manejo va area e intubacin potencialmente dificiles
Sindrome HurlersCurrent Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288MucopolisacaridosisSndrome Morquios ms frecuente.
Sndrome Hurlers (MPS I) , Sndrome Hunter (MPS II)Mayor reto anestsico
MucopolisacaridosisLaringoscopia difcil 25%Intubacin fallida 8%
Mucopolisacaridosis Tipo ILaringoscopia difcil 54%Intubacin fallida 23%
Sindrome Hurlers
Sindrome HunterAnaesthesia 1994;49:10781084
Sindrome MorquiosMucopolisacaridosisAlteracin va area progresivaAcumulacin de mucopolisacaridosTrasplante de mdula sea
No intubacin, no ventilacin
Preservacin de ventilacin espontanea
Evitar uso de relajantes hasta asegurar va area
Riesgo de epistaxis
Difcil acomodacin de LMAIntentos repetidos
Sindrome MorquiosCurrent Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288
Sindrome DownAnormalidad cromosmica comn
Mayor incidencia complicacin vs poblacin normalEstenosis subglticaMacroglosia HipotonaInestabilidad atlantoaxial
988 pacientes con S. DownObstruccin va area 1,8%Intubacin dificil 0,54%Obstruccin postextubacin 1,83%Bradicardia severa 3,66%
Pediatric Anesthesia 2004 14: 733738Consideraciones generalesHistoria y examen fsico completoHistoria previa de anestesiaManejo previo de la va areaInstrumentacin quirrgica de la va areaPosturas viciadas al dormir, sialorrea, ronquidos, disfagia
Solicite ayuda de un colega
Induccin inhalatoria vs intravenosa
Linea intravenosa previo a induccin?
Anesthesiology Clin N am 20 (2002) 747 -766 Posturas viciadas al dormir, sialorrea, ronquidos, disfagia, Revisar los estudios imaginolgicos preoperatorios.19Me doy el chancecito de la laringoscopia o primero estrategia alternativa de manejo?Intubacin despierto Gold Estndar en el adulto con va area dificil
Nios no cooperantesIntubacin despiertoPosibilidad no real
Necesario anestesia general
Laringoscopia directa estrategia razonable
Persistencia laringoscopiasEdema y sangrado
Anesthesiology Clin N Am 20 748 (2002) 747766
Relajantes neuromuscularesPrincipio general manejo nios Sndrome CraniofacialesMantener ventilacin espontanea hasta control de va area
Relajantes: Optimiza condiciones para laringoscopiaVentilacin con mscara confirmada
Premisas para utilizacin de RNMUtilizacin previaSeguridad de no prdida de capacidad de ventilacinNunca en mucopolisacaridosis, higroma qustico y hemangiomas
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288Mejora de laringoscopia en nios pequeosSeguridad de permeabilizacin de la va areaDificultades con otros dispositivos (fibro)VisualizacinTiempo de manipulacin (apnea)Mscara larngea LMA rol establecido en manejo de va area difcil
Si apertura oral adecuada, LMA supera obstruccin supraglticatil como dispositivo de rescate ante dificultad en ventilacin con mscara facial
xito probado en diversos sindromes craniofaciales
Facilita paso de fibroscopio flexible para intubacinCurrent Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288Mscara larngea Neonatos con Pierre Robin y Tricher CollinsProgramados fijacin de lengua a mandibulaAlto riesgo de obstruccin (obstruidos)Riesgo de hipoxia durante induccin
Intubacin fibrobroncoscopio > hipoxemiaEntrenamiento, dificultad insercin por alteraciones en anatoma, paso de tuboSedacin o anestesia > riesgo de obstruccin
LMA bypass a la obstruccin y mejora visin gltica
Tubos endotraqueales 2,5 o 3mm DI
Pediatric Anesthesia 2008 18: 7780Mencionar edades y pesos24Mscara larngea de intubacin34 pacientes va area dificil21 ptes sindrome craniofaciales7 inestabilidad cervical3 hemorragia de va area2 Va Area Dificil no anticipada
Intubacin exitosaPrimer intento 33/34 (97%)1 fallida en primer intento (ciegas)
Recomendacin guiado por Fibrobroncoscopio
Pediatric Anesthesia 21 (2011) 422427
25FibrobroncoscopioGold estndar va area difcil
Limitada apertura oral, movimiento cervical limitado, inestabilidad cervical
Limitaciones Habilidad/entrenamientoSangre o secreciones (laringoscopias mltiples)
LMA intubacin fibro oral
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:282288AIRTRAQDispositivo uso nico IOT
Valva curva - diseo anatmico
Excelente visin glotisNo necesidad alineacin eje oral-faringeo-laringeo
Presentacin comercialNeonatal (tamao O)Peditrico (tamao 1)Apertura oral 12 13mm
Pediatric Anesthesia 21 (2011) 98103AIRTRAQ
Pediatric Anesthesia, 19, 695715AIRTRAQ
No predictores de obstruccinImagenes sin hallazgos preocupantesVIDEOLARINGOSCOPIOSglidescopeKing vision
Es necesario intubacin orotraqueal en todos los nios con sndrome craneofacial?Paediatric Anaesthesia 2000 10: 5358
1. MLA seguro como va area definitiva en nio con va area difcil2. Resultados comparables a nios con va area normal
Imgenes diagnsticas (TAC MRI)Adenoidectoma tunel carpianoDuracin promedio 77 minutosEuropean Journal of Anaesthesiology 2012, Vol 29 No 00
Paediatric Anaesthesia, 13, 180182Mscaras de segunda generacinsupremeproseal
CricotirotomaQUICKTRACH VBMMELKER
ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:4Qu consideraciones se deben tener al momento de extubar?Consideraciones extubacinExtubacin en va area difcil es retanteMs difcil que la intubacin
Extubacin despierto sin relajacin neuromuscular residual
Dolor postoperatorio Abdominal o torcico compromiso funcin respiratoriaPapel de la analgesia regionalExtubacin sin hipnticos
Factores perioperatorios edema va areaMultiples intentos de intubacin, posicin inusual de la cabeza, tiempo quirrgico prolongado, ciruga de va area superior
Test de fugas
Extubacion sin hipnoticos43ConclusionesLas anomalas de va area fcilmente identificables
La clave del xito en el manejo de nios con va area potencialmente difcil es el planeamiento preoperatorio meticuloso.
Es esencial familiarizarse con las diferentes tcnicas requeridas para el manejo de la va area Prctica y experiencia en el paciente normal
Siempre tener un plan que describa soluciones alternativasGracias