MANEJO DEL FENOTIPO MIXTO MANEJO DEL FENOTIPO MIXTO
EPOCEPOC--ASMAASMA
J. Fernando FloridoJ. Fernando Florido
CHUGCHUG. San Cecilio. San Cecilio
Diagnóstico diferencial
ASMA EPOCEdad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años
Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre
RinitisConjuntivitisDermatitis
Frecuente Infrecuente
Antecedentesfamiliares
Frecuentes No valorables
Variabilidad síntomas
SÍ NO
Reversibilidadobstrucción
SignificativaHabitualmente menos
significativa
Respuesta a glucocorticoides
Muy buena Indeterminada o variable
Wardlaw et al Clin Exp Allergy 2005; 35: 1254-62
Wardlaw et al Clin Exp Allergy 2005; 35: 1254-62
Phenotypes of airway disease
COPD and asthma patients with FAO both possess incompletely reversible airflowobstruction. However, the majority of asthma patients display airflow obstruction that remainscompletely reversible.
Immune cells involved in COPDLeucocytes, including macrophages, neutrophils and T-cells, are recruited to the lung of COPD patients via the actions of various chemokines. Once activated, they contribute to the characteristicemphysema, mucus hypersecretion and chronic bronchitis of COPD via the production of effectormolecules, such as cytotoxic mediators,enzymes and Th1 cytokines. Gran, granzymes; Per, perforin.
Immune cells involved in asthma without FAOLeucocytes, including B-cells, mast cells, eosinophils and T-cells, are recruited to the lung via theactions of various chemokines. Once activated, they contribute to the characteristic AHR, airwaydamage and bronchoconstriction of asthma via the production of effector molecules, such as IgE, histamine and leukotrienes as well asTh2 cytokines. HT, histamine; LT, Leukotrienes.
Immune cells proposed to be involved in asthma with FAOLeucocytes, including neutrophils and/or eosinophils along with T-cells, are recruited to the lung viathe actions of various chemokines. Once activated, they have the potential to contribute to the FAO viathe production of effector molecules, such as enzymes, inflammatory and cytotoxic mediators as wellas cytokines. Gran,granzymes; HT, histamine; LT, leukotrienes; Per, perforin.
Definición
La EPOC se define como una enfermedad caracterizada esencialmente por:
- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible.
- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)
- se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva
- en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
FENOTIPO:
- Manifestación visible del Genotipo en un determinado ambiente (Real
Academia de la Lengua)
-Manifestaciones clínicas, funcionales e inflamatorias de un procesoobservables visual o instrumentalmente, que resultan de la interacción
entre la carga genética del sujeto con los factores ambientales(Oxford Medical Dictionary)
UPDATED 2014 GOLD y GesEPOC
GINA 2014: Asthma and COPD Overlap Syndrome (ACOS)
www.gesepoc.com
Quién hace GesEPOC
DefiniciónLa EPOC se define como una enfermedad caracterizada
esencialmente por:
- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible.
- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)
- se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva
- en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
Fenotipos clínicos
• La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción
exclusivamente basada en el FEV1.
• La denominación de fenotipo se utiliza para referirse
a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.
• El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los
pacientes en subgrupos con valor pronóstico que
permitan determinar el tratamiento con mejores
resultados clínicos.
Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.
Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.
No agudizador
(con enfisema o bronquitis crónica)
Mixto
EPOC-asma
Agudizador
con enfisema
Agudizador
con bronquitis crónica
Fenotipos
propuestos:
Punto clave: criterios diagnóstico
específicos y más riesgo de
presentar agudizaciones
frecuentes, prevalencia en torno
al 23%*
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma
(consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)
Niveles séricos de IgE elevados
Historia de atopia
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
% consenso
94 %
78 %
89 %
94 %
78 %
78 %
Criterios diagnósticos
2 criterios mayores
o
1 mayor + 2 menores
M
a
y
o
r
M
e
n
o
r
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma
(NO consenso)
Eosinofilia periferica 67
Variabilidad de sintomas llamativa o estacional 61
SPT positivas 50
FeNO Elevado 50
Metacolina positiva 50
Variabilidad en el FEM> 20% 50
AF asma y/o atopia 50
Rinitis 44
Reversivilidad en el TBd actual 44
Test de corticoides orales positivo 44
% consenso
FEVFEV11/FVC /FVC postbdpostbd <0.7*<0.7*(*valorar (*valorar
LIN en >70 aLIN en >70 añños y < 50 aos y < 50 añños)os)
EPOCEPOC
PASO 1PASO 1PASO 1 DiagnDiagnóósticostico de EPOCde EPOC
SospechaSospecha clclíínicanica
EdadEdad ≥≥ 35 35 aaññososTabaquismoTabaquismo**
((≥≥10 10 aañños/paqueteos/paquete))SSííntomasntomas++ ++
EspirometrEspirometrííaa + PBD+ PBD
DiagnDiagnóósticostico diferencialdiferencial
El proceso diagnóstico
Confirmación diagnóstica
Evaluación de la gravedad
¿¿≥≥ 2 2 agudizacionesagudizaciones
moderadasmoderadas al al aaññoo??
