Manejo de las Complicaciones de los
Accesos Vasculares para Hemodiálisis
LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
RESIDENTE CIRUGIA VASCULAR
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
EVIDENCIA
• Se realiza una búsqueda de la evidenciaen las bases de datos Medline, Embase,Cohcrane, Tripdatabase, Scielo
• Palabras clave: Hemodialysis,Arteriovenous fistula,DOQI,Complications
FISTULAS AV CON INJERTO
• Una vez las heridas han sanado (2 -4 semanas)
• Evaluación por clínica y por ultrasonido
FISTULA QUE NO MADURA
• A pesar de ser la primera elección, la fistula AVautóloga tiene tasas de fracaso entre el 20 –60%
• DIAMETRO PREOPERATORIO DE LA ARTERIA Y LAVENA
• “COMPLIANCE” VENOSA PREOPERATORIA• FLUJO SANGUINEO DOPPLER POSTOPERATORIO
4 A 6 SEMANAS
The Dialysis Access Consortium Study Group. Effect of clopidogrel on early failure or arteriovenous fistulas forhemodialysis. JAMA 2008;299(18):2164–71.
1. El acceso esta demasiado profundo
2. Ramas venosas laterales no ligadas
3. Estenosis venosa
4. Flujo arterial insuficiente
FISTULA QUE NO MADURA
BAM – BALLON ANGIOPLASTY MADURATION
• Incrementa el diametro entre 4 – 9 mm
• El procedimiento se realiza en multiples oportunidades
• Principal complicacion es la ruptura de la vena
• Es mas costoeficiente
• Se han logrado recuperar el 90% de los accesos conpermeabilidad de hasta 2 años
Miller GA, Hwang W, Preddie D, Khariton A, Savransky Y. Percutaneous salvage of thrombosed immaturearteriovenous fi stulas. Semin Dial. 2011;24:107–14.
ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS VENOSA
• Ocurre en Fistulas AV con injerto usualmente enel primer año
• Hiperplasia intímal
• La mayoría de las veces es asintomática
• Acceso pulsátil, sangrado prolongado después dela decanulación, presiones anormales e inclusotrombosis
Bakken A, Protack C, Saad W, et al. Long-term outcomes of primary angioplasty and primary stenting of centralvenous stenosis in hemodialysis patients. J Vasc Surg 2007;45:776–83.
ESTENOSIS VENOSA CENTRAL
• En lo posible debe detectarse antes de realizar la fistula
• Se asocia a hipertensión venosa, conllevando edema,cambios en la coloración, neuralgia y ulceración de losdedos
• Este problema se puede evitar limitando el uso de CVC
• Cuando hay antecedente de uso de CVC subclavio, latasa de estenosis o trombosis esta entre el 10 – 40%
Neville RF, Abularrage C, White P, et al. Venous hypertension associated with arteriovenous hemodialysisaccess. Semin Vasc Surg 2004;17:50–6.
TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR
• Mas frecuentecomparada con lasfistulas autólogas
• Obstrucción del flujo desalida es la principalcausa de trombosis
• Hiperplasia intimalHingorani A, Ascher A, Kallakuri S, Greenberg S, Khanimov Y. Impact of reintervention for failing upperextremity arteriovenous autogenous access for hemodialysis. J Vasc Surg. 2001;34:1004–9.
• Trombectomia quirúrgica es superior a la endovascular
• Estudios mas recientes muestran que no haydiferencias entre las dos técnicas a corto plazo a largoplazo aun se considera superior la técnica abierta
TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR
INFECCION DEL INJERTO
• Incidencia del 0,5 – 5% en fistulas autólogas y del4 – 20% en protésicas
• En pacientes en hemodiálisis las infecciones sonla segunda causa de muerte y responsables del20% de perdidas de los accesos
• Temprana cuando es menor de 30 días y tardíacuando es mayor
Padberg FT Jr, Lee BC, Curl GR. Hemoaccess site infection. Surg Gynecol Obstet 1992;174:103–8.