BB
NoNo SiSi
AnamnesisAnamnesis ++ ExplExpl. . ComplementariasComplementarias inicialesiniciales
EspirometrEspirometrííaa + PBD+ PBD
Rx Rx ttóóraxrax (PA y L)(PA y L)
AnalAnalííticatica
¿¿FMEA*?FMEA*?
NoNo
SiSi
FenotipoFenotipo no no
agudizadoragudizador,,
con con enfisemaenfisema o o
bronquitisbronquitis crcróónicanica
AA
NoNo
¿¿TosTos y y expectoraciexpectoracióónn
crcróónicanica??
DD
SiSi
CC
NoNo
FenotipoFenotipo agudizadoragudizador
¿¿ClClíínicanica y y radiologradiologííaa
compatibles con compatibles con
enfisemaenfisema??
FenotipoFenotipo mixtomixto
EPOCEPOC--AsmaAsma
((±± agudizacionesagudizaciones))
FenotipoFenotipo
agudizadoragudizador con con
enfisemaenfisema
FenotipoFenotipo
agudizadoragudizador con con
bronquitisbronquitis crcróónicanica
¿¿FMEA*?FMEA*?
Caracterización del fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave
• La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx).
• Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).
• La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).
• Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesmenttest), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.
Indice BODE
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12
Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable
pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62%
mortalidad causa respiratoria)
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149
Escala de disnea modificada (mMRC)
Grado Actividad
0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso
1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una
pendiente poco pronunciada
2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar
a descansar al andar en llano a su propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos
100m o pocos minutos después de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse
Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.
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Niveles de gravedad de GesEPOC
Impacto CATBajo(≤10)
Moderado(11-20)
Alto(21 – 30)
Muy alto(31 – 40)
Valoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
II(Moderado)
III(Grave)
IV(Muy grave)
BODE
BODEx
0 - 2
0 - 2
3 - 4
3 - 4
5 - 6
≥≥≥≥ 5*
≥≥≥≥ 7
I(Leve)
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizaciones
Nivel de actividad física
Alto(≥120 min/día)
Moderado(30–120 min/día)
Bajo(<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2
El tratamiento del fenotipo:
• No agudizador ( enfisema o bronquitis
crónica): uso de los BDLD solos o en
combinación.
• Fenotipo mixto: utilización de BDLD
combinados con corticoides inhalados (CI).
IIIIII
IIIIIIIII
IVIVIV
III
SSíí n
tom
as
nto
ma
sy/oy/o
CA
TC
AT
ActividadActividad ffíísicasica regularregular VacunaciVacunacióónn BDBD--AC a AC a demandademandaAbandonoAbandono tabacotabaco ComorbilidadComorbilidad
FenotipoFenotipo mixtomixto
EPOCEPOC--AsmaAsma
( ( ±± agudizacagudizac.).)
FenotipoFenotipo enfisemaenfisema oo
bronquitisbronquitis crcróónicanica, ,
no no agudizadoragudizador
FenotipoFenotipo
agudizadoragudizador tipotipo
bronquitisbronquitis crcróónicanica
FenotipoFenotipo
agudizadoragudizador tipotipo
enfisemaenfisema
LAMA + LABALAMA + LABA
LABA + LAMA + LABA + LAMA + TeofilinaTeofilina
LAMA o LABALAMA o LABA
AA
FenotipoFenotipo mixtomixto
EPOCEPOC--AsmaAsma
( ( ±± agudizacagudizac.).)
FenotipoFenotipo enfisemaenfisema oo
bronquitisbronquitis crcróónicanica, ,
no no agudizadoragudizador
FenotipoFenotipo
agudizadoragudizador tipotipo
bronquitisbronquitis crcróónicanica
FenotipoFenotipo
agudizadoragudizador tipotipo
enfisemaenfisema
BB
LABA + LABA + CsICsI
LABA + LAMA + LABA + LAMA + CsICsI
++IIIIII
IIIIIIIII
IVIVIV
III
ActividadActividad ffíísicasica regularregular VacunaciVacunacióónn BDBD--AC a AC a demandademandaAbandonoAbandono tabacotabaco ComorbilidadComorbilidad
SSíí n
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s , C
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agud
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cio
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sFenotipoFenotipo mixtomixto
EPOCEPOC--AsmaAsma
( ( ±± agudizacagudizac.).)
FenotipoFenotipo enfisemaenfisema oo
bronquitisbronquitis crcróónicanica, ,
no no agudizadoragudizador
FenotipoFenotipo
agudizadoragudizador tipotipo
bronquitisbronquitis crcróónicanica
FenotipoFenotipo
agudizadoragudizador tipotipo
enfisemaenfisema
CC
Triple Triple combinacicombinacióónn**
AntibiAntibióóticotico**
++
BronquiectasiasBronquiectasias (BQ)(BQ) No BQNo BQ
IBCIBC No IBCNo IBC
LAMA o LABALAMA o LABA
++
CorticoidesCorticoides inhinh..
IIIIII
IIIIIIIII
IVIVIV
III
FenotipoFenotipo mixtomixto
EPOCEPOC--AsmaAsma
( ( ±± agudizacagudizac.).)
FenotipoFenotipo enfisemaenfisema oo
bronquitisbronquitis crcróónicanica, ,
no no agudizadoragudizador
FenotipoFenotipo
agudizadoragudizador tipotipo
bronquitisbronquitis crcróónicanica
FenotipoFenotipo
agudizadoragudizador tipotipo
enfisemaenfisema
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ActividadActividad ffíísicasica regularregular VacunaciVacunacióónn BDBD--AC a AC a demandademandaAbandonoAbandono tabacotabaco ComorbilidadComorbilidad
DD
LAMA o LABALAMA o LABA
oo CortCort. . inhinh..IFD4IFD4
++ ++
CuadrupleCuadruple combinacicombinacióónn**
Triple Triple combinacicombinacióónn**
AntibiAntibióóticotico**
++
BronquiectasiasBronquiectasias (BQ)(BQ) No BQNo BQ
IBCIBC No IBCNo IBC
IIIIII
IIIIIIIII
IVIVIV
III
ActividadActividad ffíísicasica regularregular VacunaciVacunacióónn BDBD--AC a AC a demandademandaAbandonoAbandono tabacotabaco ComorbilidadComorbilidad
FenotipoFenotipo mixtomixto
EPOCEPOC--AsmaAsma
( ( ±± agudizacagudizac.).)
FenotipoFenotipo enfisemaenfisema oo
bronquitisbronquitis crcróónicanica, ,
no no agudizadoragudizador
FenotipoFenotipo
agudizadoragudizador tipotipo
bronquitisbronquitis crcróónicanica
FenotipoFenotipo
agudizadoragudizador tipotipo
enfisemaenfisema
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CA
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agud
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• Se puede ensayar La reducción de dosis de corticoides inhalados hasta
encontrar la dosis mínima eficaz.
• No se recomienda dejar a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma
con tratamiento con broncodilatadores de larga duración sin corticoides
inhalados.
• Aunque se debe individualizar la indicación, no se debe intentar retirar los
CIs a los pacientes con prueba broncodilatadora positiva o con eosinofilia
en esputo durante el tratamiento con CIs.
Adecuación del tratamiento durante el
seguimiento: fenotipo mixto
Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.