• Germen mas común es el S. Aureus (50 –70%), seguido de estafilococo coagulasanegativo y polimicrobianas
• Uremia produce disfunción de la inmunidad
• Se presenta como celulitis, absceso opseudoaneurismas
INFECCION DEL INJERTO
Tokars JI, Miller ER, Stein G. New national surveillance system for hemodialysis associated infections: initialresults. Am J Kidney Dis 2002;30:288–95.
• Fistulas autógenas responden con antibióticoparenteral entre 4 – 6 semanas
• En fistulas con injerto la terapia antibiótica soloes efectiva si la infección no involucra el injerto
• Retiro parcial o total del injerto es requerido
• Papel de los injertos criopreservados
INFECCION DEL INJERTO
Tokars JI, Miller ER, Stein G. New national surveillance system for hemodialysis associated infections: initialresults. Am J Kidney Dis 2002;30:288–95.
INJERTOS CRIOPRESERVADOS
Fistulas AV
Tratamiento de aneurismas en
infantes
Revascularización infrainguinal
ANEURISMAS - PSEUDOANEURISMAS
• Dilatación aneurismática difusa en Fistulasautólogas rara vez requieren de intervención
• Los principales factores asociados a verdaderosaneurismas son la EVC y la inmunosupresión
• Las indicaciones de cirugía son compromiso de lapiel, expansión rápida, trombo dentro de lafistula y alteración en la hemodiálisis
Vesely T. Use of stent grafts to repair hemodialysis graft-related pseudoaneurysms. J Vasc Interv Radiol2005;16:1301–7.
ANEURISMAS - PSEUDOANEURISMAS
• Seudoaneurismas ocurren en el 2 –10% fistulas con injerto sintético
• Pueden ser infecciosos o no, anastomoticos o por las punciones repetidas
Vesely T. Use of stent grafts to repair hemodialysis graft-related pseudoaneurysms. J Vasc Interv Radiol2005;16:1301–7.
SINDROME DE ROBO ARTERIAL
• Se caracteriza por síntomas neurológicos unilateralesasociados isquemia distal (perdida tisular)
• Factores de riesgo son, el sexo femenino, diabetesmellitus y origen en la arteria braquial
• La incidencia en las fistulas en el antebrazo es del 0,25– 2% y del 4 – 9% en las que involucren arteria braquial
• Las 2/3 partes manifiestan síntomas antes del primermes
Schanzer H, Eisenberg D. Management of steal syndrome resulting from dialysis access. Semin Vasc Surg2004;17:45–9.
SINDROME DE ROBO ARTERIAL
Schanzer H, Eisenberg D. Management of steal syndrome resulting from dialysis access. Semin Vasc Surg2004;17:45–9.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• ATRAPAMIENTO NERVIOSO• NEUROPATIA ISQUEMICA MONOMERICA• HIPERTENSION VENOSAS REGIONAL• ARTERIOSCLEROSIS DISTAL
SINDROME DE ROBO ARTERIAL
Schanzer H, Eisenberg D. Management of steal syndrome resulting from dialysis access. Semin Vasc Surg2004;17:45–9.
• Manejo incluye colocación de bandas, ligaduray revisión del sitio de entrada arterial
• Ligadura simple es de elección cuando haysignos de isquemia
• DRIL (Distal revascularización and intervalligation)
SINDROME DE ROBO ARTERIAL
Schanzer H, Eisenberg D. Management of steal syndrome resulting from dialysis access. Semin Vasc Surg2004;17:45–9.
NEUROPATIA ISQUEMICA MONOMERICA
• Muy rara
• Lesión isquémica sobre los nervios del antebrazo después de crear la fistula
• Se caracteriza por dolores severos, con pulsos presentes y mano caliente
• Pacientes ancianos, con diabetes con accesos en el codo o mas arriba son los que tienen mayor riesgo
• Tratamiento es cerrar la fistula
Scher L, Shah A. Vascular access neuropathic syndrome: ischemic monomelic neuropathy. In: Wilson S, editor.Vascular access principles and practice. 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 182–6.
CONCLUSIONES
• Para el manejo de los accesos vasculares serequiere de un equipo multidisciplinario
• Las complicaciones son comunes y requierende reconocimiento y tratamiento temprano
• El salvamento de las fistulas AV debe seragresivo, esta demostrada su costoeficiencia