© Global Initiative for Asthma
Diagnosis of diseases of chronic airflow
limitation
© Global Initiative for Asthma
� Patients with features of both asthma and COPD have worse
outcomes than those with asthma or COPD alone
� Frequent exacerbations
� Poor quality of life
� More rapid decline in lung function
� Higher mortality
� Greater health care utilization
� Prevalence of the ‘overlap’ syndrome varies by definition
� Reported rates are between15–55% of patients with chronic airways disease
� Concurrent doctor-diagnosed asthma and COPD are found in 15–20% of patients with chronic airways disease
� Prevalence varies by age and gender
Background
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Definitions
Asthma
Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze,
shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity,
together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014]
GINA 2014, Box 5-1
Asthma
Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze,
shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity,
together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014]
COPD
COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic
inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases.
Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. [GOLD 2014]
Asthma
Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze,
shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity,
together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014]
COPD
COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic
inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases.
Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. [GOLD 2014]
Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) [a description]
Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) is characterized by persistent airflow limitation with several features usually associated with asthma and several features
usually associated with COPD. ACOS is therefore identified by the features that it shares with both asthma and COPD.
© Global Initiative for Asthma
Stepwise approach to diagnosis and
initial treatment
For an adult who presents with respiratory symptoms:
1.Does the patient have chronic airways disease?
2.Syndromic diagnosis of asthma, COPD and ACOS
3.Spirometry
4.Commence initial therapy
5.Referral for specialized investigations (if necessary)
GINA 2014, Box 5-4
© Global Initiative for Asthma
Step 1 – Does the patient have chronic
airways disease?
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
� Clinical history: consider chronic airways disease if
� Chronic or recurrent cough, sputum, dyspnea or wheezing, or repeated acute lower respiratory tract infections
� Previous doctor diagnosis of asthma and/or COPD
� Previous treatment with inhaled medications
� History of smoking tobacco and/or other substances
� Exposure to environmental hazards, e.g. airborne pollutants
� Physical examination
� Radiology (CXR or CT scan performed for other reasons)
� Screening questionnaires( See GINA and GOLD reports for
examples)
Step 1 – Does the patient have chronic
airways disease?
GINA 2014
GINA 2014 © Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-4
© Global Initiative for AsthmaGINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Step 3 - Spirometry
Spirometric variable Asthma COPD ACOS
Normal FEV1/FVC pre- or post-BD
Compatible with asthma Not compatible with diagnosis (GOLD)
Not compatible unless other evidence of chronic airflow limitation
FEV1 =80% predicted Compatible with asthma (good control, or interval between symptoms)
Compatible with GOLD category A or B if post-BD FEV1/FVC <0.7
Compatible with mild ACOS
Post-BD increase in FEV1 >12% and 400mL from baseline
High probability ofasthma
Unusual in COPD. Consider ACOS
Compatible with diagnosis of ACOS
Post-BD FEV1/FVC <0.7 Indicatesairflow limitation; may improve
Required for diagnosis by GOLDcriteria
Usual in ACOS
Post-BD increase in FEV1 >12% and 200mL from baseline (reversible airflow limitation)
Usual at some time in course of asthma; not always present
Common in COPD and more likely when FEV1 is low, but consider ACOS
Common in ACOS, and more likely when FEV1 is low
FEV1 <80% predicted Compatible with asthma. A risk factor for exacerbations
Indicates severity of airflow limitation and risk of exacerbations and mortality
Indicates severity of airflow limitation and risk of exacerbations and mortality
GINA 2014, Box 5-3
© Global Initiative for AsthmaGINA 2014
© Global Initiative for Asthma
� Initial choices based on syndromic assessment and spirometry
� If features are consistent with asthma, treat as asthma
� If features are consistent with COPD, treat as COPD
� If syndromic assessment suggests ACOS, or there is significant uncertainty about the diagnosis of COPD, start treatment as for asthma pending further investigation
� Consider both efficacy and safety
� If any features of asthma, do not prescribe LABA without ICS
� If any features of COPD, give symptomatic treatment with bronchodilators or combination therapy, but not ICS alone
� If ACOS, give ICS and consider LABA and/or LAMA
� Other important strategies for ACOS and COPD
� Non-pharmacological strategies including smoking cessation, pulmonary rehabilitation, vaccinations, treatment of comorbidities
Step 4 – Commence initial therapy
GINA 2014
© Global Initiative for AsthmaGINA 2014